病史采集和体格检查
血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
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中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
添加标题
消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
添加标题
泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
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皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
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疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。
疾病诊断的流程
疾病诊断的流程一、病史采集病史采集是疾病诊断的第一步，医生会与患者进行详细的访谈，了解患者的主诉、病情发展过程、症状表现、疼痛特征、伴随症状等。
医生需要询问患者的个人史、家族史，以及生活习惯、工作环境等信息，这些都有助于疾病的诊断和治疗。
二、体格检查体格检查是通过观察和触诊患者的身体来获取有关疾病的体征和症状的信息。
医生会检查患者的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
此外，医生还会检查患者的皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的症状和体征，比如皮肤颜色、肿块、压痛等。
三、实验室检查实验室检查是通过检验患者的体液、组织或细胞样本来获取有关疾病的生化指标、血液学指标、免疫学指标等信息。
根据需要，医生可以要求患者进行血液、尿液、粪便、组织活检等样本的检查，常见的实验室检查项目包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、免疫学指标等。
四、影像学检查影像学检查是通过不同的影像学技术来观察和诊断患者的病变情况。
常见的影像学检查包括X线检查、CT扫描、MRI、超声波等。
这些检查可以帮助医生观察患者的内脏器官、骨骼结构以及其他异常病变，从而做出准确的诊断。
五、病理学检查病理学检查是通过组织或细胞的镜下观察来诊断疾病。
当患者进行手术或活检时，医生会将患者的组织或细胞样本送往病理科进行检查。
病理学检查可以提供关于病变性质、程度、组织类型以及其他重要信息，对于某些疾病的诊断和治疗具有重要意义。
六、诊断与鉴别诊断通过分析患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，医生可以做出初步的诊断。
在诊断过程中，医生需要进行鉴别诊断，即将可能的疾病进行排除，最终确定最可能的诊断。
七、治疗与随访在做出诊断后，医生会制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等。
治疗过程中，医生会随时关注患者的病情变化，调整治疗方案，并进行随访。
随访的目的是评估治疗效果，判断疾病的复发与转移风险，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
诊断学基础必过关键要素
诊断学基础必过关键要素引言诊断学是医学中至关重要的一个学科，它为医生提供了科学的方法来确定疾病的种类和原因。
要掌握诊断学基础，有几个关键要素是必须要过关的。
1. 病史采集病史采集是诊断学的基础。
医生通过与患者交谈，收集到详细的病史信息，包括疾病的起始时间、症状的描述、既往病史、家族病史等等。
通过充分了解患者的病史，医生可以初步推断可能的疾病，并指导后续的检查和诊断。
2. 体格检查体格检查是通过观察、触摸、听诊等手段来评估患者的身体状况。
医生通过仔细检查患者的各个器官和系统，寻找异常的体征，从而获得更多的诊断线索。
体格检查可以帮助医生进一步缩小诊断范围，提高诊断准确性。
3. 实验室检查实验室检查是诊断学中不可或缺的一环。
通过检测患者的血液、尿液、组织等样本，医生可以获得更为客观的数据，辅助诊断和判断疾病的严重程度。
常见的实验室检查包括血液常规、生化指标、影像学等。
医生需要根据患者的病情和病史选择合适的实验室检查项目，并正确解读结果。
4. 影像学检查影像学检查通过使用X光、CT、MRI等技术，对患者的身体进行可视化检查。
这些检查可以提供内部器官的结构和功能信息，帮助医生发现病变部位，进一步明确诊断。
医生需要熟悉不同影像学检查的适应症和解读方法，在必要时选择合适的检查手段。
5. 诊断推理诊断推理是医生根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等信息，进行逻辑推断，得出最可能的诊断结果。
医生需要将各项检查结果综合考虑，排除其他可能性，形成合理的诊断。
