子宫内膜异位症的诊断与治疗规范

子宫内膜异位症的诊断与治疗规范

子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，目前其发病率有明显上升的趋势，但诊断与治疗仍有诸多问题有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范化，由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组经反复讨论、草拟方案，五易其稿后遂成此文，以期有助于指导临床医生的工作。

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。内异症是生育年龄妇女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点表现为（1）症状与体征及疾病的严重性不成比例，（2）病变广泛、形态多样，（3）极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，（4）具有激素依赖性，易于复发。

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一、内异症的临床病理类型：...........................................................................................

二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查： (2)

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三、内异症的诊断：.........................................................................................................

四、内异症的临床分期：..................................................................................................

(33)

(44)

五、内异症的治疗：.........................................................................................................

（一）手术治疗： (4)

（二）药物治疗： (5)

（三）痛经与不孕的治疗： (6)

六、内异症患者的激素治疗问题： (7)

(77)

七、内异症的复发：.........................................................................................................

(88)

八、内异症的恶变：.........................................................................................................

九、子宫腺肌病： (8)

一、内异症的临床病理类型：

1.腹膜型内异症：腹膜型内异症（peritonealendometriosis，PEM）是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）及白色病变（陈旧病变）。

2.卵巢型内异症：卵巢型内异症（ovarian endometriosis，OEM）可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿（内异症囊肿）；根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I型：囊肿直径<2cm，囊壁有粘连、解剖层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为3个亚型，ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿壁。常合并功能性囊肿，手术易剥离。ⅡB：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。II C：内膜种植灶穿透卵巢内异症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔。囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

3.深部浸润型内异症：深部浸润型内异症（deepinfiltrating endometriosis，DIE）是指病灶浸润深度I>5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况，一种为假性阴道直肠隔内异症，即子宫直肠陷凹的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异常。

4.其他部位的内异症：其他部位的内异症（otherendometriosis，OtEM）可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症及其他少见的远处内异症等。

二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查：

1.临床表现：（1）疼痛：70%～80%的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经（典型者为继发性痛经，并渐进性加重）、非经期腹痛[慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）、性交痛以及排便痛等；卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。

（2）不孕：约50%的内异症患者合并不孕。（3）月经异常。（4）盆腔包块。特殊部位的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并盆腔内异症的临床表现。例如，（1）消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等。（2）泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。（3）呼吸道内异症：经期咯血及气胸。（4）瘢痕内异症：剖宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。

2.妇科检查：典型病例子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节；可同时存在附件囊性、不活动包块。

3.辅助检查：（1）CA.：血清CA.水平多表现为轻、中度升高。（2）影像学检查：B超检查主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义，典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵巢内异症囊肿、盆腔外内异症以及深部浸润病灶的诊断和评估有意义。（3）其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。

三、内异症的诊断：

1.症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕。

2.妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA水平轻、中度升高。

3.腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理学检查证实。

四、内异症的临床分期：

目前，常用的内异症分期方法是美国生育学会1985修订的内异症分期（r.AFS）法，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