梗阻性无精子症

5. 梗阻性无精症梗阻部位判 定
是选择治疗方法和手术路径的重 要依据。除上述定性方法以外，还 有如下方法： 1）输精管造影（虽不常用、必要 时用） 2) 经直肠B超
3）精浆生化 4）经尿道逆行输尿管镜探查技术 （精囊镜） 5）磁共振水成像技术，对输精管部 位梗阻诊断较差（黎建欣）。 6）输精管附睾探查术（既是诊断手 段也可作为治疗方法）。
TRUS
高频B超探头
经直肠B超检查（TRUS）
◇对精囊、射精管诊断价值高 ◇无创伤，基本替代精囊造影法 ◇不足之处： 检查到器官的静止状态，范围局限， 对输精管壶腹部扩张与精囊扩张、精 囊是否多发畸形、精道的梗阻为完全 性还是部分性等病变难以准确分辨。
TRUS
• ◆精确度依赖于检查者的经验。 • ◆难以全面共享其影像学信息。 • ◆为诊断射精管梗阻的最常用检查。
显微镜输精管附睾吻合术的发展
• 复通率达84%，受孕率达40%（324例）
Chan, 2001
– 手术方式：纵向两针套叠输精管附睾吻合 术 – 复通指标：精液分析数量>1×104个/ml – 影响复通率的因素 • 吻合技术 • 梗阻原因 • 吻合部位 • 随访时间
• 复通患者应随访至配偶受孕 • 复通观察时间：3-18个月
1. 外伤、手术病史。 2. 体检睾丸附睾正常或接近正常、质 地正常，输精管可触及结节、或变细、 或变粗、或缺如。 3. 精液量可正常，精浆a-糖苷酶、 肉碱呈阴性，果糖阳性。
4. 性激素、抑制素B正常。 5. 经直肠B超或MRI提示前列腺、精 囊囊正常。 6 . 经输精管造影提示输精管梗阻 。 7. 逆行输尿管镜检查提示输精管梗阻。 8. 睾丸活检或附睾穿刺检查发现精 子（若FSH，Inhibin B正常、 睾丸附睾正常可免除活检）。
辅助生殖技术
• 是对பைடு நூலகம்难以纠正的睾丸性因素的男性不育
患者的最终选择。
◇供者精液人工授精（AID） ◇体外受精和胚胎移植（俗称试管婴儿、
IVF/ET、ICSI）
外科获取附睾和睾丸精子的方法
外科获取精子的手术方法
• ◇显微外科附睾精子抽吸术(MESA）◇经皮附睾穿刺精子抽吸术(PESA） • ◇开放手术睾丸组织提取术(TESE) ◇睾丸组织抽吸术(TESA)
具体方法步骤 示意图：
固定输精管，设定粘膜缝线
•
粘膜缝合8针9-0缝线
• 深肌层缝合、粘膜缝线
输精管-输精管吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华再通率为47%, 妊娠率 为26%。 2）坎贝尔报道:
c. 经尿道射精管切开术（精囊镜） 适应症： 射精管囊肿、精囊囊肿、前 列腺囊肿和手术、外伤、炎症等引起的 射精管狭窄或闭锁。 其次：睾丸生精功能正常，输精管造 影或MRI水成像等提示输精管畅通。
5. 性激素、抑制素B正常。 6. 磁共振水成像技术。 7. 经直肠B超前列腺、精囊正常。 8 . 输精管造影提示通畅 。 9. 睾丸活检或附睾穿刺检查发现 精子。
输精管造影
平卧位,常规消毒，触诊输精管并固 定，局麻后输精管钳固定输精管
• 撑开皮肤 • 分离、固定输精管
• 细针穿刺造影
输精管梗阻定位依据：
（EAU Guideline,2007）
具体方法步骤示意图：
显微镜下输精管附睾吻合术
显微镜下输精管附睾吻合术
显微镜下输精管附睾吻合术
显微镜下输精管附睾吻合术
显微镜输精管附睾吻合术
• 术后处理
– – – – – – – – 阴囊托包扎伤口，术后托举1个月 术后留置尿管12小时拔除 术后3日卧床 抗炎对症治疗5日 松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗3个月 术后1个月可开始同房 术后3月开始复查精液常规 随访3个月~18个月
4. 梗阻性无精症的定性诊断：
定性的实质是要确定睾丸有无正 常的生精功能，以及精子发生、分化 所处的阶段，为后续评估治疗与否、 和治疗手段的选择提供重要的依据。 主要方法如下：
梗阻性无精症的诊治流程
1) 病史:生育史、外伤 、手术、疾病、药物、 食物、职业等。 2）体检：除一般常规外，男性的第二性征， 睾丸的大小、质地，附睾，输精管，直肠指 诊等。 3）实验室检查： (1) 精液检查：连续三次精液检查未发现 精子可确诊，至于精液的量因 梗阻的部位不同而有所变化， 精浆生化，pH值。
6. 梗阻性无精症的治疗：
梗阻性无精症的治疗主要有2种： （1）手术治疗（适用于附睾至内环口和 射精管部位梗阻） ①输精管附睾吻合术 ②输精管-输精管端端吻合术 ③经尿道射精管切开术 ④人工精囊池建立 （2）IVF或ICSI
a. 输精管附睾吻合术： 适应症： 附睾体、尾部梗阻，输精管 起始部位梗阻。 手术指证：输精管、附睾发育正常， 远端输精管造影、或通液试验通畅。输
具体方法如下：
输尿管硬镜（F8）可经尿道逆行进入远端 精道, 行前列腺陷窝、射精管、精囊、输 精管壶腹部的直视检查,并可经输精管壶腹 近端逆行插管检查输精管, 同时也可进行 冲洗、切开、扩张等治疗精道梗阻。（中 山一院06年有16例检查治疗报道，但无后 续复通和怀孕结果报道）。
