医院常用表格、知情同意书大全.doc
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为：
二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般
三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：
四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：
患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解
患者/受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
科室医师签字：//日期：年月日时分
经治医生：///手签：
第1页
xxxx医院
医患沟通知情同意书
患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
尊敬的患者家属：
欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。
5.
6.
7.
8.
9.
出院医嘱：
上级医师：/经治医师：/
昆明亚东医院
（科室专用章）
2014年05月17日
xxxx医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日
xxxx医院
急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
单位：
临床诊断：
可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。
患者目前的病情：
初步诊断：
治疗措施：
经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：
1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。
2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
3、
4、
5、
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
xxxx医院
病程记录
姓名：王明科别：内科床号：1住院号：A00000
2014-05-17 13:47:23首次病程记录（诊断分析记录）
姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000
入院日期：2014-05-17 13:47
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
诊断分析：
诊疗计划：
经治医生：///手签：
2013-00-00 00:00:00首次上级医师查房记录（用药分析记录）
xxxx医院
出院小结
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
单位：身份：/
入院日期：2014-05-17第几次入院：
出院日期：住院天数：天
入院诊断：
入院时病情：
治疗经过：
1.症状体征转归：
2.辅助检查结果：
3.治疗效果判断：
出院诊断：
出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人建议：
3.复诊时间：
单位：
临床诊断：
病情预后：病情重，预后差。
通知时间：2014-05-17 13:50
经治医生：/手签：
患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。
患者亲属/监护人或组织负责人签名：
代表人与患者的关系：
签字人单位：签字人身份证号码：
年月日
1、患者本人签名：2、代理人签名3、与患者关系
3、单位负责人签名：职务工作单位
医师签名：/
日期：2014-05-17
xxxx医院
患者病情知情书
姓名：王明性别：男年龄：床号：1科室：内科
入院时间：2014-05-17 13:47:23住院号：A00000
你好！
我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：
谈话医师：/
2014年05月17日
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。
患者本人签名：代表人签名：
代签人与患者的关系：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。
经治医生：/手签：
记录时间：2014-05-17
上级医师：/手签：
记录时间：2014-05-17
xxxx医院
出院证
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
单位：身份：
入院日期：2014-05-17出院日期：住院天数：天
治疗经过：
出院情况：
重要检查结果：
出院诊断：
1.
2.
3.
4.
范宗义科主任查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00手签：
经治医生：///手签：
2013-00-00 00:00:00上级医师查房记录
李咸固副主任医师查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00手签：
经治医生：///手签：
2013-00-00 00:00:00病程记录
会诊意见：
会诊医生：
年月日
xxxx医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/Βιβλιοθήκη Baidu
2014年05月17日
会诊意见：
会诊医生：
xxxx医院
病危通知书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
xxxx医院
抢救计划
姓名：王明科室：内科床号：1住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47
病例特点：
临床诊断：
报病危时间：2014-05-17 13:59
二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般
三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：
四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：
患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解
患者/受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
科室医师签字：//日期：年月日时分
经治医生：///手签：
第1页
xxxx医院
医患沟通知情同意书
患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
尊敬的患者家属：
欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。
5.
6.
7.
8.
9.
出院医嘱：
上级医师：/经治医师：/
昆明亚东医院
（科室专用章）
2014年05月17日
xxxx医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日
xxxx医院
急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
单位：
临床诊断：
可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。
患者目前的病情：
初步诊断：
治疗措施：
经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：
1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。
2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
3、
4、
5、
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
xxxx医院
病程记录
姓名：王明科别：内科床号：1住院号：A00000
2014-05-17 13:47:23首次病程记录（诊断分析记录）
姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000
入院日期：2014-05-17 13:47
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
诊断分析：
诊疗计划：
经治医生：///手签：
2013-00-00 00:00:00首次上级医师查房记录（用药分析记录）
xxxx医院
出院小结
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
单位：身份：/
入院日期：2014-05-17第几次入院：
出院日期：住院天数：天
入院诊断：
入院时病情：
治疗经过：
1.症状体征转归：
2.辅助检查结果：
3.治疗效果判断：
出院诊断：
出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人建议：
3.复诊时间：
单位：
临床诊断：
病情预后：病情重，预后差。
通知时间：2014-05-17 13:50
经治医生：/手签：
患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。
患者亲属/监护人或组织负责人签名：
代表人与患者的关系：
签字人单位：签字人身份证号码：
年月日
1、患者本人签名：2、代理人签名3、与患者关系
3、单位负责人签名：职务工作单位
医师签名：/
日期：2014-05-17
xxxx医院
患者病情知情书
姓名：王明性别：男年龄：床号：1科室：内科
入院时间：2014-05-17 13:47:23住院号：A00000
你好！
我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：
谈话医师：/
2014年05月17日
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。
患者本人签名：代表人签名：
代签人与患者的关系：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。
经治医生：/手签：
记录时间：2014-05-17
上级医师：/手签：
记录时间：2014-05-17
xxxx医院
出院证
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
单位：身份：
入院日期：2014-05-17出院日期：住院天数：天
治疗经过：
出院情况：
重要检查结果：
出院诊断：
1.
2.
3.
4.
范宗义科主任查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00手签：
经治医生：///手签：
2013-00-00 00:00:00上级医师查房记录
李咸固副主任医师查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00手签：
经治医生：///手签：
2013-00-00 00:00:00病程记录
会诊意见：
会诊医生：
年月日
xxxx医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/Βιβλιοθήκη Baidu
2014年05月17日
会诊意见：
会诊医生：
xxxx医院
病危通知书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000
xxxx医院
抢救计划
姓名：王明科室：内科床号：1住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47
病例特点：
临床诊断：
报病危时间：2014-05-17 13:59