病案质量控制ppt课件
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住院病案首页填写与质控ppt课件
住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心
;.
1
主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
3
2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
4
第一部分 住院病案首页规范填写
;.
5
必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
7
一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
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1
主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
3
2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
4
第一部分 住院病案首页规范填写
;.
5
必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
7
一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病案管理培训课件
病案管理培训课件一、引言病案管理是医疗机构管理中的重要组成部分，它涉及到医疗服务的质量、医疗安全、法律责任以及医疗信息的有效利用等多个方面。
随着医疗信息化的不断发展，病案管理的重要性日益凸显。
为了提高病案管理人员的专业素养和工作能力，特举办本次培训。
二、病案管理的基本概念（一）什么是病案病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它包括门诊病历和住院病历。
（二）病案的作用1、医疗服务的记录：反映患者的病情、诊断、治疗过程和效果。
2、医疗质量评估的依据：通过对病案的分析，可以评估医疗服务的质量和水平。
3、医学研究的素材：为医学研究提供丰富的临床资料。
4、法律证据：在医疗纠纷、保险理赔等方面具有重要的法律作用。
三、病案管理的重要性（一）保障医疗质量准确、完整的病案记录有助于医生进行正确的诊断和治疗，避免医疗差错和事故的发生。
（二）维护医患权益病案是医患双方权益的重要保障，患者有权查阅自己的病案，医疗机构也需要依靠病案来证明医疗服务的合理性和合法性。
（三）促进医学研究通过对大量病案的分析和总结，可以发现疾病的发生、发展规律，为医学研究和新的治疗方法的探索提供依据。
（四）符合法律法规要求医疗机构必须按照相关法律法规的要求，妥善管理病案，确保病案的真实性、完整性和保密性。
四、病案管理的流程（一）病案的形成1、医务人员按照规范要求书写病历，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2、及时记录患者的病情变化和治疗措施，确保病历的实时性和准确性。
（二）病案的收集1、住院病历在患者出院后，由科室医务人员整理后交至病案室。
2、门诊病历由患者自行保管或由医疗机构留存。
（三）病案的整理1、对收集的病案进行审核，确保病历内容的完整性和准确性。
2、按照一定的分类方法进行整理，如按照科室、病种、时间等。
（四）病案的归档1、将整理好的病案存入病案库，按照一定的编号和索引进行存放，便于查找和检索。
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
病案管理与质量控制演示精品PPT课件
• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
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2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
病案质量管理课件
医疗机构承担举证责任
在医疗纠纷中，医疗机构应当承担证明其医疗行为合法、无过错的举证责任。医疗机构可 以通过提供完整的病案资料，证明其诊疗行为的合理性和合法性。
患者提供相关证据
患者也可以提供与医疗纠纷相关的证据，如就诊记录、缴费凭证、证人证言等。这些证据 可以支持或反驳医疗机构的观点，影响纠纷的解决结果。
整理
按照规定分类、排序，便于后续 处理和检索。
病案的编码与分类
编码
采用国际通用的疾病和手术操作分类方法，对病案进行编码。
分类
根据编码结果，将病案归类到相应的疾病和手术操作类别中。
病案的存储与保管
存储
建立电子和纸质存储系统，确保病案 数据安全、可靠。
保管
定期备份、维护存储系统，防止数据 丢失或损坏。
收集患者对病案质量的 意见和建议，作为改进
的依据和参考。
医护人员对所负责的病 案进行自查和互查，提
高病案质量。
病案质量改进的措施
培训教育
加强医护人员的病案书写和档 案管理培训，提高病案质量意识。
制定标准
制定病案书写和管理规范，明 确病案内容、格式和要求。
奖惩机制
建立病案质量奖惩机制，对优 秀病案进行奖励，对存在问题 的病案进行整改和处罚。
病案质量管理课件
目 录
• 病案质量概述 • 病案质量管理流程 • 病案质量监控与改进 • 病案质量与医疗纠纷 • 病案质量的法律法规与伦理问题 • 病案质量管理的未来发展
contents
01
病案质量概述
病案质量的定义
01
02
03
病案质量定义
病案质量是指病案信息的 准确性、完整性、及时性 和规范性，以及病案管理 工作的效率和服务水平。
在医疗纠纷中，医疗机构应当承担证明其医疗行为合法、无过错的举证责任。医疗机构可 以通过提供完整的病案资料，证明其诊疗行为的合理性和合法性。
患者提供相关证据
患者也可以提供与医疗纠纷相关的证据，如就诊记录、缴费凭证、证人证言等。这些证据 可以支持或反驳医疗机构的观点，影响纠纷的解决结果。
整理
按照规定分类、排序，便于后续 处理和检索。
病案的编码与分类
编码
采用国际通用的疾病和手术操作分类方法，对病案进行编码。
分类