诊断推理需要医生具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，以及良好的推理思维能力。
结论诊断学基础必过关键要素包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和诊断推理。
掌握这些要素，医生可以更准确地诊断疾病，为患者提供更有效的治疗。
努力学习和实践这些基本技能，是每个医学生和医生必经的关键过程。
《临床医学基础课件：病史采集和体格检查技巧及注意事项》
消化系统的检查
消化系统的检查包括腹部触诊、听诊等，以评估消化器官的功能和疾病。
泌尿系统的检查
泌尿系统的检查包括检查尿液、观察腹部肿块等，以评估肾脏和泌尿系统的 功能。
皮肤的检查
皮肤的检查包括观察皮肤颜色、湿度、纹理等，以评估皮肤健康和可能的疾 病。
五官的检查
五官的检查包括观察眼睛、耳朵、鼻子和口腔等，以评估感觉器官的功能和 可能的疾病。
《临床医学基础课件：病 史采集和体格检查技巧及 注意事项》
病史采集和体格检查是临床医学中非常重要的诊断工具。本课件将介绍它们 的定义、步骤、技巧以及注意事项，并探讨它们在各种疾病中的应用。
什么是病史采集和体格检查？
病史采集是通过与患者交谈，了解其疾病发展、症状和相关因素的过程。体 格检查是通过观察、触诊、听诊、叩诊等手段对患者进行全面的身体检查。
3
探询家族史
了解患者的家族中是否有某种疾病
详细询问病史
4
的遗传倾向。
根据患者的症状，有针对性地询问 病史，包括生活习惯、饮食、工作
环境等。
病史采集的注意事项和常见误区1 倾听患者2 Nhomakorabea避免偏见
确保充分倾听患者的陈述，不要打断或 干扰。
不要对患者产生偏见或主观判断，要客 观、中立地收集信息。
3 详细记录
精神状态的评估
精神状态的评估是了解患者的心理和情绪状态的重要手段，包括焦虑、抑郁、 思维障碍等。
神经系统的检查
神经系统的检查包括测试感觉、运动、反射等，以评估神经功能是否正常。
心血管系统的检查
心血管系统的检查包括测量血压、心率、心律等，以评估心血管健康。
呼吸系统的检查
呼吸系统的检查包括观察呼吸频率、深度、音响等，以评估呼吸功能。
病史采集与体格检查
采集方法
询问病史：详细询 问患者的病史，包 括症状、发病时间、 持续时间等
观察病情：观察患 者的体态、表情、 呼吸、脉搏等，了 解患者的病情
体检：对患者进行 身体检查，包括心 肺功能、肝肾功能 、神经系统等
辅助检查：根据需 要，进行血液、尿 液、影像学等辅助 检查，以辅助诊断
注意事项
尊重患者的隐私和保密原则
检查过程中应尊重患者的 隐私，避免不必要的暴露
检查过程中应仔细观察患 者的反应，及时发现异常 情况
检查结束后应及时整理检 查结果，并做好记录和归 档工作
03
病史采集与体格检查的重要 性
对诊断的意义
病史采集：了解患 者的病情和病史， 为诊断提供重要依 据
体格检查：通过观 察和触摸患者的身 体，了解患者的身 体状况和疾病特征
检查方法
视诊：观察患者的 外貌、表情、皮肤、
眼睛等
触诊：触摸患者的 皮肤、肌肉、骨骼
等
叩诊：用手指叩击 患者的胸部、腹部
等
听诊：用听诊器听 患者的心音、呼吸
音等
嗅诊：闻患者的呼 吸、体液等气味
实验室检查：进行 血液、尿液、粪便
等检查
注意事项
检查前应做好充分的准备， 包括检查工具、检查环境 等
检查过程中应保持安静， 避免干扰患者
体格检查：通过观 察、触摸、听诊等 方法检查患者的身 体状况
诊断依据：结合病 史和体格检查结果 ，做出准确的诊断
治疗方案：根据诊 断结果，制定合适 的治疗方案，包括 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ物治疗、手术治 疗等
在临床治疗中的应用
病史采集：了解患者的病 情、病史、家族史等信息，
为诊断和治疗提供依据
体格检查：通过观察、触
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
病例采集实施方案
病例采集实施方案病例采集是临床医学中非常重要的一环，它能够为医生提供诊断和治疗疾病的重要信息。
病例采集实施方案是指在临床实践中，医务人员如何准确、完整地收集患者的病史、体格检查和实验室检查等信息的具体操作步骤和方法。
下面将介绍病例采集实施方案的具体内容。
一、病史采集1.1 主诉：患者主诉是病史采集的第一步，医生应该仔细倾听患者的主诉内容，并记录在案。
1.2 现病史：医生应该详细了解患者当前的症状表现、持续时间、发病原因等信息。
1.3 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
1.5 家族史：包括患者的家族遗传病史、家族成员是否有类似疾病等。
二、体格检查2.1 一般状况：医生应该对患者的一般情况进行观察，包括面色、精神状态、营养状况等。
2.2 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量。
2.3 皮肤黏膜：医生应该对患者的皮肤黏膜进行仔细观察，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹等。
2.4 头颅颈部：包括头颅形态、头发情况、颈部淋巴结肿大等检查。
