器械不良事件报告表样表

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医疗器械不良事件报告表

医疗器械不良事件报告表
一、 医疗器械情况 产品名称:
型号:
产品批号: 生产日期: UDI: 二、 不良事件情况 事件发生日期:
伤害: 死亡 伤害表现:
医疗器械不良事件报告表
□严重伤害
注册证编号: 规格: 产品编号: 有效期至: 上市许可持有人名称:
发现或获知日期: 其他
(可上传附件)
姓名: 出生日期: 既往病史:
年龄:
性别: 病历号: 器械故障表现:
(可上传附件)
三、使用情况
预期治疗疾病或作用:
器械使用日期:
器械停用日期:
使用场所: □医疗机构 □家庭 □其他 场所名称:
使用过程:(套用格式:患者因何种原因何时使用何种医疗器械用于何目的,使用情况如何,何时出现何器械故障,给患者造
成何伤害。何时采取何措施,何时不良事件有何变化。)
合并用药/械情况说明:
填报人签名: 填报日期:
系统上报人签名: 系统上报日期:
单位名称: 公章
四、事件初步原因分析与品原因(报告说明书等) □操作原因
患者自身原因
无法确定
事件原因分析描述:
(可上传附件)
(可上传附件)
该患者属于 □门诊患者 住院患者
可提供 □不良事件登记本 □器械相关照片 □检验单 其他(具体请说明)
可提供 □不良事件病历记录 □诊疗、护理记录 □设备维修记录 □检验单 □器械相关照片 □其他(具体请说明)

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表

附件1:可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称:联系地址: 邮 编: 联系电话:报告人签名:报告人: 医师 技师 护士 其他填写要求《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。

1.题眉A.报告日期:是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。

B.编码:由省(区、市)医疗器械不良事件监测技术机构填写,按以下排列方式:省(区、市)年份流水号□□□□□□□□□□□注:省(区、市)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

在医疗器械不良事件监测系统中,编码由系统自动生成。

C.报告来源:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。

D.单位名称:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称,不可用简称。

E.联系地址、电话及邮编:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。

2.患者资料A.患者姓名:是指患者真实全名。

若患者姓名无法获知,应填写未知;新生儿无姓名,应填写××子或××女。

B.年龄:是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄,字体为阿拉伯数字。

若患者年龄小于1岁,应填写具体的月份或天数,如6个月。

C.性别:是指患者的性别,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。

D.预期治疗疾病或作用:是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用,例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。

3.不良事件情况A.事件主要表现:是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件(且与质量、医疗事故无关)。

填写不良事件主要表现要明确、具体,如放臵节育器后,出现意外脱落者,可填写“节育器脱落”。

B.事件发生日期:是指不良事件发生的确切时间,如:×年×月×日,字体为阿拉伯数字。

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表
报告人:医师技师护士其他
C.医疗器械情况
11.产品名称:
12.商品名称:
13.注册证号:
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
16.操作人:专业人员非专业人员患者其它(请注明):
17.有效期至:年月日
18.生产日期:年月日
19.停用日期:年月日
20.植入日期(若植入):年月日
21.事件发生初步原因分析:
22.事件初步处理情况:
23.事件报告状态:
已通知使用单位已通知生产企业
已通知经营企业已通知药监部门
D.不良事件评价
24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页):
25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):
报告人签名:国家食品药品监督管理局制
附:各地区药品不良反应监测中心联系方式(电子版报表请发送到电子邮箱,纸质版请邮寄到相应地址)
医疗机构家庭其它(请注明):
9.事件后果
死亡(时间);
危及生命;
机体功能结构永久性损伤;
可能导致机体功能机构永久性损伤;
需要内、外科治疗避免上述永久损伤;
其它(在事件陈述中说明)。
10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)
监测机构单位名称
邮件地址
联系地址
邮编
杭州市ADR中心
hzadr@
杭州市艮山西路3号(市药检所内)
310017
宁波市ADR中心
adr@
宁波市兴宁路53号(市药检所内)
315040
温州市ADR中心

医疗器械不良反应报告表格和例子

医疗器械不良反应报告表格和例子

国家食品药品监督管理局制可疑医疗器械不良事件报告表报告日期:报告来源: 联系地址:A. 患者资料1.姓名:2 .年龄: 3•性别 男 女4 .预期治疗疾病或作用:B. 不良事件情况5. 事件主要表现: 6 .事件发生日期: 年 月曰 7 •发现或者知悉时间: 年 月曰8. 医疗器械实际使用场所:医疗机构 家庭 其它(请注明):9. 事件后果死亡 _________________________________ (时间); 危及生命;机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。