根据编码结果，将病案归类到相应的疾病和手术操作类别中。
病案的存储与保管
存储
建立电子和纸质存储系统，确保病案 数据安全、可靠。
保管
定期备份、维护存储系统，防止数据 丢失或损坏。
收集患者对病案质量的 意见和建议，作为改进
的依据和参考。
医护人员对所负责的病 案进行自查和互查，提
高病案质量。
病案质量改进的措施
培训教育
加强医护人员的病案书写和档 案管理培训，提高病案质量意识。
制定标准
制定病案书写和管理规范，明 确病案内容、格式和要求。
奖惩机制
建立病案质量奖惩机制，对优 秀病案进行奖励，对存在问题 的病案进行整改和处罚。
病案质量管理课件
目 录
• 病案质量概述 • 病案质量管理流程 • 病案质量监控与改进 • 病案质量与医疗纠纷 • 病案质量的法律法规与伦理问题 • 病案质量管理的未来发展
contents
01
病案质量概述
病案质量的定义
01
02
03
病案质量定义
病案质量是指病案信息的 准确性、完整性、及时性 和规范性，以及病案管理 工作的效率和服务水平。
医疗质量控制工作汇报PPT(PPT54页)
总分
997 993 964 968 959 956 954 949
门诊科室排名
序 号
科室
医疗
质量 400
护理
质量 200
院感
质量 100
门诊
质量 100
作风
建设 200
实际 得分
考核分
总分
1
供应室
200
100
200
500
500 1000
2
口腔科
200
100
100
200
600
600 1000
3
正畸科
管理规定 2.明确评估内容 3.明确评估时限和评估程序
A 1. 监控评估后科室的重点查房 2. 加强评估内容分析 3.对重点患者召集多部门
联合查房
D 1.全院提出要求 2.制作电子表单 3.完善电子管理系统
C 1.监管住院超过30天患者评估情况 2.对平均住院日等医疗指标考核 3.加强临床路径管理
总体情况
7月
1146
8月
927
9月
916
10月
60
违反超声急诊申请
序号 1 2 3 4 5 6
科别 妇产科 泌尿外科 普外三科
儿科 心内一科 神外科
例数 12 5 5 4 4 3
比例 27.3% 11.4% 11.4% 9.1% 9.1% 6.8%
违反门诊超声急查申请
序 号 科别
患者 姓名
门诊号
临床诊断
首页
缺陷项目 空、漏项 签字不全 诊断、手术填写不规范
合计
份数 35 13 8
56
比例 62.50% 23.21% 14.29%
2、运行病历质量控制
病案管理质量控制指标PPT
病案管理质量控制指标（2021年版）
PART 01
人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病 例数（MER-HR-01）
定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数=
出院患者病历总数
同期住院病案管理人员实际工作总月数
患者病历数
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
计算公式： 出院患者病历归档完整率=
归档病历内容完整的出院术患者病历数
同期出院患者病历总数
X100%
说明： 病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
计算公式：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率
=
恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数
同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院病历总数
X100%
说明： 恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中， 化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
说明： 1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、档、复印、借阅、编码、统计及质 量控制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同）。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02）
定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
X100%
说明： 病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编 码及审核等工作的专业技术人员。
PART 01
人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病 例数（MER-HR-01）
定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数=
出院患者病历总数
同期住院病案管理人员实际工作总月数
患者病历数
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
计算公式： 出院患者病历归档完整率=
归档病历内容完整的出院术患者病历数
同期出院患者病历总数
X100%
说明： 病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
计算公式：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率
=
恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数
同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院病历总数
X100%
说明： 恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中， 化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