2.5 心肺听诊：医生应该对患者的心脏和肺部进行仔细的听诊。
2.6 腹部触诊：医生应该对患者的腹部进行仔细的触诊，包括腹部肿块、压痛等情况。
三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、凝血功能、血生化等检查项目。
3.2 尿液检查：包括尿常规、尿生化等检查项目。
3.3 影像学检查：包括X线、CT、MRI等影像学检查项目。
3.4 病原学检查：包括病原体培养、病毒学检查等项目。
以上就是病例采集实施方案的具体内容，医生在实施病例采集时应该严格按照这些步骤和方法进行操作，以确保采集到准确、完整的病例信息。
希望本文对医务人员在临床实践中有所帮助。
术前检查常规
术前检查常规术前检查常规是指在患者进行手术前，医生对患者进行一系列的检查和评估，以确保患者手术的安全性和顺利进行。
术前检查常规一般包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等内容。
以下是术前检查常规的详细内容：1. 病史采集：医生会询问患者的个人基本信息，包括姓名、年龄、性别、婚姻状况等。
同时，医生还会详细询问患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史、家族病史等。
这些信息对于评估患者手术的风险和选择合适的麻醉方式非常重要。
2. 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率等生理指标。
医生还会检查患者的呼吸系统、循环系统、神经系统、肝肾功能等，以评估患者的身体状况和手术风险。
3. 实验室检查：术前常规的实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。
这些检查可以帮助医生评估患者的血液状态、肝肾功能以及凝血功能，以便在手术中及时发现和处理潜在的问题。
4. 影像学检查：根据手术的需要，医生可能会要求患者进行一些影像学检查，如X线、CT、MRI等。
这些检查可以提供手术所需的详细解剖结构信息，帮助医生制定手术方案和评估手术风险。
5. 心电图检查：对于心脏手术或有心脏疾病的患者，医生通常会要求进行心电图检查。
心电图可以记录心脏的电活动，帮助医生评估患者的心脏功能和心律是否正常。
6. 其他特殊检查：根据患者的具体情况和手术类型，医生还可能要求进行其他特殊检查，如肺功能检查、骨密度检查等。
这些检查可以帮助医生评估患者的肺功能、骨质状况等，以制定更安全和有效的手术方案。
总之，术前检查常规是确保患者手术安全和顺利进行的重要环节。
通过充分的病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，医生能够全面了解患者的身体状况和手术风险，从而制定合理的手术方案和麻醉方式。
这些检查不仅可以减少手术风险，还可以提高手术的成功率和患者的术后康复效果。
因此，术前检查常规对于患者的手术安全和术后效果至关重要。
急诊病人病史的采集和体格检查
解释病情与治疗方案
医生应向病人及其家属解释病情及治疗方案，确保他们了解并接受 治疗方案。
病历记录的规范与准确
规范格式
医生应使用规范的格式记录病人 病史、体格检查、诊断和治疗方
案等信息。
准确描述
医生应准确描述病人的症状、体征 和检查结果，以便为后续治疗提供 依据。
及时更新
医生应随时更新病历记录，确保信 息准确无误。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医生应该逐步深入地询 问，从一般情况到具体 症状，以便全面了解病
情。
关注细节
尊重病人
医生应该关注病人的细 节描述，如疼痛的性质、 时间等，以便更好地判
断病情。
医生应该尊重病人的隐 私和意愿，避免过度追 问或强迫病人回答问题。
02 体格检查
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频 率和血压等，以评估患者 的整体状况和病情严重程 度。
在检查过程中，要尊重患者的隐私， 避免不必要的暴露。
患者应积极配合医生进行检查，提供 必要的病史和信息。
及时发现异常
在检查过程中，要仔细观察、认真分 析，及时发现异常情况。
03 诊断与治疗建议
基于病史和体格检查的诊断
总结病史
通过询问患者或家属，了解患者的症 状、发病时间、既往病史、用药情况 等，为诊断提供重要线索。
皮肤状况
观察皮肤颜色、温度、湿 度、有无破损、皮疹、出 血点等，以发现异常情况。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、 质地、活动度等，以判断 是否存在感染或肿瘤。
检查内容
头面部
观察面部表情、眼结膜、口腔 粘膜、扁桃体等，以发现头部
《诊断学课件》——病史采集和体格检查分析
2 注意细节
3 使用工具
仔细观察和记录每一项 体征，包括颜色、形状、 大小、触感等变化。
根据需要使用各种工具， 如听诊器、血压计等， 以提高准确度。
病史与体格检查数据的分析
病史数据
• 患者个人信息 • 既往病史 • 家族病史 • 过敏史
体格检查数据
• 一般状况 • 生命体征 • 系统体征
案例分析与总结
叩诊法
用手指或敲击器轻敲身体部位，判断器官状 态。
