出院记录出院证

江苏省苏北人民医院

扬州大学临床医学院

出院记录

科别急诊科28 病区二十八病区床号2802 住院号E99042

姓名殷立坤性别男年龄78岁婚姻已婚职业退休

入院诊断1、前列腺增生2、慢性支气管炎，肺气肿入院日期2012年04月

手术名称一手术日期一年一月一日

出院诊断1、肺内占位2、前列腺增生出院日期2012年04月26日

3、直肠息肉4慢性支气管炎，肺气肿，肺心病

入院时情况(简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果)：

因“尿频、尿急、排尿困难、下腹部胀痛半年”入院。既往有“慢性支气管炎、肺气肿、肺心肿”病史；有前列腺疾病史。患者近半年来出现尿频，白天6次左右，有尿痛及排尿困难，同时有下腹部膀胱区胀痛不适，解小便时同时解大便，大便次数多，约为2次／天，最少，糊状，解完小便后自觉胀痛不适缓解，无便秘，有大便带血，起初为少许鲜红色，近来颜色稍暗，无上腹部疼痛，无发热、盗汗，无消瘦，体重无明显变化。查体：BPl20/76miniHg，精神一般，浅表淋巴结未及肿大。桶状胸两肺呼吸音低，未闻及啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区末及杂音。腹平软，下腹部膀胱处压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音3-5次／分。

住院经过：

入院查：B超示胰腺回声增粗，右肾囊肿，残余尿63.5m1；心脏彩超示左室舒张功能减退；心电图示窦性心律伴房性早搏、室性早搏，肺裂P波，心肌缺血；血尿常规正常；大便常规正常，隐血阳性：生化III套正常；胸部CT示两肺多发性结节影，左下肺结节较大，考虑为占位，左上肺陈旧性病灶，慢性支气管炎，肺气肿；PSA、fPSA正常；痰未见癌细胞；下腹部CT平扫+增强示乙状结肠壁不规则增厚，前列腺增大伴点状钙化，盆腔多发淋巴结肿大；肠镜示乙状结肠狭窄，直肠息肉，活检示直肠息肉。入院后予口服坦洛新改善前列腺增生症状，患者诊断明确。

出院情况(口治愈、■好转、口未愈、口未治、口转院、口自动出院)：伤口愈合：一患者排尿困难好转，无腹胀，大便仍有少许带血。查体：精神一般，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，X光片号：- CT号：300232050

病理检验号：201206015，涂20121015 MRI号：-

出院医嘱：

1、注意休息，增强抵抗力；

2、口服药物：坦洛新1片/天，茶碱缓释片1片/天，美纤宝片早4片，晚4片，餐后30分钟内服。

3、一周后复查血常规，门诊复诊。

主治医师：医师：王云云

①一式二份②一份归入院病历③另一份交病员或归门诊病历