职业健康检查与报告工作流程图
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个人基本资料：
姓 名：性 别：出生日期： 年 月 日
出生地：民 族： 个人联系电话：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄： 接害工龄： 职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
受检者签名：
2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告， 应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。
3．任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同（协议）争议的解决方式 ： 本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解 决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有 权向人民法院起诉。
2.支付方式：
六、双方责任 ：
1、甲方责任：
（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提 供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中 受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健 康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。
委托方（盖章）：受托方（盖章） ：xxx职
xxx有限公司业健康检查 机构
法定代表人（签名） ：法定代表人（签名） ：
委托代理人（签名） ：委托代理人（签名） ：
年月日
附表3-1
姓名
单位
单位电话
工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 离岗后 （ ）
职业健康检查表
山东省卫生厅印制
联系人：联系电话：。
签字人：联系电话：。
2、乙方责任：
（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量 发放统一规格的 《职业健康检查表》 ，并按照卫生部制定的 《职业 健康检查项目和周期》 、《职业健康监护技术规范》的具体要求， 开展规范的职业健康检查，并按本合同第四条规定的时间 、地点
及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及 其报告的质量负责。
4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成 部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。
5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与 合同（协议）具有同等的效力。
6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或
其委托代理人签字方为有效。特殊情况下，只有单位法定代表人 或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议） 每页上均有签字，视为有效。
出具体检报告书
告出书具《》，职一业式健三康份检。查报疑似职业病、职业禁忌症
向用人单位所在地 卫生行政部门报 告，告知用人单位
和劳动者本人。
主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作《职业健
康检查报告书》，报单位领导审批签发。
用人单位、用人单位 所在地卫生行政部门 各一份
体检机构将体检协议、X光胸片（粉尘作业者） 、《职业 健康检查报告书》等归档，长期保存。
（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协 议），乙方应双倍返还甲方已支付的定金。
（3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系； 确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资 料的签字确认工作。
联系人：联系电话：
签字人：联系电话：
七、违约责任 ：
1．甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款 百度文库担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。
急慢性职业病史
病名： 诊断日期：
诊断单位： 是否痊愈：
用人单位签章：
年月日
附表2
合同（协议）登记编号
职业健康检查服务合同（协议）书
委托方（甲方）:
受托方（乙方）:
xx
职业健康检查机构
签 订 地 点:
省
市（县）
签 订 日 期:
年月
日
查 体 日 期:
年月
日至 年 月 日
有 效 期 限:
年月
日至 年 月 日
一、合同（协议）的签订： 根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就 （用人 单位）劳动者的职业健康检查服务， 经协商一致， 签订本合同 （协 议）。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、 地点及时间 ： 乙方于 年 月 日前向甲方提供所有受检人员个 人的《职业健康检查表》 ，并提供《职业健康检查报告书》 份,以 方式在 （地点） 交付。
五、费用及其支付方式 ：
1.本项目费用 ： 以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业 健康检查收费按实际发生费用支付，总计为 元。
二、职业健康检查依据、范围、内容 ： 根据《职业健康监护管理办法》 （卫生部令第23号，2002年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求， 对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健 康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》 。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间 ： 合同（协议）签字生效后，甲方必须在 天内按乙方 要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。未收到定金， 乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告 的时间顺延。
（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除 合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。
（4）甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确 定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料 的签字确认工作。
附表1
根据职业病危害因素类别确定体检项目， 形成 体检协议（确定体检时间、费用等）
向用人单位或劳动者提供《职业健康检查 表》，由用人单位和劳动者本人填写好有关 内容，签章确认。
体检机构核查 《职业健康检查表》 内容完整性， 组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份， 劳动者个人体检出示身份证） 。
九、保密条款：
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结 果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款 ：
1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另 行签订协议并支付费用。
2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方 应及时协商解决。
3、本合同（协议）双方签字盖章即生效， 一式贰份， 双方各执 壹份。
姓 名：性 别：出生日期： 年 月 日
出生地：民 族： 个人联系电话：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄： 接害工龄： 职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
受检者签名：
2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告， 应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。
3．任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同（协议）争议的解决方式 ： 本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解 决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有 权向人民法院起诉。
2.支付方式：
六、双方责任 ：
1、甲方责任：
（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提 供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中 受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健 康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。
委托方（盖章）：受托方（盖章） ：xxx职
xxx有限公司业健康检查 机构
法定代表人（签名） ：法定代表人（签名） ：
委托代理人（签名） ：委托代理人（签名） ：
年月日
附表3-1
姓名
单位
单位电话
工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 离岗后 （ ）
职业健康检查表
山东省卫生厅印制
联系人：联系电话：。
签字人：联系电话：。
2、乙方责任：
（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量 发放统一规格的 《职业健康检查表》 ，并按照卫生部制定的 《职业 健康检查项目和周期》 、《职业健康监护技术规范》的具体要求， 开展规范的职业健康检查，并按本合同第四条规定的时间 、地点
及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及 其报告的质量负责。
4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成 部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。
5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与 合同（协议）具有同等的效力。
6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或
其委托代理人签字方为有效。特殊情况下，只有单位法定代表人 或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议） 每页上均有签字，视为有效。
出具体检报告书
告出书具《》，职一业式健三康份检。查报疑似职业病、职业禁忌症
向用人单位所在地 卫生行政部门报 告，告知用人单位
和劳动者本人。
主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作《职业健
康检查报告书》，报单位领导审批签发。
用人单位、用人单位 所在地卫生行政部门 各一份
体检机构将体检协议、X光胸片（粉尘作业者） 、《职业 健康检查报告书》等归档，长期保存。
（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协 议），乙方应双倍返还甲方已支付的定金。
（3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系； 确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资 料的签字确认工作。
联系人：联系电话：
签字人：联系电话：
七、违约责任 ：
1．甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款 百度文库担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。
急慢性职业病史
病名： 诊断日期：
诊断单位： 是否痊愈：
用人单位签章：
年月日
附表2
合同（协议）登记编号
职业健康检查服务合同（协议）书
委托方（甲方）:
受托方（乙方）:
xx
职业健康检查机构
签 订 地 点:
省
市（县）
签 订 日 期:
年月
日
查 体 日 期:
年月
日至 年 月 日
有 效 期 限:
年月
日至 年 月 日
一、合同（协议）的签订： 根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就 （用人 单位）劳动者的职业健康检查服务， 经协商一致， 签订本合同 （协 议）。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、 地点及时间 ： 乙方于 年 月 日前向甲方提供所有受检人员个 人的《职业健康检查表》 ，并提供《职业健康检查报告书》 份,以 方式在 （地点） 交付。
五、费用及其支付方式 ：
1.本项目费用 ： 以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业 健康检查收费按实际发生费用支付，总计为 元。
二、职业健康检查依据、范围、内容 ： 根据《职业健康监护管理办法》 （卫生部令第23号，2002年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求， 对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健 康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》 。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间 ： 合同（协议）签字生效后，甲方必须在 天内按乙方 要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。未收到定金， 乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告 的时间顺延。
（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除 合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。
（4）甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确 定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料 的签字确认工作。
附表1
根据职业病危害因素类别确定体检项目， 形成 体检协议（确定体检时间、费用等）
向用人单位或劳动者提供《职业健康检查 表》，由用人单位和劳动者本人填写好有关 内容，签章确认。
体检机构核查 《职业健康检查表》 内容完整性， 组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份， 劳动者个人体检出示身份证） 。
九、保密条款：
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结 果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款 ：
1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另 行签订协议并支付费用。
2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方 应及时协商解决。
3、本合同（协议）双方签字盖章即生效， 一式贰份， 双方各执 壹份。