观察法
通过观察患者的外貌、皮肤、姿势等来获取 信息。
听诊法
用听诊器倾听心脏、肺部等器官的声音。
体格检查的意义
体格检查是了解患者体征和疾病特点的重要方法，有助于支持或排除初步诊断。
如何进行体格检查
1 按系统进行
从头到脚、从表浅到深 地按照系统进行体格检 查，确保不遗漏重要信 息。
《诊断学课件》——病史 采集和体格检查分析
介绍病史采集和体格检查的重要性以及其在诊断学中的作用。
病史采集的重要性
1 深入了解患者
病史采集是了解患者个体差异和病情 演变的重要手段。
2 揭示潜在病因
通过仔细记录病史，可以发现隐藏的 潜在病因，从而指导后续诊断和治疗。
3 指导诊断方向
病史具有诊断价值，可以帮助医生确定可能的诊断方向，提高准确度和效率。
如何采集病史
1 开放式提问
2 系统化问诊
使用开放性问题引导患 者讲述病情，避免主观 解释和先入为主的观点。
按照系统架构，逐一询 问症状、既往病史、过 敏史等内容，确保全面 而有条理。
3 倾听与共情
倾听患者的关注与担忧， 表达关心与理解，建立 良好的医患关系。
常用的体格检查方法
问诊法
医学资料-内科诊疗常规
医学资料-内科诊疗常规-----内科诊疗是指对内科疾病进行诊断和治疗的过程。
内科诊疗常规包括以下几个方面：1. 病史采集医生在进行内科诊疗时，首先会对患者进行详细的病史采集。
病史采集包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等方面的内容。
通过了解患者的病情和病史，医生能够更好地进行诊断和制定治疗方案。
2. 体格检查体格检查是内科诊疗的重要环节之一。
医生会通过观察患者的外貌、面色、体型、肤色等方面的表现，以及对患者进行听诊、叩诊、触诊等操作，来获取患者的体征信息。
通过体格检查，医生可以初步判断患者的疾病类型和严重程度。
3. 实验室检查实验室检查在内科诊疗中起着重要的辅助作用。
医生会根据患者的临床表现和体格检查结果，选择合适的实验室检查项目进行检测。
常见的实验室检查包括血液检查、尿液检查、生化指标检查等。
通过实验室检查，医生可以获取更为详细和准确的患者生理和病理信息。
4. 影像学检查影像学检查是内科诊疗中常用的一种辅助诊断手段。
医生会根据患者的临床情况和需要，选择合适的影像学检查方法，如X线、超声、CT、MRI等。
影像学检查可以提供患者体内结构和病变情况的重要信息，对内科疾病的诊断和治疗起到重要的指导作用。
5. 诊断和治疗诊断是内科诊疗的核心环节之一。
通过分析患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，医生可以对患者的疾病进行准确的诊断。
在诊断的基础上，医生会制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗、物理治疗等。
治疗的目的是为了缓解患者的症状、控制疾病进展，并促进患者的康复。
6. 随访和复查在诊断和治疗之后，医生会对患者进行定期的随访和复查。
通过随访和复查，医生可以监测患者的病情变化，并根据需要进行进一步的调整治疗方案。
随访和复查的目的是为了及时发现和处理患者的问题，有效控制疾病的进展。
内科诊疗常规是内科医生进行诊断和治疗的基本步骤。
通过病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等环节的有机结合，医生可以更准确地判断患者的病情，并制定针对性的治疗方案，从而提高诊疗效果和患者的生活质量。
内科基本操作规范
引言：内科基本操作规范是医学工作中非常重要的一部分，它涉及到医师在内科领域中进行各种诊断和治疗操作时必须遵循的基本准则。
这些操作规范的正确执行，对于确保患者的安全和提高治疗效果至关重要。
本文将从五个方面详细阐述内科基本操作规范，包括病史采集、体格检查、实验室检查、器械使用和药物应用，以及在实际操作中应注意的一些要点。
概述：内科基本操作规范是医生进行内科诊断和治疗的基础，它包括一系列的流程和要点，确保医生在操作过程中不遗漏任何重要信息，并确保操作的安全性和准确性。
内科基本操作规范的正确执行，可以提高医疗质量，减少医疗事故的发生，对于医生和患者来说都具有重要意义。
正文：一、病史采集1.了解患者的主诉和病情进程。
2.询问患者的病史、家族史和个人史，包括过去的疾病、手术史、药物使用史和过敏史等。
3.细致询问患者的症状和体征，包括疼痛的性质、部位、程度，以及相关的伴随症状等。
4.了解患者的生活习惯和心理状态，包括饮食、运动、睡眠和精神状况等。
5.与患者建立信任关系，保护患者隐私，确保信息的准确性和完整性。
二、体格检查1.根据患者的主诉和病史进行全面而系统的体格检查。
2.按照标准的检查顺序进行，包括常规体格检查和系统体格检查。
3.注意仪表仪容和与患者的沟通技巧，保持尊重和友好的态度，使患者感到舒适和安全。
4.观察患者的面色、呼吸、心率、血压等生命体征，评估患者的一般情况。
5.对每个体系进行详细检查，包括皮肤、头颅、颈部、心肺、腹部、四肢、神经系统等，注重细节和客观性。
三、实验室检查1.根据患者的病情和需求，选择适当的实验室检查项目。
2.对实验室检查的目的和意义进行解释，让患者明白为什么需要进行这些检查。
3.准确采集患者的样本，保证样本的质量和完整性。