说明： 1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、档、复印、借阅、编码、统计及质 量控制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同）。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02）
定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
X100%
说明： 病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编 码及审核等工作的专业技术人员。
病历质量评价标准及监控重点PPT课件
2021/5/10
5
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历的种类：
➢ 指定日期出院病历 ➢ 指定日期死亡病历 ➢ 当日在病房运行病历
当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。
2021/5/10
6
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量：
各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外 科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室 5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内 科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份， 环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。
49
条码化管理
检验申请信息与标本条码一一对应
杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐 患
标本编号严谨，保证标本编码唯一性 满足检验单仅对本标本负责的原则 实验标本与计费信息实时联接 检验信息与HIS信息完全共享 依据收费信息标志卡住检验漏费
2021/5/10
50
Thanks for your attention
以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、 死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是 一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。
2021/5/10
27
病历完整性质控
通过制作标准的病历模板，对病历的完整性 进行质控。
2021/5/10
28
医疗质控——医务质控
病历书写时间控制
超出规定时限书写病历文书，需提出申 请，经审批后方能书写。根据书写时间 超时长短不同，审批权限分为三级，第 一级是二线医师，第二级是三线医师， 第三级是医务科
2021/5/10
29
48小时内无主管医生首次查房记录
24小时内未完成入院记录
PDCA科室电子病历质控现状案例分析ppt课件
2013年5月-8月科室电子病历质量控制数量分析 2013年5月-8月院科两级质控中100分病历比较
精选版课件ppt
3
成立CQI小组（O阶段） 成立时间：2013年9月2日 人员构成：医务科、各临床科室主任 组长：医务科长；病案室负责人； 协调员:医务科干事 工作内容： 了解科室目前科室病历质控状况，提出改进意见，并在医疗工作 会议上进行通报
FOCUS-PDCA 科室电子病历质控现状案例分析
2013.9
精选版课件ppt
1
FOCUS-PDCA
PDCA循环定义： PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑并有效进行的工作程
序。涵盖：P(PLAN),D(DO),C(CHECK),A(ACT)四个部分。
PDCA循环目的： 对医院整体和局部质量管理活动进行追踪，借此对成功的经
精选版课件ppt
4
问题的根本原因分析（U阶段） 制作鱼骨图
环境因素
管理因素
科室未对年度考核指标进行 学习和传达
临床工作繁忙， 工作时间内很难 有时间完成质控
带组主任对病历质量 管理责任意识有待提高
人员因素
科室医疗质量管理小组活动效率低
病案室与临床之间 缺乏有效沟通
带组主任对电脑使用不熟练
科主任未能有效履行监管职责
精选版课件ppt
沟通因素
核心制度未能有效落实
医院奖惩力度不足
培训考核不足
电 子 病 历 陷质 量 管 理 缺
科主任与各级带组主任 间缺乏沟通
5
RCA分析： 确认根本原因：
经过RCA分析得出，电子病历质量管理缺陷根本原因为：
1.主管医师对病历质量管理责任意识有待提高 2.主管医师电脑操作不熟练 3.科室医疗质量管理小组活动效率有待提高 4.科主任应履行更多的监管职责，并及时传达医院的质控 要求，开展科室培训和考核工作
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3
成立CQI小组（O阶段） 成立时间：2013年9月2日 人员构成：医务科、各临床科室主任 组长：医务科长；病案室负责人； 协调员:医务科干事 工作内容： 了解科室目前科室病历质控状况，提出改进意见，并在医疗工作 会议上进行通报
FOCUS-PDCA 科室电子病历质控现状案例分析
2013.9
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1
FOCUS-PDCA
PDCA循环定义： PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑并有效进行的工作程
序。涵盖：P(PLAN),D(DO),C(CHECK),A(ACT)四个部分。
PDCA循环目的： 对医院整体和局部质量管理活动进行追踪，借此对成功的经
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4
问题的根本原因分析（U阶段） 制作鱼骨图
环境因素
管理因素
科室未对年度考核指标进行 学习和传达
