病例书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写基本规范
病历书写基本规范作为医疗记录的重要组成部分，病历的书写质量直接关系到医疗质量和医患关系。
为了确保病历的准确性和可读性，医务人员需要遵循一些基本规范。
本文将介绍病历书写的基本规范以及其重要性。
一、病历书写的基本要求1.规范使用字体和字号：病历书写应使用工整、清晰的字迹，可以选择打印或书写，但需保持统一。
字体大小应适中，一般选择宋体或微软雅黑，并保持一致性。
不得使用花体字或其它难以辨认的字体。
2.正确使用术语和缩写：医生应准确使用医学术语和常用缩写，避免使用个人特有的缩写或行话，以确保信息传递的准确性。
同时，如果使用缩写，请在文首作出解释或解读。
3.遵循书写规范：书写应遵循从左到右，从上到下的阅读顺序。
每页之间应空出足够的空白，以便患者或其它医务人员作笔记或添加补充。
同时，注意保持整洁，不得有涂改痕迹。
4.准确记录个人信息：病历上应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
此外，还应尽可能登记患者的职业和婚姻状况，这对后续的医疗治疗决策和疾病评估非常重要。
5.简明扼要、重点突出：病历应突出患者主要的症状、体征及实验室检查结果，并给出相应的解读。
同时，需要记录患者的主诉和既往病史，有助于了解患者的疾病背景。
二、病历书写的重要性1.确保医疗质量：准确、规范的病历书写可以确保医生对患者病情的全面了解，为合理的诊断和治疗提供重要依据。
医生可以通过查阅患者的病历，得出准确的医学决策，从而提高医疗质量。
2.保护医疗利益：病历作为法律文件，具有法律效力。
一份完整准确的病历可以保护医生的权益，避免不必要的法律纠纷。
医生书写的每个环节都可能会在日后被用作证据，因此病历书写的完整性和规范性十分重要。
3.便于沟通交流：病历是医患沟通交流的重要依据。
在医生与患者之间，病历可以帮助医生向患者解释疾病的诊断、治疗和预防措施。
在医务人员之间，病历可以提供病情的详细资料，方便协作诊疗。
4.促进医学教育和研究：规范的病历书写有助于医学教育和研究的开展。
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
一、病历书写基本规范
1. 病历书写宜顺畅、通顺、易识别，言简意赅，文字要清楚，排版要整洁、简洁、醒目。
2. 病历书写应严格按照表单填写项目依次填入。
所有词语需用正确的术语，拼写和语法应无误，特殊符号应严格采用相应的标准符号。
3. 医嘱单上药物应包括：药物名称、剂量、频率、给药方法。
4. 实施治疗、检查单上应详述检查或处理内容，护理记录单上应注明病情变化以及相关护理措施。
5. 主要检查、治疗情况和病情变化有两种表述方式，一个是用描述性语言，另一个是用定量数据，如р值、血压、血氧饱和度、心电图、肌力指数等。
6. 日常中应严格遵守诊疗机构的住院病历的书写规范和编制要求，尤其是病情变化部分，应当在一定时期内及时书写，以便及时显示出每日病情变化，及时把握病情发展趋势。
7. 医生在记录住院病历时，应对病人检查结果、诊疗过程、出院小结等进行有力的、准确的综合分析，注意填写病案的结论，确保病历的完整、准确。
8. 病历书写要注重表达和文字规范，力求字里行间所表达的信息明确正确，不应产生模糊或误导的内容。
9. 对病人的基本信息应同时写入病人管理表格或者记录，以备深入研究之用。
10. 如果某种治疗反应影响病人病情，也要单独登记，及时记录下治疗反应的发生
时间、表现等内容，以方便查找其原因和有效治疗。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。
为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。
一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。
1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。
2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。
3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。
4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。
5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。
6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。
应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。
7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。
应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。
8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。
9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。
二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。
1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。
2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范
医嘱的注意事项
• 一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱， 再开新医嘱。
• 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理 级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体 位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿 管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射， 最后开静脉用的药物
• 注意事项！！
• 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿 拉伯数字。
• 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食 管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
病历书写基本规范
讲者：
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号, 图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病 人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、 脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类：
• 1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 • 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋
• 住院时间超过一个月无阶段小结。 • 特殊用药或更换用药无分析记录 • 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，
不诊断、不治疗。
交(接)班记录
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于 接班后24小时内完成。
• 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括：病情变化情况（症状、体征变化及生命体征等）、 抢救时间及措施（措施要具体、详细）、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟
病历书写基本规范
5.
颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 活动是否受限。 活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及 杂音，颈静脉有无怒张。 杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉 回流征。气管位置是否居中。 回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤 如有，应描述其形态、硬度、压痛， (如有，应描述其形态、硬度、压痛， 有无结节、震颤及杂音) 有无结节、震颤及杂音)。
6.
1)
胸部
是否对称，有无畸形、 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆 起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉有无怒张及回流异常。 肿块，静脉有无怒张及回流异常。
2)
大小，有无红肿、橘皮样外观、 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、 压痛、结节、肿块等。 压痛、结节、肿块等。
肺肝浊音界、肺下界、 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 缘移动度。 呼吸音的性质(肺泡音 肺泡音、 呼吸音的性质 肺泡音、支气管肺泡 管状性呼吸音)、强度(减弱 减弱、 音、管状性呼吸音 、强度 减弱、增 消失)、有无干湿性罗音， 强、消失 、有无干湿性罗音，语音 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 哮鸣音。
3)
肺脏：
呼吸类型、动度 两侧对比是否对称 两侧对比是否对称)、 呼吸类型、动度(两侧对比是否对称 、 呼吸速度和特征、肋间隙(增宽 变窄、 增宽、 呼吸速度和特征、肋间隙 增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 隆起或凹陷 。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊音(清音 浊音、鼓音、实音， 清音、 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位)。 常者应注明部位 。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 语句通顺，标点正确。 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上， 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写， 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 务人员签名。 病历书写中涉及的诊断， 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西 医诊断, 医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范(范本)病历书写是医务人员在工作中必须重视和遵守的一项基本规范。
好的病历书写具有重要的医学、法律和管理意义，对于病人的医疗质量、医务工作的监督和医疗纠纷的处理都有着重要的影响。
下面是病历书写的基本规范范本。
1. 病历主体：病历主体应包含病人的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病史采集：医务人员要针对病人的主诉，仔细、完整地询问病史，包括既往病史、家族病史、个人习惯等，确保全面了解病人的病情。
3. 体格检查：医务人员应按照规范的检查流程，记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及相关系统的体征。
4. 辅助检查：对于病情需要的辅助检查，如实记录病人进行的各类检查项目，包括实验室检查、影像学、病理检查等，同时注明检查结果。
5. 诊断和鉴别诊断：医务人员应根据病人的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断或鉴别诊断，同时列举出可能的原因或相关疾病。
6. 治疗方案：根据病人的病情和诊断结果，医务人员应制定科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
同时要注明用药剂量、频率、疗程等信息。
7. 治疗过程：记录病人的治疗过程，包括给药情况、手术过程、治疗效果及不良反应等。
对于手术情况，要详细记录手术时间、手术方式、手术持续时间等。
8. 注意事项：在病历中应注明对特殊情况的特别关注和注意事项，如对某些药物过敏、禁忌症等，以便后续医务人员参考和遵守。
9. 出院情况和医嘱：在病历中应详细记录病人的出院情况，包括病情变化、治疗效果、康复建议等，并提供详细的出院医嘱，包括用药方案、饮食调理、注意事项等。
10. 签名和日期：病历应由主治医生或参与治疗的医务人员签名，并注明日期。
签名要清晰、规范，确保病历的真实性和可追溯性。
病历书写的规范范本如上所述，医务人员应严格按照规范要求进行病历书写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗工作的质量和安全性。
同时，也能够为后续医务工作提供参考和咨询。
病历书写基本规范
病历书写基本规范一、病历书写和修改要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写：病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。
二、记录时限规定1、入院病历（大病历）、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程录必须在8小时内完成，病危病人在2小时内完成。
2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。
3、急诊留观病人的入观首次病程录必须在4小时内完成。
4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
6、新入院病人及外科手术后病例连续三天记病程录。
7、急诊留观患者入观后24小时内、住院患者入院后三天内必须有主诊医师（组长）的查房内容。
8、普通病例在出院、转院前，病程录必须反映出主诊医师（组长）的意见。
三、记录基本内容1、入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（1）入院记录中的既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（2）再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屡次住入我院时书写的记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
2、首次病程录应将患者的主要症状、体征及其他材料进行概况叙述，并在主诊医师（组长）的指导下，作出诊断和治疗打算；续后病程记录应包含患者症状、体征的变化、临床处理和依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的阐发和疾病诊断，治疗打算变换的依据和伙食、生活等内容。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
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病历书写基本规范
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范(原卫生部2010版)
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