4.按照操作规范，进行实验室检查的前期准备工作，包括标本的保存和运输、样本的处理等。
5.对实验室检查结果进行解读和分析，结合患者的病史和体格检查结果，做出准确的诊断和治疗决策。
病史采集与体格检查课件
医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。
疾病诊断的流程
疾病诊断的流程疾病诊断是医生根据患者的症状、体征和相关检查结果，判断疾病的性质、病程和预后的过程。
它是医学领域的重要环节，对于患者的治疗和康复具有决定性的意义。
下面将详细介绍疾病诊断的流程。
1. 病史采集病史采集是疾病诊断的第一步。
医生需要详细询问患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
主诉是患者自己描述的症状，现病史是指患者当前的病情发展过程，既往史是指患者以往的疾病史和治疗情况，家族史是指患者家族中是否有类似疾病的发生。
通过病史采集，医生可以初步了解患者的病情，为后续的检查和诊断提供依据。
2. 体格检查体格检查是疾病诊断的重要环节。
医生通过观察、触摸、听诊等方式，对患者的体表、器官进行检查。
体格检查可以了解患者的一些体征特点，如皮肤的颜色、黏膜的湿润程度、心脏的听诊声音等，从而帮助医生判断疾病的类型和程度。
3. 辅助检查辅助检查是疾病诊断的重要手段。
医生根据患者的病情和需要，选择合适的辅助检查项目。
常见的辅助检查包括血液检查、尿液检查、影像学检查（如X线、CT、MRI等）、生物化学检查、病理检查等。
辅助检查可以提供更加客观、准确的病情信息，帮助医生明确诊断。
4. 诊断思维诊断思维是医生在疾病诊断过程中的重要方法。
医生需要根据患者的症状、体征和辅助检查结果，进行综合分析和推理，从而得出最可能的诊断结果。
诊断思维需要医生具备丰富的医学知识和临床经验，以及良好的观察力和逻辑思维能力。
5. 诊断确认诊断确认是疾病诊断的最后一步。
医生根据患者的病情和诊断思维的结果，确定最终的诊断结果。
诊断确认需要医生对疾病的病因、发病机制、临床表现等方面有深入的了解和判断。
在诊断确认之后，医生可以制定相应的治疗方案，为患者提供有效的治疗和管理。
总的来说，疾病诊断是一个复杂而严谨的过程，需要医生综合运用病史采集、体格检查、辅助检查、诊断思维等手段，从而确定最终的诊断结果。
疾病诊断的准确与否直接关系到患者的治疗效果和康复情况，因此，医生在进行疾病诊断时需认真负责、科学严谨，不断提高自己的诊断水平和技能，为患者提供更好的医疗服务。
临床诊断最基本的技能
临床诊断最基本的技能临床诊断是医生判断和确定患者疾病的过程，是医学的核心技能之一。
它需要医生凭借丰富的经验和专业知识，通过与患者的交流、体格检查、实验室检验等手段，来判断患者的疾病类型和发展程度。
本文将从临床诊断的基本技能，包括病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等方面进行阐述。
一、病史采集病史采集是临床诊断的第一步，也是最基本的技能之一。
医生通过与患者的交流，详细询问病情，包括发病时间、症状特点、病程变化等，从而获取相关信息。
在病史采集过程中，医生需要注意问题的提问顺序和方式，以便获得准确的病史信息。
此外，还需对患者的回答进行进一步追问，确保获取全面的病史。
二、体格检查体格检查是临床诊断的重要环节，通过检查患者的体征和体格特点，来获取疾病的线索。
医生需要掌握各种体格检查方法和技巧，包括观察、听诊、叩诊和触诊等。
在进行体格检查时，医生需要细心、耐心地观察患者的面容、皮肤、黏膜等，以及检查各个器官的形状、大小、颜色、触感等。
通过体格检查，医生可以初步判断患者是否存在异常情况，进而指导后续的辅助检查和鉴别诊断。
三、辅助检查辅助检查是临床诊断的重要手段之一，通过实验室检验、影像学检查等方法，来获取更多的疾病信息。
常见的辅助检查包括血常规、尿常规、生化指标、CT、MRI等。
医生需要根据患者的病情和主诉，选择适当的辅助检查项目，并对结果进行分析和解读。
辅助检查结果能够为医生提供客观的数据支持，有助于确定患者的疾病类型和进一步的治疗方案。
四、鉴别诊断鉴别诊断是确定患者疾病的最终步骤，也是临床诊断中最关键的环节之一。
医生需要根据病史、体格检查和辅助检查的结果，对可能的疾病进行比较和分析，排除其他可能性，最终确定最可能的诊断。
鉴别诊断需要医生对各种疾病的临床表现、特点和常见病例进行深入了解，以便做出准确的判断。
临床诊断的基本技能包括病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等。
医生需要通过这些技能，全面、准确地了解患者的病情，以便制定合理的治疗方案。
疾病诊断的流程
疾病诊断的流程引言：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它涉及到对患者病情的准确判断和合理处理。
本文将从病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等方面，详细介绍疾病诊断的流程。
一、病史采集病史采集是诊断的第一步。
医生通过与患者交流，了解患者的主诉、病程、既往史、家族史等信息，以获取疾病的初步线索。