10. 事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使 用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影 响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)报告人: 医师 技师 护士 其他邮 编:联系电话:报告人签名:附件1:年 月曰生产企业经营企业例子:附件1:可疑医疗器械不良事件报告表报告日期:2010年10月25日 编 码:邮 编:联系电话:A. 患者资料1.姓名:2 .年龄:3•性别男女"4 •预期治疗疾病或作用:输液B. 不良事件情况5•事件主要表现:穿刺部位红肿 6.事件发生日期: 2010年10 月22日7 .发现或者知悉时间: 2010年10月22日8. 医疗器械实际使用场所:V 医疗机构 家庭 其它(请注明):9. 事件后果死亡 _________________________________ (时间); 危及生命;机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤;V 其它(在事件陈述中说明)。

国家食品药品监督管理局制报告来源: 生产企业 经营企业 "使用单位 单位名称:按实际填写联系地址:按实际填写10. 事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)患者于2010年10月20日在我院留医治疗使用一次性使用静脉留置针,穿刺部位于穿刺输液后2天出现皮肤红肿,无发热等现象,拔除一次性使用静脉留置针1天后症状消失。

医疗器械不良事件监测报告表

医疗器械不良事件监测报告表

医疗器械不良事件监测报告表报告日期:年月日报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位单位名称(单位盖章):联系地址: 邮编:联系电话:编? ? ? ? ? ? ? ?报告人:医师? 技师? 护士? 其他?报告人签名:可疑医疗器械不良事件报告表填写说明国家药品不良反应监测中心一、医疗器械不良事件定义:获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

二、报告范围:需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。

其中,严重伤害指①危及生命;②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。

“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害,不包括小的伤害或损害。

三、报告原则:1、基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。

2、濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。

3、可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。

这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可以是不能除外与医疗器械有关的事件。

注意事项:1、请务必填写清楚您的联系方式、产品名称和生产企业名称;2、若有内容填写不下,可加附表说明;3、进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式;相关事件在以下情况必须报告:⑴引起或造成死亡或严重伤害的几率较大;⑵对医疗器械性能的影响性质严重,很可能引起或造成死亡或严重伤害;⑶使器械不能发挥其必要的正常作用,并且影响医疗器械的治疗、检查或诊断作用,可能引起或造成死亡或严重伤害;⑷医疗器械属于长期植入物或生命支持器械,因此对维持人类生命十分必要;⑸医疗器械生产企业需要采取或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的风险;⑹类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表
永久损伤
□其它
植入日期
年月日
事件发生初步
原因分析
事件初步处理
情况
事件Байду номын сангаас告状态
□已通知使用单位□已通知生产企业
□已通知经营企业□已通知药监部门
关联性评价
1、使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序?
事件陈述
□是□否
2、发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型?
可疑医疗器械不良事件报告表
报告来源
□生产企业□经营企业□使用单位□个人
报告日期
年月日
单位名称
编码
□□□□□□□□□□
联系地址
联系电话
邮编
患者资料
医疗器械情况
姓名
注册证号
年龄
产品名称
出生日期
年月日
商品名称
性别
□男□女
产品分类
电话
生产企业名称
预期治疗疾病
与作用
生产企业地址
不良事件情况
联系电话
事件主要表现
□是□否□无法确定
3、发生/可能发生的伤害事件是否可以用合并用药和/或器械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素解释?
□是□否□无法确定
关联性评价结果
□很有可能□可能有关□可能无关□无法确定
报告人类型:□医师□技师□护士□工程师
报告人:
器械故障:□有□无
规格型号
主要伤害:
产品编号
事件发生日期
年月日
产品批号
操作人
□专业人员□非专业人员□患者□其他
发现或知悉日期
年月日
有效期至
年月日
医疗器械实际

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表可疑医疗器械不良事件报告表 A(患者资料 1(姓名: 2(年龄: 3.性别, 男 ,女 4(预期治疗疾病或作用:B(不良事件情况 5(事件主要表现:(患者的表现和器械的表现)6(事件发生日期(患者或其他人首次返现异常的日期): 年月日7(发现或者知悉时间(我们获知的时间): 年月日 8. 医疗器械实际使用场所: , ?医疗机构 , 家庭 , 其它(请注明):9.事件后果, 死亡 (时间);, 危及生命;, 机体功能结构永久性损伤;, 可能导致机体功能机构永久性损伤(指治疗可能无效或效果较差); , 需要内、外科治疗避免上述永久损伤(指治疗可使功能恢复); , 其它(在事件陈述中说明)。

