医学微生物学病案分析

微生物各论（病案分析）

病案一：

女性，10岁，咽痛、咳嗽、发热后15天出现全身水肿，尿量减少，血压157/98mmHg，实验室检查：血红蛋白125g/L，白细胞5.7*109/L, 尿蛋白+，红细胞++++，白细胞0个/HP，管型0个/HP.

问题：1）此病人最有可能患何种疾病？2）由何种病原体感染所致？3）应如何做进一步的微生物学检查来确诊？4）如何有效预防此疾病？

分析：

1）诊断为链球菌感染后急性肾小球肾炎。患者在咽痛、咳嗽、发热后15D，出现全身水肿，蛋白尿和高血压，符合链球菌感染后急性肾小球肾炎的发病规律。

2）链球菌感染后急性肾小球肾炎大多数由A群链球菌引起

3）链球菌所致变态反应性疾病取患者血清作抗链球菌溶素O抗体测定，急性肾小球肾炎患者血清中抗O抗体一般超过400U。

4）对患者的急性咽峡炎和扁桃体炎，尤其是儿童，须治疗彻底，以防止急性肾小球肾炎、风湿热以及亚急性细菌性心内膜炎的发生。首选药物为青霉素G，临床上最好作药物敏感试验。

病案二：

男性，7岁。畏寒、发热1天就诊。查体：T 390C，P 95次/分，咽部充血明显，扁桃体II 度肿大，表面覆盖有黄白色分泌物，全身皮肤充血潮红，可见有与毛囊分布一致的栗粒疹。疑为猩红热。

问题：1）此病如何引起的？2）如何预防此病的流行？

分析：

1）人类猩红热是由A群链球菌产生的致热外毒素引起，该毒素具有损害细胞或组织、使病人产生红疹并具有内毒素样致热作用。多发于10岁以下儿童，细菌经飞沫传播，粘附于咽部粘膜，产生致热外毒素，引起全身中毒症状，故病人有畏寒、发热、咽部充血明显，扁桃体II度肿大、全身皮肤充血潮红，栗粒疹。

2）预防此病的流行：应对病人和带菌者及时治疗；对空气、器械和敷料等消毒；对急性咽峡炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童，须治疗彻底，以减少传染源。

病案三：

男性患者，20岁。1周前外出遇雨，不久“感冒”，随后畏寒、发热、咳嗽、胸膜剧烈疼痛，咳铁锈色痰。查体：体温39.70C，右肺呼吸音稍低。血白细胞17.7*109/L，中性粒细胞89%，胸片见左上肺大片致密影。

问题：1）患者最可能患的疾病是什么？该病原体形态有何特征？2）检查该病原体菌落时应注意什么？如何进行特异性预防？

分析：

1）患者最有可能患的疾病史大叶性肺炎。该病原体形态上的特征：G+，菌体成矛头或瓜子仁状，常以钝端相对、尖端向外成双排列，无鞭毛、无芽孢。在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜。

2）检查该病原体菌落时应注意与甲型溶血性链球菌鉴别。肺炎链球菌胆汁溶菌试验、菊糖发酵试验均为阳性。多价肺炎链球菌荚膜多糖疫苗对预防肺炎链球菌感染有较好效果。

病案四：

20岁，男性，工人。右手指皮肤碰伤伴有化脓性炎症，破损后第6天出现发热、烦躁、腹痛、四肢厥冷，脉搏细微而扪不清。入院时血压50/30mmHg，皮肤呈猩红热样皮疹，间有出血点。当即进行抗休克治疗，抽血做血培养，金黄色葡萄球菌阳性。经抗生素治疗后好转。问题：1)为何取血做细菌培养？2）试述金黄色葡萄球菌的致病物质与所致疾病。

分析：

1）金黄色葡萄球菌引起皮肤的原发化脓性感染，感染部位细菌受外力挤压或机体抵抗力下降，则会促进细菌从局部扩散入血流引起败血症、脓毒血症等。本病例即为金黄色葡萄球菌感染败血症合并感染性休克，因此需要做血培养明确诊断。

2）金黄色葡萄球菌致病物质主要由：血浆凝固酶，葡萄球菌溶血素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素-1及SPA。其所致疾病主要有侵袭性和毒素性两种类型。侵袭性疾病主要引起局部化脓性炎症和全身感染（败血症、脓毒血症），毒素性疾病包括食物中毒、烫伤样综合征、毒性休克综合征和假膜性肠炎。

病案五：

男性患儿，5岁。因高热，咽痛2天来诊。查体：T39.80C，咽充血，扁桃体II0肿大，于扁桃体表面、周围可见灰白色膜状物，用咽拭子不能拭去。颈淋巴结肿大，心率150次/分，节律齐，四肢温暖。

问题：1）此患儿最有可能患何种疾病？2）如何作微生物学检查来进一步确诊？

分析：

1）此病人最有可能的疾病史白喉。

2）微生物学检查：从患者病变部位假膜及其边缘用棉拭子直接作涂片，若找到有白喉棒状杆菌典型形态、排列，并有异染颗粒者，结合临床即可作初步诊断。毒力鉴定是鉴别白喉杆菌与其他棒状杆菌的重要试验（如Elek平板试验）。

病案六：

男，8岁，因左小腿、左足外伤，于当地医院简单包扎处理后转入上级医院，转院过程中患肢疼痛、肿胀、活动受限进行性加重，13小时后入院。患儿高热，急性痛苦病容，面色蜡黄，左小腿中下段前外侧、左外踝、左足背有一广泛皮肤软组织挫伤，缺损区域约为9cm*30cm，创口周围皮肤，肌肉组织呈暗紫色，水肿明显，伤口内可见较多血性渗出液，有腐臭味，并附有大量泥土，沙粒等异物。入院急诊手术，术中见左小腿中下段肌肉呈腐肉样改变，切割时不出血、不收缩，有明显腐臭味。组织间抽出淡红色液体，送厌氧菌培养，证实有产气荚膜梭菌生长。立即为患者行左小腿高位截肢术，伤口一期愈合出院。

问题：1）患儿所患什么疾病？依据是什么？2）通过本病例我们应从中汲取什么教训？分析：

1）患儿所患疾病为气性坏疽，是一种严重的急性外科特异性感染。患儿有外伤史、伤情重、伤肢软组织广泛受损，且污染严重、异物多并在短期内出现局部肿胀、剧痛及严重全身中毒症状等典型临床表现，厌氧菌培养，证实有产气荚膜梭菌生长。

2）因气性坏疽病情发展迅速，若接诊医师对本病缺乏足够的认识，早期处治不当，将引起严重后果。通过对本列回顾性分析，发生气性坏疽的主要原因为：病人左小腿肌肉、软组织创伤严重，接诊医师对严重创伤病人发生气性坏疽的可能性缺乏足够认识，未及时行清创、双氧水冲洗等处理即转送上级医院，途中时间长，且伤口包扎严密，加之混有需氧菌感染，使创面形成相对缺氧状态，为气性坏疽的发生创造了条件。今后，对此类病人的处理应做到