医生应耐心倾听患者的叙述，并针对性地提问，确保获取准确和充分的病史。
二、体格检查体格检查是诊断的重要环节。
医生通过仔细观察患者的面色、皮肤、眼底、呼吸、心率等指标，进行全面的体格检查。
通过体格检查可以发现一些病理体征，如黄疸、水肿、杂音等，为疾病的诊断提供线索。
三、辅助检查辅助检查是疾病诊断的重要手段。
根据病情的不同，医生可能会选择不同的辅助检查方法，如实验室检查、影像学检查等。
实验室检查包括血常规、尿常规、血生化等，可以提供血液、尿液等生化指标，帮助医生了解疾病的程度和类型。
影像学检查包括X线、CT、MRI等，可以提供人体内部的影像信息，帮助医生发现病变部位和病变类型。
四、鉴别诊断鉴别诊断是诊断的最后一步。
医生根据病史、体格检查和辅助检查的结果，进行综合分析和判断。
医生需要将可能性较大的疾病进行排除，最终确定患者的诊断。
鉴别诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。
总结：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它需要医生通过病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等多个环节，全面了解患者的病情，准确判断疾病的类型和程度。
在疾病诊断的过程中，医生需要倾听患者的叙述，进行全面的体格检查，选择合适的辅助检查方法，并进行鉴别诊断，最终确定患者的诊断。
疾病诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。
疾病诊断的准确与否直接关系到患者的治疗效果和健康状况，因此，医生在进行疾病诊断时应严谨认真，确保诊断的准确性和科学性。
术前检查常规
术前检查常规术前检查是指在进行手术或其他医疗程序之前，医生对患者进行全面的身体检查和相关检查，以确保患者身体状况适合进行手术或医疗程序，并减少手术风险。
以下是术前检查常规的内容和标准格式的文本：一、病史采集1. 患者的基本信息：年龄、性别、身高、体重等。
2. 主诉：患者所述的症状和不适。
3. 现病史：详细了解患者的当前病情和病程。
4. 既往史：包括手术史、疾病史、过敏史等。
5. 家族史：了解患者家族中是否有相关疾病史。
6. 个人史：了解患者的生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒等情况。
二、体格检查1. 一般情况：包括患者的意识状态、外貌、体型等。
2. 皮肤检查：观察皮肤颜色、湿度、弹性等。
3. 头部检查：包括头颅形态、眼睛、耳朵、鼻子、口腔等。
4. 颈部检查：包括淋巴结、颈动脉搏动等。
5. 胸部检查：包括心脏听诊、肺部听诊等。
6. 腹部检查：包括腹部触诊、腹部听诊等。
7. 四肢检查：包括肢体活动度、肌力、肌张力等。
8. 神经系统检查：包括神经反射、感觉、运动功能等。
三、实验室检查1. 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
2. 尿常规：包括尿液颜色、PH值、尿比重等。
3. 肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等。
4. 肾功能检查：包括血尿素氮、肌酐等。
5. 凝血功能检查：包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。
6. 心电图：检查心脏电活动，评估心脏功能。
7. 胸部X光片：检查肺部情况，排除肺部疾病。
四、特殊检查根据手术或医疗程序的需要，可能需要进行一些特殊检查，例如：1. 心脏超声心动图：评估心脏结构和功能。
2. 腹部超声：检查腹部器官的情况。
3. CT扫描：评估特定部位的病变情况。
4. MRI检查：提供更为详细的影像学信息。
五、其他根据具体情况，还可以进行其他相关检查，例如：1. 麻醉评估：评估患者对麻醉的适应性。
2. 心血管评估：评估患者心血管系统的状况。
3. 精神状态评估：评估患者的心理状况。
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内囊型：完全性对侧偏身麻木
皮质型：部分性对侧偏身麻木、浅感觉障碍较轻， 可有感觉性痫性发作。
基底节各区病变的CM
• • • • • • • 壳核：手足徐动、运动增多 尾状核：舞蹈动作、手足徐动 苍白球：肌张力增高、运动减少 黑质：静止性震颤、肌张力增高、运动减少 红核：舞蹈动作、手足徐动、意向性震颤 丘脑底核：投掷运动 杏仁核：咀嚼动作、攻击行为、贪食
四、昏迷常见原因及鉴别
脑膜刺激征 SAH (+) 脑炎 ( ) 脑膜炎 (+) 硬膜下(外)血肿 () 脑出血 ( ) 脑梗塞 ( ) 脑肿瘤 ( ) Ep、脑震荡 ( ) 中毒、系统疾病 () 局灶脑症状 ( ) (+) ( ) (+) (+) (+) (+) ( ) ( )
规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗
变化的影响， 伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。
感觉异常