10.事件陈述:使用时间:使用目的:使用依据:使用情况(使用过程是否正常按说明书操作,说明书是否清楚明白详细,产品有无异常):出现的不良事件情况(尽量详细描述产品使用过程中发生的变化和对患者的损害或对诊断治疗的影响):对受害者影响(对治疗、生理身体功能、生活等有无影响):采取的治疗措施:器械联合使用情况C(医疗器械情况11(产品名称:12(商品名称:13(注册证号:14(生产企业名称:生产企业地址:企业联系电话:15 型号规格:产品编号:产品批号:16. 操作人:,?专业人员 ,非专业人员 ,患者 ,其它(请注明): 17. 有效期至: 年月日18(生产日期: 年月日19. 停用日期(若停用): 年月日 20. 植入日期(若植入): 年月日21. 事件发生初步原因分析(简单判断):22. 事件初步处理情况(任何措施,如更换产品、对患者损害处理、安抚、报告、留样封存):23(事件报告状态:, 已通知使用单位 , 已通知生产企业, 已通知经营企业 , 已通知药监部门D. 不良事件评价24(省级监测技术机构评价意见(可另附附页): 25(国家监测技术机构评价意见(可另附附页): 报告人: 医师, 技师, 护士, 其他,国家食品药品监督管理局制。

医疗器械不良事件报告表

医疗器械不良事件报告表

医疗器械不良事件报告表
一、报告单位信息。

1. 报告单位名称:
2. 单位地址:
3. 联系人:
4. 联系电话:
5. 邮政编码:
二、器械基本信息。

1. 器械名称:
2. 型号:
3. 规格:
4. 生产厂家:
5. 出厂日期:
6. 有效期至:
三、不良事件描述。

1. 事件发生时间:
2. 事件发现时间:
3. 不良事件描述:
4. 不良事件对患者造成的影响:
5. 不良事件对医疗过程的影响:
6. 不良事件对医疗器械的影响:
四、不良事件原因分析。

1. 不良事件的直接原因:
2. 不良事件的间接原因:
3. 不良事件的根本原因:
4. 防范措施及改进建议:
五、处理结果。

1. 患者处理情况:
2. 医疗器械处理情况:
3. 相关人员处理情况:
4. 预防措施及改进措施:
六、报告人信息。

1. 姓名:
2. 职务:
3. 联系电话:
4. 电子邮箱:
5. 签名:
七、报告时间。

1. 年月日。

以上是医疗器械不良事件报告表的内容,医疗器械不良事件的及时报告对于医疗安全至关重要,希望各报告单位能够认真填写以上信息,确保医疗器械使用过程中的安全和有效性。

同时,对于不良事件的原因分析和处理结果也需要进行深入的思考和总结,以期减少类似事件的再次发生,保障患者和医护人员的安全。

常见医疗器械不良事件临床表现汇总表

常见医疗器械不良事件临床表现汇总表

常见医疗器械不良事件临床表现汇总表
针对绝大局部医护人员不了解什么是医疗器械不良事件和如何判定医疗器械不良事件的现状, 通过度析历年来医疗器械可疑不良事件报告, 并查阅文献, 结合临床各个科室利用器械的情形进展分类, 整理出本?临床常见医疗器械不良事件表现汇总表?, 希望能够帮忙我院广漠医护人员对医疗器械不良事件监测工作的熟悉和了解常见的医疗器械不良事件表现, 提高我院医疗器械不良事件监测水平与报告率, 更好的保障医疗器械利用平安。

本表要紧求示范作用, 上报内容没必要局限于本表。

由于编写时刻有限而且数据处置量较大, 疏漏的地方在所不免, 希望大伙儿能够提出宝贵意见。

目录:
一、临床科室通用医疗器械
二、放射科经常使用医疗器械
三、B超、心电图室经常使用医疗器械
四、查验科、病理科经常使用医疗器械
五、内镜室经常使用医疗器
六、外科通用医疗器械
七、放疗科经常使用医疗器械
八、中医科经常使用医疗器械
一、临床科室通用医疗器械
二、放射科经常使用医疗设备
三、B超心电图室经常使用医疗器械
四、查验科、病理科经常使用医疗器械
五、内镜室经常使用医疗器
六、外科通用医疗器械
七、放疗科经常使用医疗器械
八、中医科。

医疗器械不良反应事件报告表(院内用)