临床工作繁忙， 工作时间内很难 有时间完成质控
带组主任对病历质量 管理责任意识有待提高
人员因素
科室医疗质量管理小组活动效率低
病案室与临床之间 缺乏有效沟通
带组主任对电脑使用不熟练
科主任未能有效履行监管职责
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沟通因素
核心制度未能有效落实
医院奖惩力度不足
培训考核不足
电 子 病 历 陷质 量 管 理 缺
科主任与各级带组主任 间缺乏沟通
5
RCA分析： 确认根本原因：
经过RCA分析得出，电子病历质量管理缺陷根本原因为：
1.主管医师对病历质量管理责任意识有待提高 2.主管医师电脑操作不熟练 3.科室医疗质量管理小组活动效率有待提高 4.科主任应履行更多的监管职责，并及时传达医院的质控 要求，开展科室培训和考核工作
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
病历质控制度PPT课件
病历质控制度
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
【2024版】医院质量管理与控制ppt
医疗质量
• 狭义医疗质量概念：
• 诊断是否正确、全面、及时； • 治疗是否有效、及时、彻底； • 疗程是长是短； • 有无因院内感染或医疗过失导致病人身体
损害、痛苦增加、诊疗延期。
• 广义医疗质量也称为“大质量”概念 • 包括：
• 工作效率情况； • 医疗费用是否合理； • 社会对医院整体服务功能的评价。
• 对未达标情况逐条逐项列举分析，对比与目标 值的差距，分析未达标的主要原因或调查研究 情况。
2. 影响医疗质量指标完成原因分析
基础医疗质量问题、环节医疗质量问题、医疗质 量管理问题。
月、季医疗质量分析
１、月医疗质量统计分析要点：
• 建立规范化月医疗质量统计分析模式，包括统计报表和简 要分析内容。
第一季度医疗质量分析要点
• 形势分析：医疗工作开局总体情况、医疗工作量 增幅情况、医疗质量（主要医疗质量）优势趋势、 医疗收入增长情况、主要医疗工作效率指标达标 情况分析以及增长势头分析。
• 以图表显示主要医疗工作数质量完成情况--门诊 人次、住院人数、住院手术例数、平均住院日与 术前平均住院日、医疗收入及医疗费用构成。
• 从质量管理学的角度简明地概括： • 对质量的“符合规定”要从两个方面来认识： • 符合法律规定，以利消费者维权
• 《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处 理条例》、《医疗机构管理条例》等。
• 标准化的重要性
医疗、护理质量的判断。
释2 满足需求与“零缺陷”
医院质量管理与控制
主要内容
一、医院质量管理概念 二、医疗质量管理与控制基本方法 三、医疗质量实时控制理念 四、病种质量实时控制 五、病案质量实时控制
第一部分
医院质量管理概念
病案管理与医疗质量控制
病案的存储与保管
存储
建立安全的存储环境，采用适当的存储介质和存储方式，确保病案数据的安全性 和可读性。
保管
定期对病案进行检查、修复和更新，确保病案数据的完整性和准确性。
病案的检索与利用
检索
建立高效的检索系统，支持关键词、 疾病、手术等不同方式的检索，提高 病案数据的可获取性。
利用
通过对病案数据的分析和挖掘，为临 床研究、教学、医疗质量控制等方面 提供支持和服务。
医疗质量控制的需求推动病案管理不 断优化，包括完善病案管理制度、提 高病案质量、加强病案信息化管理等 。
医疗质量控制对病案管理提出更高要 求，促进病案管理水平的提升，为病 案信息的利用提供了更好的保障。
病案管理与医疗质量控制的协同发展
病案管理与医疗质量控制相互依存、相互促进，需要协同发展。
通过加强病案管理，可以提高医疗质量控制的科学性和有效性；同时，医疗质量控 制的需求又能促进病案管理的进步和发展。
患者满意度调查
总结词
了解患者对医疗服务的评价和需求
详细描述
患者满意度调查是收集患者对医疗服务评价 的一种方式，通过调查了解患者的需求和期 望，为医疗机构改进服务质量提供依据。
医疗纠纷处理与预防
总结词
减少医疗纠纷，保障患者权益
详细描述
医疗纠纷处理与预防是医疗机构针对医疗纠纷采取的 一系列措施，包括纠纷处理流程、医患沟通机制等， 旨在减少医疗纠纷，保障患者的合法权益。
病案管理与医疗质量控 制
目录
• 病案管理概述 • 病案管理流程 • 医疗质量控制概述 • 医疗质量控制方法 • 病案管理与医疗质量控制的关系 • 病案管理与医疗质量控制的发展趋势
病案管理概述
01
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有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天， 进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑 便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报 告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员 记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾 时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士 长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有 可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责 令其修正。
范”、以及各省市的医院分级管理标准中对病案质
量评分标准等病案质量控制标准。
第三节 病案质量监控
一、病案内容Βιβλιοθήκη 量监控– 按照一定的标准，从病案记录的及时性、完整性、准确性、 合法性等方面检查病案的基本质量。 – 包括
• 外在质量检查 • 内涵质量检查
– 病案内容质量控制的基本点
• • • • • • 首页及表格记录的填写部分 入院记录部分 手术记录部分 出院记录部分 病历书写部分 病案质量的内涵质控点
医院评审与病案管理
医院评审概念