性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，
程度：减退？消失？过敏？ 影响因素：怎样减轻？如何加重？ 相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。
抽
搐
初发年龄：第一次发作是什么时候？
发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？
闭锁综合征：脑桥基底部病变，见于脑血
管病、肿瘤
三、昏迷患者的检查 病史采集 如何发病？ 首发或继发？ 外伤或中毒？
非颅内病变？
Ep或晕厥？
检查内容 一般检查：生命体征、呼吸类型、皮肤改 变、头颅外伤
NS检查：意识状态、瞳孔、眼底、运动和
反射、脑膜刺激征、脑干功能(头眼反射) 实验室检查：血常规、血生化、EKG
腰穿并发症
腰穿后头痛(低颅压—平卧，最常见)
脑疝（最危险，预防为主） 腰背痛与神经根痛 感染
谢谢！
腹壁反射、提睾反射、肛门反射
病理反射 Babinski征及其等位征
Reflexes
自主神经检查
一般观察：皮肤及毛发营养、出汗
括约肌功能 自主神经反射：划痕试验
七、脑膜刺激征
屈颈 Kernig征
Brudzinski征
眼睑下垂：
颈交感神经麻痹、IIIN损害、MG、MD 瞳孔改变： 缩小(<2mm) 单侧：IIIN刺激、颈交感N破坏、眼内异物
书写不能：无瘫不能写、但可抄写
失 读：无盲不能读、不能抄写
命名性失语：不能称呼、但可辨别
三、失语的检查 言语表达能力：自发言语，回答问题 言语理解能力：自发言语，回答问题，摹 仿语言 书面文字理解能力：读报、执行手写命令
书写能力：自发书写，听写，抄写
命名能力：主动与被动称呼
四、发音困难：发音不清，用词正确 肌肉病变：MD、MG 下运动N元病变：运动N元病，格林一巴利 综合征、后颅窝肿瘤 上运动N元病变：假性球麻痹，多发性硬化
家族史
遗传性共济失调，肌营养不良症 往往有明显家族史
癫痫、偏头痛等注意家族易感性
神经系统检查
注意事项 检查前工作准备 检查要严肃认真、动作轻柔、既全面又有重点 检查依序而行
急症者需边查边抢救
问诊时即应注意高级神经活动情况
检查内容
一、高级神经活动 意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体
单侧：天幕裂孔疝、III N损伤、颈交感N 扩大(>5mm) 刺激、视力 双侧：中脑病变、疼痛、恐惧、甲亢、阿 托品中毒 双侧：婴儿或老年、DM、吗啡中毒、梅毒、 桥脑病变
感觉障碍类型：
周围神经型：该N支配区域(单发)，手套袜套(多发)
神经根型：按节段分布，伴有放射痛、可诱发
脊髓型：分离性感觉障碍(前连合)、对侧丧失(半切)、 全部丧失(横贯) 脑干型：交叉性麻木 丘脑型：偏身麻木、中枢性痛、感觉过度
主要症状的特点：
症状部位和范围——where
性质和严重程度——what
持续的时间——when
影响的因素——why
病情发展和演变： 稳定？缓解？复发？恶化？ 伴随的其他症状： 注意症状发生的先后次序； 注意有重要鉴别意义的阴性症状。
诊治经过和效果：
客观分析，为我所用。
ห้องสมุดไป่ตู้
头 痛
意识障碍及检查
一、意识障碍的程度(按醒觉水平)
嗜睡：早期表现，能唤醒，醒后可正常对答，刺 激停止后入睡
昏睡：强刺激能唤醒，答话模糊不完全，刺激停 止后立即熟睡 浅昏迷：呼之不应，对强刺激有躲避反应，生理 反射存在 深昏迷：刺激无反应，所有反射消失
合并精神异常：意识模糊，谵妄
二、特殊类型的意识障碍 去皮质综合征：广泛皮质损害，见于缺氧 性脑病，脑炎，脑外伤 无动性缄默症：网状激活系统受损，见于 脑干病变
Cranial nerves
三、运动系统 肌肉形态 萎缩或肥大，需两侧对称比较 肌张力
降低：下运动N元病变，小脑病变
增高：锥体系损害——痉挛性(折刀样) 锥体外系损害——强直性(铅管样)或 齿轮样
肌力(六级分级法)：轻瘫试验
共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复
轮替试验、反跳试验、闭目难立征 不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、 肌阵挛 姿势和步态
球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射
三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角
膜反射
面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中
枢性损伤)。
位听神经：耳鸣、听力、音叉试验。
舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳，
软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射。
副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。 舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束 颤动。
