安全评价表
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程名称施工单位
开工时间形象进度分包单位
项目负责人电话安全负责人电话
安全评价内容
内容标准分施工单位
自评分
监理单位
评分
内容标准分
施工单位
评分
监理单位
评分
安全管理10 施工用电10
文明施工20 物料提升机
与外用电梯
10
脚手架10 塔吊10 模板工程10 起重吊装 5
三宝、四口
及防护
10 施工机具 5
标准分100 企业自评总分监理单位总评分
施工单位
自我评价
意见
负责人(签字) (盖章)
年月日
监理单位
评价结论
项目监理负责人(签字): (盖章)
年月日
建设行政主
管部门或其
授权的建设
工程安全监
督管理机构
(部门)审查
备案情况
负责人(签字) : (盖章)
年月日
编号：
二O O 年度
洛阳市建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工程名称：
安全报监编号：
施工单位：
填报日期：
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
编号：
二OO 年度
洛阳市建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工程名称：
安全报监编号：
施工单位：
填报日期：
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项
目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
施工单位
自我评价
意见
负责人（签字）（盖章）
年月日
监理单位
评价结论
项目监理负责人（签字）（盖章）
年月日
建设行政主管
部门或其授权
的建设工程安
全监督管理机
构（部门）审查
备案情况
负责人（签字）（盖章）
年月日
工程名称工程地址
建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话
项目负责人项目负责人证书及
安全考核证书号
电话
安全负责人安全考核证书号电话
项目监理
负责人
电话1 建筑面积结构层数开工时间计划竣工时间
安全评价内容
内容
序号评价内容标准扣分标准
施工
单位
自评
分
监理单
位
评分
1 工程报监
情况
10
1、未办理报监手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分
2 安全管理20 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
3 文明施工20 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
4 施工用电20 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
5 基坑支护15 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
6 施工机具10 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
7
安全帽
安全带
安全网
5
1、安全帽、安全带、安全忘不符合标
准没发现一处扣一分。
2、不带安全帽或不正确佩带安全帽的
有一人扣一分。
合计100