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+ 因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内补记，并加以注明。
+ 凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属 或法定代理人签字并注明与患者的关系。若 签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇 指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）
+ （四）三方确认后分别在《手术安全核查 表》上签名。
+ 卫生部新版 《住院病案首页》
填写说明培训材料
+ 包出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
+ 括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
+ 主要诊断： ➢ 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 ➢ 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、
住院时间最长”
➢ 外科主要诊断一般与主要手术相对应 ➢ 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
+ 其他诊断：
+ 包括住院时并存的（合并症）、住院后发 生的（并发症）、或是影响所接受的治疗 和/或住院时间的情况
+ 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首 页项目修订说明第十项)，一般应该把“医 院感染名称”填在其他诊断
门（急诊）病历书写要 求及内容
+ 门（急）诊病历内容包括门诊病历 首页（门诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像资 料等。
+ 门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
+ 就诊时间：要确切 + 科别：别忘记 + 主诉：要规范 + 现病史：要详细 + 既往史：要提及 + 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 + 辅助检查结果：灵活掌握 + 诊断及治疗意见：要具体 + 医师签名：要全名
+ 根据有关规定，病历应当按照规定内容书 写，并由相应的医务人员签名。实习医务 人员和试用期医务人员，以及尚末取得合 法执业权利的进修医务人员，只能书写 “日常病程记录”，且需上级医师审阅、 修改并签名。
+ 上级医务人员具有审查修改下级医务人 员书写病历的责任。修改时，如系错字、 错句，用双横线划在错字、错句上；如 系添加，在保持原记录清晰、可辨认的 前提下，在空白处书写；最后注明修改 时间、修改处数并签名
术前确认程序
在病人切皮前，手术医生、麻醉医生、护士等 所有手术人员共同进行术前确认程序。
术前确认程序由手术医生主持。
+ （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核 查表》依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
主讲人：***
+ 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总称。
+ 分为门（急）诊病历（含急诊观察病历） 和住院病历
+ 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动 记录的行为。
基本要求
+ 病历书写应当:
+ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
+ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
+ 为抢救患者，在上述人员无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者被授权的负责人签字。
+ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知相关 人员，按近亲属→法定代理人→关系 人的顺序决定签署同意书，并及时记 录。
+ 为了杜绝手术病人、手术部位、手术 种类和方式以及手术程序等方面的错 误，本院实行手术安全核查制度。
+ 手术安全核查包括病房术前核查、手 术部位标记和术前确认程序。
+ 各类手术，必须进行手术安全核查。
病房术前核查
各类手术，都要进行病房术前核查。
手术部位标记
手术标记由手术主刀医生或其指定的参加手术的医生执行。
+ 复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗意见和医师签名等。
+ 与时间应当具体到分 钟。
+ 门（急）诊病历应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
+ 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者，应当书写 留观期间的观察记录。
+ 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
+ 1.有； + 2.临床未确定； + 3.情况不明； + 4.无。 + 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应
的阿拉伯数字。
+ 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例
+ 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况
+ （二）手术开始前：三方共同核查患者身 份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手 术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执 行并向手术医师和麻醉医师报告。
+ （三）患者离开手术室前：三方共同核查 患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手 术方式，术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内 容。
如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经 钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
+ 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临
床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如： 患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？” 或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果， 肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳 腺癌或乳腺纤维瘤。
客观 真实 准确 及时 完整
+ 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，门（急）诊病历和需复写的 资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
+ 病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
+ 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。