抑郁症治疗策略刘忠纯

对患者该做的事
➢ 接受病人在患病这一事实 ➢ 及病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素 ➢ 强调预后良好 ➢ 向病人解释您的治疗计划 ➢ 告诉病人药物可能发生的副作用 ➢ 告诫病人会经受暂时的情绪波动 ➢ 每次只给他一个治疗目的,以使病人逐渐意识到他
已经在好转中 ➢ 取得家庭合作,使周围环境尽量能方便患者
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•艾司西酞普兰 •安慰剂
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•治疗时间（周）
•观察指标6的变化
•观察指标3的变 化
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•0
内心紧张
•* *
•* **
据NIMH调查，绝大多数抑郁症并 没有得到诊断和正确治疗
识 别 率
•20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理 障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，
内科医师对抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为 21%
将精神卫生工作经费列入本级财政预算
Thanks for attention
艾司西酞普兰 可以1周快ห้องสมุดไป่ตู้改善的抑郁焦虑症状
艾司西酞普兰组 n=707，安慰剂组 n=626
•观察指标1的变 化
明显的抑郁情绪
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•0
•艾司西酞普兰 •安慰剂
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•治疗时间（周）
抑郁诉述
•舒良.抑郁症的评定和治疗.中华医学杂志.1999,179(5):1-3
抑郁症药物治疗的误区
➢ 不需要吃药 ➢ 是药三分毒 ➢ 某些新抗抑郁药具有立竿见影之效 ➢ 症状消失后可以完全停药 ➢ 长期吃药成瘾
三、精准医疗
➢ 抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效及预后 ➢ 药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择 ➢ PET影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择
√
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
1：做事时提不起劲或没有兴趣
0
1
2
3
2：感到心情低落、沮丧或绝望
0
1
2
3
3：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
0
1
2
3
4：感觉疲倦或没有活力
0
1
2
3
5：食欲不振或吃太多
0
1
2
3
6：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
0
1
2
3
7：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
GENE
RESULT
SCL6A4 DRD2
L(A) / L(A) Ins / Ins
COMT
CACNA1C MTHFR
158 Val / Val, 472 G/G G/G
T/T
抑郁症相关基因
5-HT 转运体结合
对患者不该做的事
➢ 极力催促病人振作起来 ➢ 让病人去度假 ➢ 让病人作出重要的决定 ➢ 对病人妄想的怀疑 ➢ 在病人真正好转前告诉他已经在恢复中
•0.00
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•0
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•艾司西酞普兰 •安慰剂
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•治疗时间（周）
•0.00 •-0.50 •-1.00
自杀意念
•* •*
•艾司西酞普兰 •安慰剂
•*
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•*
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•-1.50
•-2.00
•0
•2
一、物理治疗
重复经颅磁刺激rTMS
无痉挛电抽搐MECT
二、抗抑郁药物治疗
年代
1950
1970
1990
2000 2007－2009
酶抑制剂
MAOI
Selective MAOI
•RIMA： •吗氯贝胺
再摄取抑制
NE selective
TCA 5-HT
selective
•NARI：马普替林、瑞波西汀 SNRI：文拉法辛 •SSRI：五朵金花 尼法唑酮
•艾司西酞普兰 •安慰剂
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•治疗时间（周）
•0.00 •-0.50
注意力集中困难
•艾司西酞普兰 •安慰剂
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•-2.00 •0
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•治疗时间（周）
•观察指标10的变化
•观察指标9的变 化
悲观情绪
➢ 在精神障碍导致的伤残调整生命年(DALYs)，前三位：抑郁 (40.5%)、焦虑(14.6%)、药物成瘾导致精神障碍(10.9%)—
➢ 自杀是抑郁症最严重的后果 ➢ 大学生全球抑经济郁负担症的发病率？
23% 77%
精神疾病 其他疾病
Whiteford, et al., Lancet 2013
2/3有自杀念 头
➢其中“major” 按DSM-5， 还可分伴随症状: 伴焦虑症状、 伴混合特征、伴忧郁特征、伴非 典型特征、伴及心境一致的精神 病性特征----
DSM-5推荐的PHQ-9量表
PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分
•姓名：
日期：
•根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画
巩固期4-6M
•A
•B
维持期2-3Y •C
复发期 •D
•足量、足疗程 •尽可能消除症状
•尽量达到痊愈
•原有效剂量治疗
•防治病情波动以 及复燃
