腹膜后肿瘤的腹腔镜治疗

专家述评 腹膜后肿瘤的腹腔镜治疗

牟一平 高佳琦

原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤,主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等,并不包括原在腹膜后间隙的各器官(肾、胰、肾上腺及输尿管等)的肿瘤。它是一种较少见的肿瘤,以恶性居多(约占70%),有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤等类型。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见。腹膜后肿瘤的治疗以手术切除为主。由于肿瘤部位深在,发病初期无症状,早期诊断困难。随着肿瘤增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状,给彻底治疗增添了难度。良性肿瘤如与重要结构关系密切,不能完整切除时,可作包膜内切除术。恶性肿瘤能切除者应争取完整切除。有些肿瘤术后需行放射治疗,恶性淋巴瘤则可行化疗。

传统的开腹手术作为治疗绝大部分原发性腹膜后肿瘤的主要手段,伴随着手术切口创伤大,术后恢复慢等问题。因此,随着腹腔镜技术的出现,寻求创伤小,恢复快的手术方式也成为原发性腹膜后肿瘤治疗的一个新热点。Targarona等[1]在1994年成功完成首例腹腔镜下腹膜后囊性淋巴管瘤切除。此后国内外陆续有类似病例报道。如Cadeddu等[2]于2001年报道腹腔镜下切除2例腹膜后囊性畸胎瘤(大小为20c m和12c m)。2009年,M aeza w a等[3]报道了腹腔镜切除9.5c m腹膜后良性神经鞘瘤。2010年,Cho等[4]则切除了12c m大的腹膜后良性神经鞘瘤。在此,笔者根据自身进行腹膜后肿瘤切除的经验[5,6],结合文献,谈谈腹膜后肿瘤腹腔镜手术的有关体会。

首先,腹腔镜手术作为一种微创的技术,与传统手术相比,具有以下显著优点:

1.腹腔镜的视野可能比开腹手术更清晰:对于某些视觉死角,可以通过镜头的移动清楚的探查肿瘤与周围血管及重要组织脏器的毗邻关系。并能在近距离的观察下,完成对血管,组织结构的精细解剖。

2.创伤小,痛苦轻,术后恢复快,手术并发症少,住院时间短:有文章报道,15例腹膜后神经鞘瘤经腹腔镜手术治疗,肿瘤最大直径均值为4.8c m时,平均住院仅6.8d;其中肿瘤大于5 c m时平均住院日期为8.9d,而小于5c m者仅

3.3d[7]。Cho等[4]完成的12c m大小的腹膜后良性神经鞘瘤的切除,于术后4d出院,并且无手术并发症。这表明,腹腔镜手术治疗腹膜后肿瘤有明显的微创优势。

3.腹腔镜可作为探查手段:如Agresta等[7]报道了1例怀疑急性阑尾炎患者,腹腔镜手术探查发现腹膜后平滑肌肉瘤,一期进行腹腔镜下切除,术后随访18个月,未发现肿瘤复发。若发现肿瘤已无法切除可避免不必要的开腹,减轻患者痛苦。若肿瘤行腹腔镜下切除有困难,则可指导选择适宜的开腹手术切口,尽可能减轻手术切口对患者术后恢复的影响。探查时可取活检明确肿块性质,如证实为淋巴瘤则以放化疗为主。

其次,腹腔镜手术治疗腹膜后肿瘤需要严格掌握手术指证,并进行认真的术前准备。

为了提高腹腔镜手术切除腹膜后肿瘤的彻底性,降低复发或切口种植转移,避免术中大出

DO I:10.3877/c m a..j is sn.1674-392x.2011.01.009

作者单位:050021 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科

通讯作者:牟一平,E-m ai:l m ouyipi ng@yahoo.co

血、输尿管损伤、化学感受器危象等并发症,手术前必须详细评估病情。彩声多普勒超声、CT 或MR I等影像学检查有助于了解肿瘤的部位及性质,帮助选择合适的手术方式。通过这些检查可以: 了解肿瘤的大小、位置,初步了解肿瘤来源,必要时做穿刺活检明确肿瘤良恶性。了解肿瘤是否为囊性,有无完整包膜。 评估重要血管与瘤体的毗邻关系,是否须行血管切除或重建。 了解肿瘤与临近脏器的关系,是否需联合脏器切除。如联合胃肠道切术者,术前应做好肠道准备。须切除一侧肾脏者必须确定另一侧肾脏功能代偿。联合腹壁切除者准备补片。通过对以上这些情况的了解,评估能否完整切除肿瘤,确定手术体位及Troca孔位置。