Coordination and gait
四、感觉系统检查 浅感觉、深感觉、复合感觉
要求：病人合作、耐心细致、注意对比、 忌用暗示、多次复查
Sensory exam
五、反射检查 深反射
上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射
下肢：膝反射、踝反射、
Hoff mann征、Rossolimo征、阵挛
浅反射
轻瘫试验
• • • • • • • 手旋前试验 Barre分指试验 轻偏瘫侧小指征 数指试验 手指肌力试验 Jackson征 Barre下肢试验
特殊步态
• • • • • • 脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态） 痉挛性截瘫步态 慌张（前冲）步态 醉酒步态 鸡步（马步） 鸭步
Motor exam
能否合作
言语功能：运动性、感觉性、混合性失语 精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、 计算)、有无妄想或幻觉
Mental status
二、颅神经(12对)
嗅神经：自诉或味气测试
视神经：视力视野的粗测与精测
注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、
出血。
动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼
头痛部位：全部或局限，固定或变动。
头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、
紧箍痛、隐痛。
头痛规律：持续性？波动性？周期性？
头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。 头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失 语、瘫痪、昏迷。
疼 痛
部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？ 性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。
锥体外系病变：PD、WD
小脑病变：小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤
辅助检查
一、影像学
CT(密度)、MRI(信号)：颅内病变、脊髓病变
二、血管显像
DSA(有创)、CTA(无创)、MRA(无创)
三、经颅多普勒(TCD)
四、电生理
EEG(Ep)、EMG(N源性，肌源性)、诱发电位 (VEP、SEP、BAEP)
言语障碍及检查
失语：大脑皮质言语功能区受损，听、 说、读、写能力障碍 言语障碍
发音困难：发音肌肉的功能障碍
一、失语的解剖 言语运动中枢—额下回后部，近运动中枢(面、 舌、喉)
言语感觉中枢—颞上回后部，近听觉中枢
书写中枢—额中回后部，近运动中枢(手肌) 阅读中枢—顶叶角回，近视觉中枢
二、失语的分类 运动性失语：能理解、不能说 感觉性失语：不能理解、不知所云
注意事项： 态度和蔼，耐心倾听病人陈述 注重启发，避免套问和暗示 正确理解患者所述 注意询问其他系统症状，不要遗漏重要 的阴性症状 向间接供史者采集资料(昏迷、精神症 状、年幼者)
现病史
起病时间和情况：
发病的缓急与病因相关(急：血管、炎症、中 毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢)。 发病的诱发因素有助鉴别(器质与功能性、缺 血与出血)。
发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？
碰伤？
诱因或先兆：在什么情况下发作？
诊治经过：具体用药情况和效果。
瘫 痪
起病缓急
急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。 缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发
分布范围
四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？
障碍程度
是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等
病史和神经系统检查
NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病 的首要步骤和基本方法 病史——完整可靠——定性 检查——细致正确——定位 正确诊断
病史的采集
目的：
获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息
指导体格检查、实验或仪器检查
一般要求：
要耐心细致，不要仓促疏漏； 要准确真实，不要主观臆断； 要重点突出，不要主次不分； 要正负兼顾，不要只顾一面。
五、脑脊液检查 腰穿适应症 CNS感染
CVD与脑肿瘤
脊髓病变与格林-巴利Syn
造影检查
药物治疗、减压引流、置换术
腰穿禁忌症
颅内高压，占位明显