•病情痊愈后应予随访 •维持用药，剂量酌调
•预防复发
•首次至少维持半年 ，多次复发治疗视病 情而定或长期治疗
维持治疗：首次发作4- 6 个月；2次发作3-5 年；3次及以上长期治疗
DSM-5的精神障碍及抑郁症
• 神经发育障碍 • 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 • 双相及相关障碍 • 抑郁障碍 • 焦虑障碍 • 强迫及相关障碍 • 创伤及应激相关障碍 • 分离障碍 • 躯体症状及相关障碍 • 喂食及进食障碍 •---------------
➢临床表型复杂：重性抑郁 （major depression），以及 破坏性心境失调障碍、持续抑郁 障碍、药物引起抑郁障碍等
胸闷
抑郁症
➢ “抑郁症”核心症状学和至少2周病程标准不变 ➢ 重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），
被纳入“伴有混合性特征”标注 ➢ “受焦虑困扰”“自杀”标注
➢ 进行扩充: ➢ 破坏性情绪失调障碍：儿童到18岁，表现为持续易激惹和频
繁极端行为失控发作 ➢ 月经前期烦闷障碍 ➢ 持续性抑郁障碍（包括慢性抑郁症和恶劣心境） ➢ 排除居丧反应
10%-15%自 杀成功
A WORLD OF DEPRESSION
中国应加强对躯体症状的关注
抑郁发作的临床表现
情绪低落 兴趣丧失 疲乏
核心症状
焦虑 自责自罪 精神病性症状 认知症状 自杀观念及行为 精神运动型迟滞或激越
自知力 绝望
抑郁症状
心理学症状
躯体症状
睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 躯体的疼痛 晨重夜轻 非特异性躯体症状
•中华医学会. 抑郁障碍防治指南. 2006.
WHY-不到10%抑郁患者得到正确治疗？
最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低: 医师漏诊 病人拒绝治疗和缺乏合作性 医师倾向于选择社会心理治疗 副作用、禁忌症、过量使用 就诊不方便
•1) Hirschfeld and Keller et al, 1997, Keller et al,
生命早期
遗传易感性
Life Events
成年
中枢神经系统 神经递质改变
易损性表型
抑郁焦虑
早期负性 生活事件
-CRH 系统功能过高 - NT系统功能不足 -遗传携带的海马神经损害 -对海马的神经毒性作用
From C. B. Nemeroff, 2000
识别率低、正确治疗率低
WHO多中心合作资料显示： 我国医师对抑郁的识别率低于国外水平
受体拮抗
天然植物药 中药
Mianserine
•圣约翰草
•NaSSA •曲唑酮
Mirtazapine： 米安舍林
•贯叶金丝桃 •提取物
•舒肝解郁胶囊
有效率50%，痊愈率28%，整合治疗可以达到70%---
SSRI的作用机制
抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应
Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000)
治疗目标
➢ 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率 和自杀率
➢ 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上 的治愈
➢ 预防复发
抑郁症的治疗策略
生物学治疗 心理治疗 物理治疗
社会学治疗
抗抑郁药物治疗
认知行为、人际关系治疗
CCBT：自助式认知行为治疗
电休克治疗、磁刺激、睡眠剥夺
光照治疗、etc
社会环境治疗
0
1
2
3
8：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的
0
1
2
3
情况更胜于平常
9：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
0
1
2
3
•总分=
+
+
+
英文版PHQ-9≥10的灵敏度：88%，特异度：88% 中文版PHQ-9≥9的灵敏度：86%，特异度：77%
提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度
•Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. • Chen, S., H. Chiu, et al. (2010). Int J Geriatr Psychiatry 25(11): 1127-1133
生物学及环境因素相互作用模式
➢ 抑郁症:以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心 境障碍的主要类型。临床可见心境低落及其处境不相称， 情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至 悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病 例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想 等精神病性症状
全球疾病负担研究
➢ 2013年11月《Lancet》研究显示，2010年精神障碍导致全球 23.2万人死亡，是导致非致命性疾病首要原因
抑郁症的治疗策略
谁会患抑郁？
Abraham Lincoln
Winston Churchill
George Patton
抑郁症概念
➢ DEPRESSION: is a state of low mood and aversion to activity that can affect a person‘s thoughts, behavior, feelings and sense of well-being
•4
•6
•8
•治疗时间（周）
•观察指标2的变化
随机、安慰剂对照临床研究，纳入1636例抑郁症患者，随机接受安慰剂或艾司西酞普兰治 疗8周，评估其对MADRS评分的改善。
•Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10
抗抑郁治疗策略
急性期6-8w
《全国精神卫生工作规划(2015－ 2020年)》
《规划》明确了7个方面的具体目标：
将抑郁症、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重 点，探索常见精神障碍防治模式
2020年全国精神科执业医师达4万名 (目前 2万 ）
加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作
重点研发精神障碍早期诊断技术、新型药物和 非药物等技术