强制性运动疗法的原理和临床应用

• 有 5 篇指南（美国 2003，伦敦 2004，美国 2005，渥太 华 2006， EBRSR2008）推荐脑卒中后可使用CIMT 以改善 患侧上肢功能及手 的灵活性，且为高等级证据水平支持。 其 中 2003 年及 2005 年美国 指南 建议对于有 20°腕背伸和 10°伸指，且没有感觉障碍和认知障碍 的患者使用CIMT，患者 应进行至少 2 周，每天 6—8h 的训练方才有 益（证据水平为 I）。 2006 年渥太华指南认为对于有腕背伸20°和伸 指 10°， 并且没有感觉障碍和认知障碍的患者， 强烈推荐在急性期、 恢复期和后遗症期均可使用CIMT（证据水平为 I）。然而 2008 年 EBRSR 指南[15]并不认为在急性期使用CIMT 优于传统疗 法，但有强 烈证据证明在后遗症期使用 CIMT 有效（证据水平 为 I）。 2004 年伦 敦指南[10]则认为脑卒中后常规进行 CIMT 比 较困难，因为只有在脑 卒中1 年以后、无帮助下可独立行走， 且可主动伸腕 10°和伸指 10° 的患者中证明有效（推荐强度为 B）。
• 患者选择标准既然CIMT 有如此显著的优势，那是否卒中后人群都 可以使用呢？Taub 等人对此进行了研究，提出了CIMT 治疗适用标 准，即： • ① 年龄>18岁，能够理解和执行康复训练的指令； • ② 患侧腕关节背伸>20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节 和指间关节背伸>10°，且动作在1 min内可重复活动3次； • ③ 患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展>90°、肩关节外旋 >45°、肘关节伸展<30°、前臂旋后和旋前>45°； • ④ 穿戴吊带或夹板后仍有足够平衡能力； • ⑤ 坐、站以及如厕时的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿 至少2 min； • ⑥ 无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等； • ⑦ 无严重认知功能障碍等。
• 相当于训练：患侧进行功能性任务训练，如触及并移动杯子、拿 起器皿获得食物、杂志翻页等。
• CIMT 产生不同的治疗结果，取决于卒中后初始损伤状况。将初 始损伤状况分为四个分位： • 初始功能较好的患者已经被发现有更好的治疗获益，且在2年的 时间里没有治疗效果没有下降。 然而患者在2-3分位时，发现了治疗后一年内有20%的下降，2年之 后进一步的下降。 • 如果患者初始运动功能处于最低点时，CIMT确实可以改善肘和 肩的功能，然而，因为他们没有能力去移动手指，所以没有充分 的实施手部功能的运动。 • 因此，这也暗示，需要去考虑短期的“重温式“CIMT训练去获 得更好的治疗效果。此类研究报道的样本量有限，因此有待于更 多研究去探索CIMT 的维持时间。
强制性运动疗法的理论基础
• 强制性运动疗法是以克服“习得性废用”为理论基础，来改善 患者的日常生活活动，从而促进神经功能恢复。 • “习得性废用” (learned non-use)：中枢神经系统损伤后通常 会导致运动和感觉功能的抑制，这种抑制远远大于损伤以后所出 现的自然恢复。由于这种不使用患侧肢体的现象是损伤后学习而 来的，因而被称之为习得性废用。
• 关于 CIMT 在脑卒中各期介入的疗效研究中， 目前大部 分研究 都认为在后遗症期应用疗效显著，可以改善患肢的抓 握、够物能 力，提高其功能独立水平和生存质量；在恢复期应 用，可以增加 患肢使用时间、提高功能水平、改善患者自我感 觉和提高其抓、 握、捏和粗大运动功能，效果显著；在早期应 用 CIMT 与传统疗 法相比，虽可更好地改善患者的抓、握和粗 大运动等，但是差异
制定CIM被用来治疗中风后6～12月的慢性期患者，接受训
练的患者首先应经专业医师进行相关体检，符合条件者方可接受
CIMT 训练。
• CIMT 所采用的：限制健侧上肢的使用 + 个体化的任务指向性
塑形训练 + 大量重复的练习都是产生疗效的主要治疗内容，治疗
训练，并逐渐增加难度以达到恢复功能的目标。
• 强制性运动疗法 (constraint induced movement therapy, CIMT) 是 Edward Taub 教授和其同事经过数年研究，以中枢 神经系统 可塑性理论为基础发展起来的一种康复治疗技术， 是指通过限制 患者健侧上肢的活动，鼓励患侧上肢进行功能 性任务或日常生活 活动以增加患肢的使用，从而促进患肢功 能的恢复。 高强度的 患肢训练和对健肢的限制是此疗法的两 个主要部分,而且高强度 的训练比对健肢的限制更为重要。多 数研究将训练时间定为每天 6h，限制时间则为 90%的清醒时 间或者与治疗时间相等, 但是单 纯延长限制时间不会增加其 疗效。
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有趣的发现：CIMT 对女性患者更适用？ • 还有一个有趣的发现：在现实的上肢使用中，女性患者使用强 制性运动疗法后比男性患者有更大的获益，可能的解释： • 是女性比男性更频繁更强化的使用患侧手； • 另外一个原因，在相关的动物研究发现，男女之间性激素的不
同也可能会提高女性治疗诱导的大脑可塑性。
总结：就是我们平时强调的，就是多了个不同的方式
策略应该遵循以上三个基本原则。
• 尽管CIMT的效果显著，但是由于高强度的治疗可能反而会带来 不良作用，另外，CIMT的干预需要每天5-8小时，某种程度上限 制了临床使用。
• 在一项208人的调研中显示，有68%的患者兴趣不高，有68%的 治疗师感觉比较难，因此，基本于这样的现状，改良的CIMT （mCIMT）应运而生:
无显著性意义，在提高患者的生活功能 水平上与传统疗法无差别。
• 强制性运动疗法的机制CIMT方法实施以后发生了患侧肢体的持 续使用的现象，主要具有2个即关联又独立机制： • CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期 所形成的习得性废用
• 持续的反复地使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮层支配上肢的 区域扩大，同时同侧皮层出现新的募集
强制性运动疗法的原理和临床应用
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什么是强制性运动疗法？
• 强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，
CIMT）是目前临床上常用的新型康复治疗技术之一，其机制主
要是建立在大脑功能重塑的基础上，通过限制健侧肢体的运动，
同时对患侧集中进行大量、重复的练习以及日常生活相关的活动