依据个人经验及国内外文献资料,笔者认为:对于肿瘤边界清楚,周围血管、器官无明显侵犯,且考虑肿瘤为良性者,适宜行腹腔镜手术。此外,瘤体大小亦至关重要,对于直径 6c m 的良性腹膜后肿瘤更为合适,当肿瘤直径>6c m时,不仅腹腔镜手术切除的难度加大,肿瘤为恶性的可能性亦随之增大。当然,部分体积较大的良性肿瘤可通过在标本袋内将其分离成几个部分,再经由不同标本袋分批取出。但此法易导致肿瘤复发、种植,应依据肿瘤病理学行为谨慎使用。囊性肿瘤经穿刺抽液后体积明显缩小,指征可以适当放宽。

此外,进行腹膜后肿瘤的腹腔镜手术者,应具备丰富的开腹腹膜后肿瘤手术经验和熟练的腹腔镜手术操作技能,遵循腹腔镜手术套管布置的原则,依据解剖学原则显露腹膜后肿瘤,依据肿瘤学原则,完整切除肿瘤。对于那些由于肿瘤的压迫导致邻近结构变形移位的情况,处理血管时应避免操之过急,将移位的肾脏血管、肾上腺血管等当成肿瘤营养血管离断。尤其应注意保护输尿管,必要时可予以游离。某些特殊类型的肿瘤,如神经鞘瘤,因其表面多有神经纤维通过,应避免切除过多,以防术后出现神经功能损伤。对于切除标本应常规进行快速冰冻切片检查,明确其良恶性、评估切缘及切除的彻底性。

最后还必须强调,并非所有的腹膜后肿瘤都可以行腹腔镜手术切除,还应依据手术中探查情况决定是否需中转开腹。如肿瘤基底很广、血液供应丰富、与重要脏器或大血管粘连紧密,则导致手术难度增加。或有合并其他器官的切除或行血管重建而难以在腹腔镜下完成的操作时,应及时考虑行腹腔镜辅助切除或中转开腹手术。

腹腔镜手术对于恶性腹膜后肿瘤的治疗仍有争议。在技术层面上,它与良性肿瘤的治疗并无难度差异。但手术切除是否彻底,切口保护预防种植转移等各方面有待证实,目前尚无大宗研究报道对之进行验证。笔者认为对于可疑恶性肿瘤者,应将标本置入标本袋内取出,以避免可能发生的肿瘤癌细胞种植。

综上所述,在同时具备丰富的开放腹膜后肿瘤切除经验和腹腔镜操作技能的医疗单位,对于合适的病例,腹腔镜手术是治疗腹膜后肿瘤的适宜手段。其优点在于切口小,创伤轻;患者痛苦轻,术后恢复快,从而缩短住院时间。它尤其适用于与重要脏器或大血管粘连不严重的腹膜后良性肿瘤。

参 考 文 献

1 Targarona EM,M oralA,S abaater L,et a.l Laparoscop ic res ecti on of a retroperi ton eal cysti c l ymphang i o m a.Surg Endosc,1994,8:1425-1426.

2 C adeddu M O,M a m azz a J,S chlac h ta CM,et a.l Laparoscop ic exci s i on of retroperit oneal t um ors:t echn i que and revi ew of the l aparoscopic experi ence.

Surg Laparos c Endos c Percutan T ech,2001,11:144-147.

3 M aeza w a T,N aritaM,S ano T,et a.l A cas e of retroperit on eal schw anno m a treated by l aparoscop ic resecti on.H i nyok i ka K i yo,2009,55:129-131.

4 C ho Y H,K i m DH,Lee SH,et a.l Laparoscop i c resecti on of a12c m s i zed retroperi ton eal schw anno m a adjacent to retroperi toneal vital vessel s:are

l arge etroperi ton eal schw anno m as not s u itab l e f or t he laparoscop i c app roach.J Korean Su rg Soc,2010,78:253-257.

5 牟一平,李冬.腹腔镜后腹膜神经鞘瘤切除术1例.中国微创外科杂志,2005:5:599.

6 牟一平,李冬,徐晓武,等,腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的临床应用.中国实用外科杂志,2005,25:621-622.

7 Agresta F,S i m one PD,M ichelet I,et a.l Retroperitonea l lei o m yosarco m a m i m i ck i ng acu t e append icitis:laparoscop i c manage m ent.JSLS,2003,7:177-

179.

(收稿日期:2010-10-18)

(本文编辑:李晓霞) 牟一平,高佳琦.腹膜后肿瘤的腹腔镜治疗[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2011,5(1):29-30.