医疗器械不良反应事件报告表(院内用)
10、即往病史:
22.临床采取的补救措施:
B不良事件情况
11.事件后果
□死亡(时间)□危胁生命
□机体功能结构永久伤害□需要治疗避免永久伤害□其它
12.事件发生日期:年月日
13.事件报告日期年月日
22、操作人:□医生□护士□医技□其它
14.不良事件发生地点:
□门诊□病区□其它
23、植入日期(若植入):年月日
D.不良事件评价
15.事件的陈述:(至少包括器械使用地点、时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)
24、采购供应中心评价:
25.医务部评价:
器械目前状态:
报告人签名:科主任签名:
陕西省肿瘤医院医院
医疗器械不良反应事件报告表(院内用)
科室名称:
A.患者资料
C、医疗器械情况
1.患者名称
2.年龄
3.性别:□男□女
16.产品名称:
17.规格型号:
4.住院号
主管二线医生
19.批号:
20.有效期至:
8.预期治疗疾病:
21.报告人对事件发生原因分析:
9、并发疾病:

医疗器械不良事件年度汇总报告表_2

医疗器械不良事件年度汇总报告表_2
17.变更情况
(产品说明变更、标准变更、参数变更、使用范围变更)
18.境外不良事件发生情况(产品在境外发生不良事件的数量、程度及风险人群资料)
19.相关研究(产品安全性的国内外研究进展,文献来源,可另附A4纸补充)
20.医疗器械不良事件有 □无 □
C.评价信息
21.省级ADR
中心意见
(核实评价企业报告的效度、信度、初步评价品种的安全性)
医疗器械不良事件年度汇总报告表国家食品药品监督管理局制
A.企业信息
1.企业名称
4.传真
2.企业地址
5.邮编
3.联系人
6.电话
7.汇总时间
年 月 日 至 年 月 日
8.e-mail
B.医疗器械信息
9.商品名
13.注册时间
10.通用名Biblioteka 14.注册证号11.器械类型
15.器械批号
12.器械编号
16.用户数量
22.国家ADR
中心意见
(评价产品的安全性问题)
报告人:报告日期: 接受日期:
D.医疗器械不良事件信息
23.不良事件名称
频数
原因分析
补救措施
24.医疗器械不良事件摘要:(事件发生情况、报告情况、事件描述、事件最终情况、企业对事件的分析、企业对产品采取的措施、用户联系资料,可另附A4纸)

可疑医疗器械不良事件报告表(附表1)

可疑医疗器械不良事件报告表(附表1)

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话:报告人签名: 国家食品药品监督管理局制填写要求《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。

1.题眉A.报告日期:是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。

B.编码:由省(区、市)医疗器械不良事件监测技术机构填写,按以下排列方式:省(区、市)年份流水号□□□□□□□□□□□注:省(区、市)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

在医疗器械不良事件监测系统中,编码由系统自动生成。

C.报告来源:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。

D.单位名称:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称,不可用简称。

E.联系地址、电话及邮编:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。

2.患者资料A.患者姓名:是指患者真实全名。

若患者姓名无法获知,应填写未知;新生儿无姓名,应填写××子或××女。

B.年龄:是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄,字体为阿拉伯数字。

若患者年龄小于1岁,应填写具体的月份或天数,如6个月。

C.性别:是指患者的性别,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。

D.预期治疗疾病或作用:是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用,例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。

3.不良事件情况A.事件主要表现:是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件(且与质量、医疗事故无关)。

填写不良事件主要表现要明确、具体,如放臵节育器后,出现意外脱落者,可填写“节育器脱落”。

B.事件发生日期:是指不良事件发生的确切时间,如:×年×月×日,字体为阿拉伯数字。

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码:报告来源: 生产企业 经营企业 √使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编:110013 联系电话:64656666报告人签名: 国家食品药品监督管理局制可疑医疗器械不良事件报告表填写说明一、医疗器械不良事件定义:获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

二、报告范围:1. 获准上市的、合格的医疗器械,包括医用耗材;2.严重伤害指①危及生命;②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。

“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害,不包括小的伤害或损害。

三、报告原则:1、基本原则:造成患者、使用者或其他人员一般损害及死亡等严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。

2、濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。

3、可疑即报,应报即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。

这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可以是不能除外与医疗器械有关的事件。

四、免除报告规则:1、使用者在应用前能够发现医疗器械有缺陷;2、完全是患者因素导致了不良事件发生;3、事件发生仅仅是因为器械超过有效期限;4、事件发生时,医疗器械预先设计的安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害。

注意事项:1、联系电话请填报告人的联系电话;2、单位名称填写使用科室;3、表右侧医疗器械情况信息尽量填全,若无法核实请联系设备科;4、报告者除本人签名外请科室主任或护长审阅后签名;5、表填好后请及时报医疗器械科。

