慢性病门诊医疗费用补助暂行办法-铜陵中医医院医疗联合体

铜陵市基本医疗保险慢性病门诊

医疗费用补助暂行办法

铜人社[2013]65号

为完善我市基本医疗保险慢性病门诊费用补助工作，稳步扩大补助病种，提高补助标准，不断减轻参保人员费用负担，惠及更多民生，制定本办法。

一、病种和补助标准

（一）病种设置

一类慢性病种：癫痫、恶性肿瘤、风湿性关节炎、干燥综合症、肝硬化失代偿期、冠心病（心肌梗塞）、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、慢性再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、脑出血及脑梗塞恢复期、帕金森病、痰菌阴性的活动性结核病、系统性红斑狼疮、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上）、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、有并发症的高血压病、有并发症的糖尿病（或 1型糖尿病）、重型精神病、重症肌无力。

二类慢性病种：肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病病种；恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭血液透析、器官移植抗排异治疗等。

（二）补助标准

一个自然年度内，对患有一类慢性病种的参保人员门诊发生的医疗费用，实行最高限额补助（各病种最高补助限额见附表）。

二类慢性病病种不实行最高限额补助，依据该病种规定政策享受待遇。

二、补助标准

（一）一类慢性病补助：一类慢性病门诊医疗费用补助不设起付线，城镇职工先使用完个人医疗账户，余下至该病种最高补助限额的医疗费用按80%报销，城乡居民在该病种最高补助限额内的医疗费用按 60%报销。

（二）一类慢性病种患者如发生住院医疗费用，其门诊医疗费用最高补助限额依次递减。当年住院一次的，按该病种最高补助限额的 50%结算；住院两次的，按该病种最高补助限额的 25%结算；住院三次及以上的，当年不享受门诊医疗费用补助。

患者在住院治疗后慢性病门诊医疗费用已超出规定补助的，不再享受慢性病门诊补助，超出规定补助的医疗费用从下一年补助限额中扣除。

（三）参保人员患有两种或两种以上一类慢性病种，补助限额按其中最高的一种计算，并在此基础上增加 10％。

（四）患有二类慢性病种不享受上述补助，按下列政策处理：

1、肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病就医：所发生费用按照《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》（铜人社 [2011]252号）规定报销。

2、恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植手术后抗排斥及免疫抑制剂治疗，超出起付标准的门诊医疗费用，比照住院费用处理。

3、肾功能衰竭血液透析发生的医疗费用按《关于血液透析实行门诊定额结算的通知》（铜人社 [2012]193号）文件执行。

三、结算

（一）慢性病门诊实行定点就医，参保人员不在定点医疗机构发生的医疗费用由个人自行承担。

（二）慢性病种患者门诊医疗费凭慢性病种证和社会保障卡在定点医疗机构实时结算。慢性病种最高补助限额内的个人自付部分和超过最高补助限额以上的医疗费用由个人承担，其余由医疗保险统筹基金支付。

（三）长期驻外及异地安置人员慢性病门诊医疗费用补助，应在居住地定点医疗机构就医，其发生的医疗费用先由个人垫付，然后由本人或代理人到市、县社保经办机构办理审核报销手续。

四、办理程序

（一）参保人员患有慢性病种，由本人或直系亲属申请，同时提交单位、社区（或村委会）证明、医院诊断证明、近一年的医疗机构病历和检查检验资料等相关材料（参保人员患两种或两种以上慢性病种的，应同时提交相应病种的病历资料），报送市、县社保经办机构审核登记。

（二）市人力资源和社会保障局组织医疗专家每半年鉴定一次。经鉴定合格的发放《铜陵市基本医疗保险慢性病种证》，作为享受慢性病门诊医疗补助的凭证，从鉴定合格的次月起享受补助待遇。

（三）慢性病种实行享受期制度，对享受期满病情仍未好转的，应重新申请。

五、其他

（一）慢性病种门诊医疗费用是指该慢性病治疗必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，且必须符合安徽省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。超出上述范围发生的医疗费用社保基金不予承担。

（二）慢性病种及其补助标准视医疗保险基金承受能力和慢性疾病发病率情况适时进行调整。

（三）灵活就业（失业）人员患有慢性病的，依据其参加的险种，享受不同的补助标准。参加职工住院医疗保险的，按城乡居民标准享受慢性病补助待遇。

（四）本办法自 2014年 1月 1日起施行，凡过去政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附 :

铜陵市基本医疗保险慢性病门诊医疗费用最高补助限额