病案质量控制ppt课件

主要内容
第一节 有关概念 第二节 病案书写规范与要求 第三节 病案质量监控

第一节 概 述
一、有关概念 1.病案质量

• 指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求， 以与医疗过程和医疗质量相一致的程度

2.病案质量控制
• 通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控 的重要内容
第三节 病案质量监控
三、病案评级标准和评级方法 – 1.病案质量级别
• 甲级：≥90分 • 乙级: 75～89.9分 • 丙级：＜75分
– 2.有下列情况之一者，即为丙级病案
• • • • • •
– 3.住院病案质量评定标准
无入院记录 无出院（死亡）记录 无病程记录 无手术记录或麻醉记录 危重患者抢救无上级医师查房记录 手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名。
病案内容质量控制

病案内容质量常见缺陷
• • • • • • • 遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难 遗漏签名；代其他医师签名 没有按时记录 化验检查报告没有归入病案 病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法 有操作或检查化验报告而病历没有记录 病历记录自相矛盾
第三节 病案质量监控

二、病案管理质量监控
三、影响病案质量管理的因素
• • • •
不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规范
第一节 概 述

四、病案质量监控系统
• 1.病案质量监控的组织与管理 • 2.病案质量监控的方法
– 环节质量控制 – 终末质量控制 – 反馈与奖励
百度文库
五、病案质量管理程序
– 目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量 – 包括 • 病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平 • 病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平
第一节 概 述

二、重要性与必要性
• 提高医疗质量，保障医疗水平 • 法律、法规的要求 • 基本医疗保险、商业保险的要求

第二节 病案书写规范与要求
第三节 病案质量监控
病 案 质 量
病案书写 规 格 要 记 则 式 求 录
病案内容 病 体 诊 治 分
病案资料 规 纸 式 标
.....
史 查 断 疗 析 格 质 样 识
1、质量控制的内容：
（1）病案管理质量控制——是对病案管理工 作的各个流程进行质量检查、评估。 由病案管理的一般人员完成。
病案管理质量的主要控制点: 1.病案管理系统和制度 2.住院病案
(1)出院病案回收率 (2)出院病案排序正确率 (3)出院病案归档正确率 (4)出院病案装订正确率 (5)疾病分类编码正确率 (6)出院化验报告检查单正确粘贴率 ……
3.统计
(1)出院报表24小时回收率 (2)病案统计工作计算机应用率 (3)各类医学统计报表准确率

有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天， 进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑 便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报 告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员 记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾 时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士 长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有 可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责 令其修正。
3、 病案质量控制的重要性：
病案的质量是医疗质量监控的重要内容，它反映医院的 管理水平和服务质量。
① 提高医疗质量，保障医疗水平。 ② 法律、法规的要求。
③ 基本医疗保险、商业保险的要求。
4、 病案质量控制的步骤
病案质量控制的基础是标准，所以制定标准 是基础、执行标准是关键、检查和反馈是监督。
目前已有“病历书写规范”、“病案管理操作规
医院评审与病案管理

医院评审概念
• 由同行制定标准，应用到参与评审的医疗机构，以保证该机构能完 成符合服务对象的利益和要求的任务。 • 目的：保证医疗服务质量、最佳地配置卫生资源

我国于1989年11月29日实施《医院分级管理办法》
• 一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复 服务的基层医院、卫生院 • 二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、 科研任务的地区性医院 • 三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高 等教育、科研任务的区域性以上的医院。
– 1.影响病案管理质量的因素
– – – – – – – – – –
– 2.病案管理质量的控制标准
病案管理系统与制度 挂号室 门诊病案 住院病案 统计
各级领导对病案管理事业的重视程度是病案管理质量的重要保障 医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础 病案管理人员的整体素质是病案管理质量的关键 现代化管理设备是病案管理质量的基本手段 严格的工作程序和严密的组织及健全的规章制度是病案管理质量的 保证
病案质量控制
病 案 的 质 量 管 理
信息管理教研室 许文婕

有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型 、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告 血型是“O”型、Rh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行 终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误， 核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病 案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去 查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂 志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗 后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是 联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联 系上，结果无法考证。
范”、以及各省市的医院分级管理标准中对病案质
量评分标准等病案质量控制标准。
第三节 病案质量监控

一、病案内容质量监控
– 按照一定的标准，从病案记录的及时性、完整性、准确性、 合法性等方面检查病案的基本质量。 – 包括
• 外在质量检查 • 内涵质量检查
– 病案内容质量控制的基本点
• • • • • • 首页及表格记录的填写部分 入院记录部分 手术记录部分 出院记录部分 病历书写部分 病案质量的内涵质控点