我院ICU院感考核标准

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2.不得擅自改变房间功能，保证医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性。 3.应保证通风换气和空气净化系统的正常运行。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。 十 环境设施 4.应合理使用各个通道，保证人员、物品合理流动，避免交叉。 5. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹 管理 布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。 6. 地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（1000mg/L含氯消毒剂） 。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。 7. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 1.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上配有快速手消剂。 2.使用中消毒液浓度符合规定标准，不得使用过期消毒剂。 十一 其他消毒 3.抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明时间，超过2小时不得使用。 隔离措施 4.无菌干燥镊子罐每8小时更换一次，盛放消毒液磨口瓶每周消毒更换两次。 管理 5.病人出院应对床单位进行终末消毒处理；遇严重或特殊感染病人转科/出院时、病人死亡的，必须进行终末消毒（空气用紫外线照射，地面与物表用消 毒液擦拭，床单位严格消毒）。 1.ICU医院感染目标性监测：尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。 十二 2.环境卫生学监测：每季度做空气、物体表面及医务人员手细菌培养。使用中的消毒剂每季度监测一次。保留原始记录，建立登记表。 感染控制 3.医院感染暴发监测：早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治 监测 疗病人，必要时暂停接收新病人。发现暴发苗头及时上报。 十三 职业安全 严格执行我院医务人员职业防护方案，填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。 防护 1.严格探视制度，尽量减少不必要的访客探视。 十四 2.人员进入ICU需穿戴符合规定（清洁隔离衣、一次性口罩、ICU内专用鞋或鞋套），进出均需洗手（或使用速干手消剂）。 访客管理 3.患有感染性疾病者不得进入。 1.产生的医疗废物分类放置。 2.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。 十五 3.传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色塑料袋包装，及时密封。 医疗废物 4.医疗废物包装袋或容器无破损、渗漏和其它缺陷；塑料袋或锐器盒中的医疗废物不得取出，锐器盒按要求正确使用。 管理 5.盛放医疗废物的塑料袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，要及时进行消毒处理或增加一层包装。 6.盛装的医疗废物达到包装袋或锐器盒的3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。 合计 100
I C U 医院感染管理考核标准
项目 考核内容
标准分 扣分及原因 3
建立健全并落实以下规章制度：1、重症医学科医院感染管理制度。2、重症医学科消毒隔离制度。3、重症医学科探视制度。4、重症医学科监测制度。5 一 、重症医学科感染目标监测制度。6.重症医学科暴发流行应急预案。7.手卫生规范。8.手卫生管理制度 。 9.预防呼吸机相关性肺炎制度。10.预防导管 管理制度 相关性血流感染制度。11.预防留置导尿管相关性感染制度。12.多重耐药菌消毒隔离制度。 二 工作人员 2.口罩：接触病人时应戴一次性外科口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。 管理 3.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能有体液喷溅时，须戴帽子。 4.鞋：进入ICU需更换专用鞋或戴鞋套。 1.应将感染与非感染病人分开安置。 2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。 3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。病人转 三 科需有隔离交接记录。 病人管理 4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。 5.如无禁忌证，应将床头抬高30°。 6.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。 1.洗手设施完好，洗手液、速干手消毒剂、干手物品配备齐全；每病床配一瓶快速手消毒剂，洗手及手消毒方法正确。手消毒剂消耗量符合临床需要。 四 手卫生 2.医务人员在下列情况下应选择洗手或用快速手消毒剂消毒双手：①接触患者前。②接触患者后。③接触患者血液、体液后。④进行无菌操作前。⑤脱离 患者周围环境后。 3.查看医师、护士各两名六步洗手法及诊疗操作时的手卫生执行情况。 1.严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿 2.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适材质、大小适中的导尿管。 3.严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作轻柔，正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障。置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。 五 4.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 留置导尿 5.保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；活动或搬运时应夹毕引流管，防止尿液逆流。 操作流程 6.每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。 管理 7.应使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 8.出现尿路感染时，应及时更换导尿管，留取小量尿标本进行微生物病原学检测。应先消毒尿管后，使用无菌注射器抽标本送检。 9.每天评估能否拔除导尿管 。 5 10 10 1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅 时，应穿隔离衣或防护围裙。 2