• 由同行制定标准，应用到参与评审的医疗机构，以保证该机构能完 成符合服务对象的利益和要求的任务。 • 目的：保证医疗服务质量、最佳地配置卫生资源
我国于1989年11月29日实施《医院分级管理办法》
• 一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复 服务的基层医院、卫生院 • 二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、 科研任务的地区性医院 • 三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高 等教育、科研任务的区域性以上的医院。
第三节 病案质量监控
三、病案评级标准和评级方法 – 1.病案质量级别
• 甲级：≥90分 • 乙级: 75～89.9分 • 丙级：＜75分
– 2.有下列情况之一者，即为丙级病案
• • • • • •
– 3.住院病案质量评定标准
无入院记录 无出院（死亡）记录 无病程记录 无手术记录或麻醉记录 危重患者抢救无上级医师查房记录 手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名。
三、影响病案质量管理的因素
• • • •
不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规范
第一节 概 述
四、病案质量监控系统
• 1.病案质量监控的组织与管理 • 2.病案质量监控的方法
– 环节质量控制 – 终末质量控制 – 反馈与奖励
五、病案质量管理程序
– 目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量 – 包括 • 病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平 • 病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平
第一节 概 述
二、重要性与必要性
• 提高医疗质量，保障医疗水平 • 法律、法规的要求 • 基本医疗保险、商业保险的要求
3、 病案质量控制的重要性：
病案的质量是医疗质量监控的重要内容，它反映医院的 管理水平和服务质量。
① 提高医疗质量，保障医疗水平。 ② 法律、法规的要求。
③ 基本医疗保险、商业保险的要求。
4、 病案质量控制的步骤
病案质量控制的基础是标准，所以制定标准 是基础、执行标准是关键、检查和反馈是监督。
目前已有“病历书写规范”、“病案管理操作规
病案内容质量控制
病案内容质量常见缺陷
• • • • • • • 遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难 遗漏签名；代其他医师签名 没有按时记录 化验检查报告没有归入病案 病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法 有操作或检查化验报告而病历没有记录 病历记录自相矛盾
第三节 病案质量监控
二、病案管理质量监控
主要内容
第一节 有关概念 第二节 病案书写规范与要求 第三节 病案质量监控
第一节 概 述
一、有关概念 1.病案质量
• 指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求， 以与医疗过程和医疗质量相一致的程度
2.病案质量控制
• 通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控 的重要内容
第二节 病案书写规范与要求
第三节 病案质量监控
病 案 质 量
病案书写 规 格 要 记 则 式 求 录
病案内容 病 体 诊 治 分
病案资料 规 纸 式 标
.....
史 查 断 疗 析 格 质 样 识
1、质量控制的内容：
（1）病案管理质量控制——是对病案管理工 作的各个流程进行质量检查、评估。 由病案管理的一般人员完成。
– 1.影响病案管理质量的因素
– – – – – – – – – –
– 2.病案管理质量的控制标准
病案管理系统与制度 挂号室 门诊病案 住院病案 统计
各级领导对病案管理事业的重视程度是病案管理质量的重要保障 医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础 病案管理人员的整体素质是病案管理质量的关键 现代化管理设备是病案管理质量的基本手段 严格的工作程序和严密的组织及健全的规章制度是病案管理质量的 保证
病案管理质量的主要控制点: 1.病案管理系统和制度 2.住院病案
(1)出院病案回收率 (2)出院病案排序正确率 (3)出院病案归档正确率 (4)出院病案装订正确率 (5)疾病分类编码正确率 (6)出院化验报告检查单正确粘贴率 ……
3.统计
(1)出院报表24小时回收率 (2)病案统计工作计算机应用率 (3)各类医学统计报表准确率
病案质量控制
病 案 的 质 量 管 理
信息管理教研室 许文婕
有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型 、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告 血型是“O”型、Rh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行 终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误， 核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病 案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去 查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂 志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗 后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是 联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联 系上，结果无法考证。