可疑医疗器械不良事件报告表(1)

可疑医疗器械不良事件报告表(1)
附件1:
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期:年月日编码:
报告来源:生产企业经营企业使用单位单位名称:
联系地址:邮编:联系电话:
A.患者资料
1.姓名:
2.年龄:
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用:
B.不良事件情况
5.事件主要表现:
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间:年月日
8.医疗器械实际使用场所:
21.事件发生初步原因分析:
22.事件初步处理情况:
23.事件报告状态:
已通知使用单位已通知生产企业
已通知经营企业已通知药监部门
D.不良事件评价
24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页):
25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):
报告人签名:国家食品药品监督管理局制
报告人:医师技师护士其他
C.医疗器械情况
11.产品名称:
12.商品名称:
13.注册证号:
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
16.操作人:专业人员非专业人员患者其它(请注明):
17.有效期至:年月日
18.生产日期:年月日
若植入):年月日
医疗机构家庭其它(请注明):
9.事件后果
死亡(时间);
危及生命;
机体功能结构永久性损伤;
可能导致机体功能机构永久性损伤;
需要内、外科治疗避免上述永久损伤;
其它(在事件陈述中说明)。
10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)

医疗器械不良事件报告表

医疗器械不良事件报告表

医疗器械不良事件报告表护人员的伤害,也应按可疑医疗器械不良事件报告。

3、主动报告原则:医疗器械生产企业、经营企业、使用单位发现可疑医疗器械不良事件应主动报告,不得隐瞒、谎报或者拖延报告。

四、报告流程:1、发现可疑医疗器械不良事件后,应立即停止使用该医疗器械,并采取必要的保护措施,保护患者和医护人员的安全。

2、填写可疑医疗器械不良事件报告表,详细描述事件的情况,包括患者资料、医疗器械情况、不良事件情况等。

3、将报告表及相关材料报送至所在地的药监部门,并抄送省级监测机构和国家监测机构。

4、药监部门收到报告后,应及时进行审核和调查,并根据调查结果及时采取措施,保护患者和医护人员的安全。

五、注意事项:1、填写报告表时,应尽量详细、准确地描述事件的情况,不得隐瞒或谎报。

2、对于医疗器械不良事件的调查和处理应及时、公正,保护患者和医护人员的合法权益。

3、医疗器械生产企业、经营企业、使用单位应加强医疗器械的质量管理,提高医疗器械的安全性和有效性,为患者提供更好的医疗保障。

1、格式错误已全部删除,文章已调整为连续段落。

2、小幅度改写如下:根据《医疗器械不良事件报告与处理管理办法》,医疗机构和医疗器械生产企业应当主动报告医疗器械不良事件。

其中,医疗器械不良事件包括医疗器械使用过程中发生的意外、不良反应、事故等。

若医疗器械使用过程中出现了死亡或严重伤害的情况,也需要及时报告。

3、在不确定是否属于医疗器械不良事件的情况下,应按照可疑医疗器械不良事件报告。

这些事件可能与使用医疗器械有关,也可能与医疗器械无关。

需要注意的是,填写报告时务必清楚地填写联系方式、产品名称和生产企业名称。

如果内容填写不下,可以加附表说明。

对于进口产品,应在生产企业联系方式一栏填写境内代理企业联系方式。

4、需要报告的医疗器械不良事件包括:⑴引起或造成死亡或严重伤害的几率较大;⑵对医疗器械性能的影响性质严重,很可能引起或造成死亡或严重伤害;⑶使器械不能发挥其必要的正常作用,并且影响医疗器械的治疗、检查或诊断作用,可能引起或造成死亡或严重伤害;⑷医疗器械属于长期植入物或生命支持器械,因此对维持人类生命十分必要;⑸医疗器械生产企业需要采取或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的风险;⑹类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。

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国家食品药品监督管理局监制可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期:年月日
报告来源:生产企业经营企业使用单位单位名称:
联系地址: 邮编:联系电话:编码:
1患者姓名:2•年龄: 3.性别男女
4 •预期治疗疾病或作用:
B.不良事件情况
5 •事件主要表现:
6•事件发生日期:年月日
7. 医疗器械实际使用场所:
医院诊所家庭其它(在陈述中说明)
8. 事件后果
死亡(时间);
威胁生命;
机体功能结构永久损伤;
需要内、外科治疗避免上述永久损伤;
其它(在事件陈述中说明)。

9. 事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用
依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、
采取的治疗措施、器械联合使用情况)
报告人:医师技师护士其他
报告人签名:。

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