示意图：
经尿道射精管切开术术后复通率和怀孕 率： 1）坎贝尔报道复通率55%，怀孕率 27%。 2）国内邓春华再通率为67%, 妊娠率 为20%。
•射精管梗阻 •先天性 •炎症 •手术后 •输精管梗阻 •先天性 •输精管结扎 •手术后 •附睾梗阻 •先天性 •炎症 •手术后
睾丸、附睾梗阻定位依据：
1. 可有炎症病史。
2. 体检睾丸体积正常或接近正常、质 地正常。 3. 附睾增大、尾部可触及结节。 4. 精液量正常，精浆a糖苷酶、肉碱 明显减低或呈阴性，果糖阳性。
☆射精管梗阻定位依据：
1. 后尿道外伤、手术和炎症等病史 2. 体检睾丸、附睾、输精管正常。 3. 精液量明显减少，小于1ml （ 0.1ml或0.5ml），精浆a-糖苷 酶、肉碱、果糖均呈阴性。
4. 性激素、抑制素B正常。 5. 经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊 囊肿、或精囊缺如，或其它病变。 6 经输精管造影提示射精管梗阻 。 7. 磁共振水成像技术射精管梗阻。 8. 精囊镜检查提示精囊、射精管病变 9. 睾丸活检或附睾穿刺检查 发现精子。
谢
谢！
简答题：
• 1、附睾的功能？ • 2、射精管梗阻定位依据有哪些？
2、病因 1）、先天性畸形和遗传因素：
双侧输精管缺如，附睾体或尾缺如， 精囊缺如，囊肿（射精管、精囊腺、 前列腺）等。 2）、炎症（特异和非特异性）。 3）、外伤和医源性损伤。 4）、其它：功能性梗阻， 节育手术，肿瘤压迫等。
3、梗阻的部位
梗阻部位的比例（EAU） ◆睾丸内梗阻：15% ◆ 附 睾：30-67% ◆射精管：1-3% ◆输精管：最多，无 具体数值
精管游离长度满足吻合需要
术中所见：附睾管管径粗大，附睾管 管液涂片可见精子，附睾管切口 处附睾液持续流出。
显微镜下输精管附睾吻合术
• 术前评估
– 病史、既往史、婚育史、家族史 – 体格检查：阴囊、睾丸、附睾、输精管 – 实验室检查：
精囊、射精管） MRI？ 输精管造影（可能造成二次梗阻，不推荐）
• 精液检查：体积、果糖试验 • 性激素检查 • 超声检查：阴囊超声（睾丸、附睾、输精管）、经直肠超声（前列腺、
– 睾丸活检：
• •
显微外科技术
显微镜输精管附睾吻合术的发展
• 三角状三针套
叠输精管附睾 端侧吻合术： • Berger，1997 年
显微镜输精管附睾吻合术的发展
• 横向两针
套叠吻合 术： • Marmar, 2000年
显微镜输精管附睾吻合术的发展
• 纵向两针套
叠输精管附 睾吻合术： Chan, 2001年
（2）遗传学方面检查（染色体、基 因) （3）内分泌检查： T 、E2 、PRL 、 LH 、 FSH 、 抑制素B。目前有很多 学者认为FSH 、 抑制素B检查配合生 殖系统体检可区别梗阻性无精症和非 梗阻性无精症，并可替代睾丸活检。
（4） 睾丸活检术 是诊断梗阻性无精子症最重要、最直 接的检查方法，也是鉴别梗阻与非梗阻 性无精症的可靠方法之一。 在 FSH正常，抑制素B正常，睾丸体 积正常时需要行诊断睾丸活检术。
• 附睾
☆附睾的功能：
• 1、精子的成熟、储运与衰变处理。 • 2、附睾液的吸收、分泌和加工。
• 3、血-附睾屏障功能。
1. 定义：是指睾丸有正常的生精功能，由
于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而 导致的精液中无精子。 本病的发病率约为1%，占男性不育的比例： 国内（中山三院张炎）：10-15%； 坎贝尔报道： 7-12%； EAU 报 道： 15-20%
另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。
（5） B超、MRI检查
梗阻性无精子症： FSH正常，抑制素B正常，睾丸 体积、质地正常，生殖管道正常，提 示睾丸生精功能可能正常。 非梗阻性无精子: FSH升高大于正常值的2倍，抑 制素B低于正常，睾丸体积小于5ml、 质地坚硬或变软，提示睾丸 生精功能障碍或无精子产生。
输精管附睾吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华报道再通率为7090%, 妊娠率为40-60%。 2) 坎贝尔报道（见附表19822002）：再通率为80%左右, 妊娠率 为30%左右。 3）北大一院男科中心报道复通率 72%，受孕率36%。
b. 输精管-输精管端端吻合术： 适应症：输精管起始部位至内环口 段的梗阻。 手术指证：输精管、附睾发育正常， 远端输精管造影通常。 术中通液试验：附睾管-近端输精管 通畅，管液涂片可见精子， 远端输精管-射精管通畅。
梗阻性无精症的手术治疗
男性生殖器官解剖图
精子生成过程
• 正常睾丸：小管内含支持细胞及生
殖细胞
• 隐睾小管基膜玻璃样变， • 管内只有支持细胞，间质细胞显著