项目
考核内容
2.对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。及时吸净气囊上方的分泌物。
标准分 扣分及原因
3.呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。 六 气管插管 4.湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。 /机械通 5.气囊放气时，先吸净气道内及气囊上方滞留物。 气操作流 6.无禁忌症患者保持床头抬高30°～ 45°。 程管理
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气管插管 /机械通 气操作流 程管理 7.尽早停用应激性溃疡预防药物。 8.每6小时用洗必泰冲洗口腔。 1.置管时遵守最大限度的无菌屏障要求，成人尽可能选择锁骨下静脉。 2.按照无菌操作原则，使用无菌隔离衣，无菌的无粉手套、帽子、口罩、无菌大单。 3.消毒范围以穿刺点为中心直径20cm（小儿8cm)，先用酒精清洁脱脂，待干后，再用碘伏消毒3遍。 七 留置深静 脉导管操 作流程管 理 4.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点；更换穿刺点敷料的间隔时间为无菌纱布2d，无菌透明、透气性好的敷料可5d，如果纱布潮湿、松动、可见 污染时应立即更换。 5.保持导管连接口的清洁，注射药物前，应用75%酒精或碘伏进行消毒，待干后方可注入药物。如有血迹污染时应立即更换。 6.怀疑发生导管相关感染，或出现静脉炎、导管故障时，应及时拔除导管。必要时应进行导管尖端及外周静脉血的微生物培养。 7.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应用生理盐水或肝素盐水进行常规封 管，预防导管内血栓形成；冲、封管时遵循SASH原则（S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水），禁用肝素者遵循SAS原则。 8.每天评估能否拔除导管。 1.对多重耐药菌感染或定植携带者有条件时进行单人房间隔离或床边隔离，同时注明感染标记（在床尾挂隔离标志牌），床边隔离时应先诊疗护理其他病 人，多重耐药感染病人安排在最后。 2.手卫生 医护人员接触病人及各项操作前后，均及时洗手或手消毒。手上有明显污染时，应当洗手，无明显污染时，可使用速干手消毒剂进行手部消 毒. 3.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循无菌技术操作规程。 4.环境处理 为每一位病人配备一套专用查体用具(扣诊锤、听诊器、手电筒、血压计袖带等)，每天用500mg／L含氯消毒液擦拭1次，其他不能专人专用 的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。桌面、窗台、床架每天由卫生员用500mg／L含氯消毒液擦拭，一桌一抹布，用后彻底消毒。拖把固定， 八 多重耐药 有标记，分开使用。病人出院后做好终末消毒。 菌感染防 5.在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、黏膜、血液和体液、分泌物、排泄物等时，应当戴手套，必要时使用隔离衣。离开病人床旁或房间 控管理 时，须及时脱去手套和隔离衣，并洗手或用快速手消毒剂消毒双手。 6.加强抗菌药物的合理应用 正确选用抗菌药，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
项目
考核内容
1.每天1次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮，面板用75%酒精擦拭，湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器送供应室统一消毒处理。
标准分 扣分及原因
2.监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细用75％ 酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、用物等应专用，或一用一消毒。 九 物品管理 3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定 期用75％酒精擦拭消毒。遇有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。 4.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。 5. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 1.不得随意调整病床位置和增加病床数量，保证每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；在不违反隔离原则的基础上，合理使用单间病房，用于 收治隔离病人。
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7.进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭。 8.感染者或细菌携带者应隔离至连续2个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。 9.尽量限制探视人群，并嘱探视者接触患者前后洗手或手消毒。 10.多重耐药感染病人产生的生活垃圾及医疗废物均装入双层黄色垃圾袋内无害化处理。
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பைடு நூலகம்
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