二甲评审科室必备档案盒名目及内容条细
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)资料
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)
资料
本文档列出了二甲医院康复科室评审所需的必备资料目录。
以下是资料目录的详细内容：
1. 患者档案
- 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
- 原发病病历：记录患者原发疾病的病历资料。
- 诊断报告：包括初步诊断和确诊诊断报告。
- 手术记录：如患者曾进行手术治疗，需提供手术记录资料。
2. 治疗计划和进展记录
- 康复治疗计划：详细记录患者的康复治疗计划和目标。
- 康复评估报告：记录患者入院时的康复评估结果。
- 治疗进展记录：记录患者治疗过程中的进展情况，包括康复效果和治疗调整等。
3. 康复护理记录
- 护理评估单：记录患者康复护理过程中的评估结果。
- 护理计划和实施记录：详细记录患者的康复护理计划和实施情况。
4. 检查和检验报告
- 影像学检查报告：包括CT扫描、MRI等影像学检查结果。
- 实验室检验报告：如血液、尿液等相关检验结果。
5. 随访记录和复诊情况
- 随访记录：记录患者治疗后的随访情况，包括复诊时间、随访结果等。
请在评审康复科室时，检查以上列出的资料目录是否齐全。
资料的完整性和准确性对于评估康复治疗效果以及制定后续康复计划非常重要。
注意：本文档仅为参考资料，具体评审要求可能根据医院的实际需要有所变化。
二甲医院评审临床科室必备资料目录版
二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
二级甲等中医医院档案盒及内容清单
二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织及制度医疗质量管理组织及制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正及维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论及分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估及术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测及报告5、传染病培训及咨询（四）输血管理及持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请及发放5、输血前检查及登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度及组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测及措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制及管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测及发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询及管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购及管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用及管理5、药物安全监测及管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务及价格管理4、医学设备管理5、院务公开及管理6、患者回访及满意度调查。
最新等级评审-二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。
等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总
等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。
等级医院评审21个档案盒内容细条目
档案盒内容细条目（供各科参照）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运转构架3）科室医护人员基本状况4）科室基自己员的流动状况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室展开的社会公益活动登记表7）科室获取的荣誉和奖赏2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）3、《培训查核记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核4）三基培训记录及查核表课件/ 试卷，签到 / 成绩）5）业务培训记录与查核表6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录4、《临床议论记录档案》1）《术前议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）术前议论记录本2）《疑难危大病议论记录档案》及《住院超出30 天患者科室议论记录》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）疑难危大病议论记录本（4）住院超出 30 天患者上报记录3）《死亡议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）死亡议论记录本（4）职能部门的看管记录（5）科室的连续改良记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的有关文件（ 1）本科医师出门会诊出门会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录2）《院内多学科综合诊断会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录6、《医疗质量安全管理及连续改良记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的有关文件3）二类以上技术准入申请书及同意文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录8、《各级医师医疗受权档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）各级医师医疗受权表4）各级医师处方受权表5）各级医师手术受权表6）各级医师操作受权表7）一类医疗技术受权档案8）各级医师的能力评论及医疗、处方、手术、操作再受权表9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的连续改良记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）主管医生更改交接记录登记本4）科室换班记录本5）护士换班记录本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医院院内感染的培训查核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物件及紫外线灯使用登记本6）医院惯例消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推动管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个要点部位（导管血液感染、呼吸机有关肺炎、导尿管有关感染）预防控制管理资料13）科室特点管理资料14）职能部门的看管记录15）科室的连续改良记录13：《传得病管理档案》目录医院下发的有关文件传得病记录本，无漏报14、《紧急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录4）科室常有的“紧急值”紧急值表5）科室“紧急值”登记本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原由剖析议论记录6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室投诉管理4）高风险患者剖析： 13 