2019年全国成人高等网络远程教育报名信息登记表

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2019年全国远程网络高等教育报名登记表

姓 名

性别 手机号

（贴照片） 90*120

出生年月 年 月 日 民族

Q Q 身份证号

邮箱

最高学历 □高中（含中专） □专科（*提供专科毕业证复印件）

报考院校

学习形式

□函授 □业余 □ 脱产

报考层次

1、高升专 □文史类 □理工类

2、高升本 □文史类 □理工类

3、专升本 □文史类 □理工类 □经管类 □医学类 □艺术类 □教育类 □法学楼 □农学类

报考专业 户籍 省 市 县

政治面貌 婚否

工作单位

报 名 材 料

照片： □ 纸质 □电子稿 身份证正反复印件：□ 纸质 □电子稿

高中：□ 纸质 □电子稿 专科毕业证复印件：□ 纸质 □电子稿

专科毕业证 （专升本）

院校名称

专业名称

入学时间 年 月 毕业类型 □统招 □自考 □成考□网教

毕业时间

年 月

证书编号

收件地址 经办人 时间 年 月 日 考生签字

时间

年 月 日

登记须知

1、以上内容由考生本人用黑、蓝色中性笔签写。承诺所填写的报名信息，所提供的身份证、学历证件等材料，均真实有效，如有虚假不实和隐瞒，一切相应后果由自己承担。

2、学员联系方式如有变动及时联系，以免耽误考试和录取，请牢记招生老师和教务处电话。

3、所缴费用一旦提交资料后,若不被录取或重考不过关，可办理退费。学籍注册录取后不可退费。

以上信息由考生本人填写，打不了√的，可以选择图颜色方式！