[健康评估]第四章第二节 皮肤、浅表淋巴结评估 [护理学]

苍白（pallor）
皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细 血管痉挛或充盈不足所致。
常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关 闭不全等。
检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。
紫绀（cyanosis）
紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积 血液中还原血红蛋白增多所致。
常见于：药物疹、麻疹 及湿疹等。
丘疹
荨麻疹（urticaria）
又称风团，为皮肤局部 暂时性水肿突起，常伴 发瘙痒及烧灼感，突然 发生，经数小时后又迅 速消退。
常见于：各种食物或药 物过敏反应等。
玫瑰疹（roseola）
一种鲜红色的圆形斑疹， 由病灶周围的血管扩张所 形成，压之褪色，松开复 现，多出现于胸腹部。
行动能力 营养
摩擦和剪切力
1分 完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 严重不良
有
2分 严重丧失 十分潮湿 局限于椅 严重限制
不良 有潜在
危险
3分
4分
轻度丧失 未受损害
偶尔潮湿 很少发生潮湿
偶可步行 活动自如
轻度限制
不受限
中等
良好
无
无
分值越低，发生压疮的危险性越高
（一）浅表淋巴结的分布
1．耳后、乳突淋巴结 2．颌下淋巴结 3．颏下淋巴结 4．颈前淋巴结 5．颈后淋巴结 6．锁骨上淋巴结 7．腋窝淋巴结 8．腹股沟淋巴结
7.水肿（edema）
❖ 水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。 ❖ 常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、
踝部等。 ❖分类 根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性
水肿（黏液性水肿） 根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重
凹陷性水肿
非凹陷性水肿
轻度水肿
水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织。
全身淋巴结分布
头颈部淋巴结
腋窝淋巴结
腹股沟淋巴结
（二）评估方法
❖ 检查部位充分放松 ❖ 由浅入深滑行触诊
视频
❖ 检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→ 颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股
沟→腘窝。
❖ 触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有 无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘
指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。
中度水肿
全身疏松组织均有可见性水肿。 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓
慢。
重度水肿
全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮， 甚至可有液体渗出。
可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。
8.压疮
❖ 压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮 肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。
E．严重感染
思考与训练ห้องสมุดไป่ตู้
5．黄疸早期最常出现的部位为
A．皮肤
B．黏膜
D．手掌
E．足底
C．巩膜
6．左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明显压 痛，最可能是
A．鼻咽癌转移 B．胃癌转移 C．乳腺癌转移 D．肺癌转移 E．肝癌转移
7. 简述淋巴结肿大的临床表现及意义。
❖ 皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及 组织间隙液体量多少有关。
检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以 拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶 迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性 减弱。 视频
弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水 的病人等。
4.皮疹（skin eruption）
❖ 皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用 了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。
瘀点
瘀点（出血点）：直径＜2mm
紫癜
紫癜：直径3~5mm
瘀斑
瘀斑：直径＞5mm
血肿
血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起
6.蜘蛛痣与肝掌
❖ 蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内 雌激素增高有关。
❖ 部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部 等上腔静脉分布的区域内。
肝掌
❖ 慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压 之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。
❖ 评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜 色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。
❖ 常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。
斑疹（maculae）
局部皮肤呈红色，一 般不突出皮面，指压 后可褪色。
常见于：斑疹伤寒、
丹毒、风湿性多形性
红斑。
斑疹
丘疹（papules）
局部皮肤颜色改变，皮 面局限性隆起。
检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。
发红（redness）
发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多 所致。
生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。 病理情况：见于发热性疾病，阿托品或CO中毒等。
黄染（stained yellow）
黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。 早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。 常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用
★ 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点： 胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌-颈部淋巴结肿大 乳腺癌-腋窝淋巴结肿大
有 可有
无
临床意义
2．全身淋巴结肿大 可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地
多和病变性质有关。 可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多
症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感 染如风疹等。
玫瑰疹是伤寒或副伤寒的 特征性皮疹。
5.皮下出血
❖ 皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。 ❖ 常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外
伤等。 ❖ 根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、
紫癜、瘀斑、血肿。
小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别： 皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪 色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。
案例评析
❖ 案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死 ，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程 中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之 ，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌 注非那根抗过敏。
案例评析
❖ 问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过 敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副 作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即 终止治疗，紧急处理。
管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
病理性淋巴结
（三）临床意义
1．局限性淋巴结肿大
大小 数目
硬度
活动度
表面 压痛
非特异性 淋巴结炎
淋巴结 结核
恶性肿瘤 淋巴结转
移
大 大 更大
单个
多个，颈部 血管周围 单个
急性时软， 慢性时稍硬
稍硬
质地坚硬
活动，慢性 时可有粘连
固定
光滑
粘连成 串
固定
光滑或 不平
好发部位 压疮分期 压疮评分量表
好发部位
易发生在身体受压 的部位：头颅的颞 部和枕部、耳、肩 胛、脊柱、肘、骶 尾部、坐骨结节、 膝、踝、足跟等。
压疮分期
瘀血红肿期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期
红、肿、热、痛 水泡形成 水泡破溃，继发感染 感染性坏死
压疮危险性Braden评分量表
评分项目 感觉 潮湿 活动
干皮肤和口腔黏膜。 （四）皮肤评估的主要内容
二、浅表淋巴结评估
❖ 淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到 浅表的淋巴结。
❖ 正常：直径0.2～0.5cm，质地柔软，表面光 滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易 触及。
（一）浅表淋巴结的分布 （二）评估方法 （三）淋巴结肿大的表现及临床意义
（四）皮肤评估的主要内容
• 该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红 点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血 点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点 压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致 充血性皮疹。
思考与训练
1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能 反映贫血的部位是
A．面颊皮肤及上腭黏膜
B．手背皮肤及口腔黏膜 C．耳廓皮肤
第四章 身体评估
第二节 皮肤、浅表淋巴结评估
主要内容
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
案例评析 思考与训练
一、皮肤评估
（一）皮肤评估的意义 ❖ 既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系
统疾病表现的一部分。 （二）皮肤评估的方法 ❖ 主要为视诊，有时须配合触诊。 （三）皮肤评估的要求 ❖ 自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯
带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。
色素沉着（pigmentation）
色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层 的黑色素增多所致。
生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。 病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚
期肝癌等。
色素脱失（depigmentation）
皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体 内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。
1. 颜色 2. 湿度与温度 3. 弹性 4. 皮疹 5. 皮下出血 6. 蜘蛛痣与肝掌 7. 压疮
1.颜色
❖ 皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、 色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密 切的关系。
❖ 常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄 染、色素沉着、色素脱失。
皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征 黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜
D．颈部皮肤及舌面
E．睑结膜、指甲、口唇
2．皮肤或黏膜下出血直径在4mm称
A．斑疹
B．红痣 C．瘀点
D．紫癜
E．瘀斑
思考与训练
3．皮肤瘀点的特征是
A．直径３～５mm B．压之不褪色
C．稍高出皮面
D．表面光亮
E．周围有辐射小血管网
4．与蜘蛛痣形成相关的因素是
A．血小板减少 B．体内雌激素增高 C．凝血机制障碍 D．毛细血管脆性增加
常见于：白癜风、白斑、白化症等。
2.湿度与温度
❖ 皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。 出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝
偻病等。 盗汗：是结核病的重要征象。 皮肤冷湿：见于虚脱、休克。 少汗或无汗：见于维生素A缺乏、黏液性水肿、
硬皮病、尿毒症、脱水等。
3.弹性（elasticity）