项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）估计手术等治疗成效不好者（5）自己对治疗希望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9）有医疗纠葛偏向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用名贵自费药品或资料者（12）因为交通事故有可能推委责任者（13）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预定登记本5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时期展开的健康教育记录4）出院后展开的健康教育记录5）科室供应给患者的健康教育资料6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重要事件议论记录本5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录20、《临床诊断指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》科室各种医疗统计报表报表剖析记录22：《医德医风档案》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优良医疗服务项目23、《应急方案》如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝。
等级医院评审个档案盒内容细条目
二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
二甲评审 医技科室 基本资料(医技部分)
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
二甲医院评审临床科室必备目录精编版
二甲医院评审临床科室必备目录精编版为了提升二甲医院临床科室的质量和服务水平，本文将为二甲医院评审临床科室必备目录进行精编。
这些必备目录将为临床科室的评审过程提供指导和依据，旨在促进医院科室的规范化管理和持续改进。
一、临床科室管理目录1. 科室职责和功能：详细描述科室的职责和功能，包括其所负责的疾病范围、医疗服务项目以及医务人员的专业能力要求等。
2. 人员管理：包括科室人员的编制、职称评定和考核体系，以及科室内部岗位设置和人员配备情况等。
3. 工作流程：描述科室内部的工作流程、医疗流程和信息传递流程，确保科室运作的高效性和协作性。
4. 设备和设施管理：对科室内部的设备和设施进行管理，包括设备的选购、维护保养、更新换代等。
二、临床质量管理目录1. 临床路径和诊疗方案：科室内疾病的临床路径和诊疗方案的制定，包括病情判断、治疗方案和康复计划等。
2. 护理质量管理：描述科室内护理质量的评估和管理措施，包括护理规范、护理记录和护理质量监测等。
3. 医疗安全管理：描述科室内医疗安全的管理措施，如手术安全、药品管理、感染控制和医疗事故处理等。
4. 病例质量管理：描述科室内病例质量的管理措施，包括病历书写规范、病案质量评估和病历隐私保护等。
三、医疗质量管理目录1. 医疗服务质量评估：描述科室内医疗服务质量评估的指标和方法，包括患者满意度评估、术后随访和医疗质量统计分析等。
2. 医疗质量持续改进：描述科室内医疗质量持续改进的机制和措施，包括医疗质量事件的反馈和处理、不良事件的报告和分析等。
3. 临床研究和创新：描述科室内临床研究和创新的安排和管理，包括科研项目的立项、课题的执行和成果的应用等。
四、科研与教育管理目录1. 科研项目管理：描述科室内科研项目的管理流程和要求，包括科研计划的制定、经费的申请和项目的验收等。
2. 学术交流和培训：描述科室内学术交流和职业培训的组织和安排，包括学术会议的参与、讲座的举办和实习生的培养等。
二甲中医院评审科室必备资料
科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。
6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。
文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。
6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料} 文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。
1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。
二甲评审临床科室个必备资料盒目录
2011年11月29日文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年级2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规 {医务科发}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
二级甲等中医医院档案盒及内容清单
二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织与制度医疗质量管理组织与制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正与维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论与分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估与术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测与报告5、传染病培训与咨询（四）输血管理与持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请与发放5、输血前检查与登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度与组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测与措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制与管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测与发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询与管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购与管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用与管理5、药物安全监测与管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务与价格管理4、医学设备管理5、院务公开与管理6、患者回访与满意度调查。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意
见稿
根据二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿，对于作为医
院评审的重要部分之一，临床科室必备资料的清单目录，必须要合理、完整、规范。
对于二甲医院来说，评审临床科室必备资料目录的编制，需要吸纳相关部门、医务人员的意见，以确保内容全面、具体，能够
指导各科室的规范运作。
以下是本征求意见稿的内容章节：
一、患者基本资料
1. 门诊病历
2. 住院病历
3. 电子病历信息
4. 患者诊断小结
二、临床检查资料
1. 影像学资料（如X光、CT、MRI等）
2. 实验室检查数据
3. 生理生化指标、血流动力学监测资料
三、手术及麻醉资料
1. 手术室护理记录
2. 手术操作详细记录
3. 麻醉记录单
四、药物管理
1. 用药审批记录
2. 药品采购记录
3. 药品使用日志
4. 不良反应报告
五、院感管理
1. 感染监测报告
2. 消毒灭菌记录
3. 医废处理记录
六、医疗质控
1. 不良事件报告
2. 医疗事故调查报告
3. 医疗差错及整改措施跟进记录
七、科室管理
1. 科室会议纪要
2. 科室预算执行情况
3. 科室人员培训记录
以上为二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿的初步内容，欢迎各科室根据实际情况，提出适当修改意见，以确保目录内容的完
整性和实用性。
感谢各科室的支持与配合，让我们共同努力，提升医
院的综合服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细
一、总体要求
1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在17 个文件盒的基础上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4 纸标衬。
二、具体目录
文件盒1：科室管理
1）科室业务简介
2）科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）
3）科室业务发展规划
4）院周会记录本
5）科务会记录本
6）科室获得的荣誉和奖励
7）科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）
8）临床诊疗指南（医院统一购买并下发）
9）. 临床技术操作规范（医院统一购买并下发）
文件盒2：依法执业管理档案
1）目录
2）医疗卫生法律法规{ 医疗卫生法律法规文件夹}
3）医院下发的依法执业的相关文件
4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{ 医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限} 、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}
5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）
6）科室排班表存档{ 科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}
文件盒3：科室培训考核记录档案{ 所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）
4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）
5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）
6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）
5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒5：医疗技术准入管理
1）目录
2）上级下发的相关文件
3）科室的一、二、三、四类技术目录
4）实施分级管理：
①科室各级手术目录
②科室医师手术分级
③医院手术分级授权文件
5）科室专业分组表及医师分工架构图
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒6：医疗技术及风险管理
1）目录
2）上级下发的相关文件
3）紧急情况下人员替代方案
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程
5）医疗技术管理报表（月报与年报）
6）科室的持续改进记录
7）职能部门的监管记录
文件盒7：各类记录本管理档案{必须有2017年1月1日至今内容}
1）目录
2）危重病人抢救记录本
3）疑难危重病例讨论记录本
4）医疗安全业务学习本
5）死亡病例讨论记录本
6）科室医师交接班记录本
7）科室护士交班记录本
8）危急值登记本{ 包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表}
9）职能部门的监管记录
10）科室的持续改进记录
文件盒8：临床教学管理
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表
4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
5）进修、实习医生讲座
6）教学总结
文件盒9：药品管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017 年起）
A 、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B 、每月住院患者抗菌药物使用率
C 、抗菌药物使用强度
D 、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E 、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F 、门诊使用抗菌药物处方比例
G 、每季度抗生素的耐药品种排位
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案
1）临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
（6）变异和退出原因分析记录
（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率
（9）临床路径检测指标汇总表
10）职能部门的监管记录
11）科室的持续改进记录
2）单病种质量控制管理记录
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）单病种质量控制实施小组成员及分工表
4）单病种质量控制的相关制度与工作流程
5）单病种质量信息登记表
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒11：感染管理记录档案
1）目录
2）医院感染管理文件
3）医院感染管理制度
4）感染预防与控制（各种记录本）
5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册
8）职能部门检查记录
9）科室特色管理
E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗安全（不良）事件汇总登记表
4）高风险患者分析：13 项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）预计手术等治疗效果不佳者
（5）本人对治疗期望值过高者
（6）对交代病情重表示难以理解者
（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
（9）有医疗纠纷倾向的患者
（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者
（12）由于交通事故有可能推诿责任者
（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒13：出院病人管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录
5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒14：医德医风管理（监察室提供）
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）
2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60 条等）
3）廉洁自律、员工行为规范等
文件盒15：住院超30 天患者管理与评价
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院时间超过30 天患者专项管理登记本｛包括分析与评价｝
4）职能部门的监管记录
5）科室的持续改进记录
医学文件盒16：设备管理
1. 上级下发的相关文件、设备目录
2. 设备说明书
3. 仪器设备操作规程，使用流程
4. 科室设备使用记录、维修记录
5. 计量强检证书
6. 设备操作者的操作证书
7. 医技科室设备的科室质控记录
8. 职能部门的监管记录
9. 科室的持续改进记录
文件盒17：其他文件如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
注：1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。
2 、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。
2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案
盒及档案资料。
3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。