尹东—课件等级医院评审标准
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等级医院评审及对护理工作要求PPT课件
秀护理人员，提高整体服务水平。
03
护理工作在等级医院评 审中的实践与改进
护理工作的现状和问题
护理人员数量不足
由于医院规模扩大和患者数量增加，护理人员数量相对不足，导 致工作压力大，工作质量难以保证。
护理服务质量参差不齐
不同护理人员的专业技能和服务意识存在差异，导致护理服务质量 不稳定，患者满意度不高。
护理工作未来的展望和建议
加强护理人才培养
加强护理人才的专业化培养，提高护理人员的专业素养和 服务水平。
推进护理服务模式创新
积极探索新的护理服务模式，满足患者多样化的需求。
加强护理管理信息化建设
利用信息技术手段，实现护理管理的信息化、智能化，提 高护理工作效率和质量。
谢谢观看
护理服务质量管理
01
提高患者满意度
关注患者需求和意见，加强与患者的沟通和互动，提高患者对护理服务
的满意度。
02
持续改进护理服务质量
通过收集患者反馈、内部质量检查等信息，持续改进护理服务质量，提
升患者就医体验。
03
建立完善的护理服务考核机制
制定科学的考核标准和程序，对护理服务进行定期考核和评价，激励优
护理工作的挑战与机遇
护理人力资源不足
随着人口老龄化和疾病谱的变化，护理人力资源不足的问题愈发 突出，需要加强护理人才的培养和引进。
患者需求多样化
患者对护理服务的需求越来越高，要求护理人员具备更加专业、 全面的知识和技能。
医疗技术的快ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发展
医疗技术的快速发展对护理工作提出了更高的要求，需要护理人 员不断更新知识和技能。
04
护理工作未来的发展趋 势和展望
护理工作的发展趋势
《级评审标准》PPT课件
教训。
K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。
（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3： 38.59）。
（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。
（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP） 术（ICD-9-CM-3：60.2901）。 ：
4.4.4.1
对执行“临 床
路径”的病
【C】
1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程 序，至 少满足本细则第七章有关监测指标要求。
2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、 再 手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
例，将平住 院日、诊疗 效果、30 日
4.4.1 按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量
管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之 一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。
4.4.1.1 按照《外科 10 个病种县医院 版临床路径》 要求开展临床 路径、单病质 量管理，有工 作组织体系， 将实施“临床 路 径与单病种质 量管理”工作 纳 入规范临床诊 疗行为的重要 内容之一，有 协调机制。
【B】符合“C”，并 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。
【A】符合“B”，并 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权 的工 作制度已经得到履行。
三级甲等医院标准ppt课件
标准（二类指标）
二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为不合格
一、实际开放病床数使用率≥ 85%- ≤ 93%
二、平均住院日≤ 13- ≤20天 三、住院病历甲级率≥90%（无丙级病历） 四、为高等医学院校教学医院：1)能对医学生提供教学和实习能力;2)具
标准（三类指标：医疗质量与持续改进）
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预
警机制
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情
有接受同级或下级医院进修的条件。 五、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六、医疗设备： 1.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七、医院信息管理符合卫生部门管理要求 八、完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标、药占比 达标等
标准（二类指标）
标准（二类指标）
十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育
的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助 教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资 料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病 人数量均能满足临床教学的需要。
4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其它的指令性任务
标准（三类指标：医院管理）
（五）信息管理
1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并 组织实施
等级医院评审标准临床版 ppt课件
确定“危
“危急值”项目表，并向全院公
急值”项
布，临床科室可查阅。
目，建立 “危急值” 管理制度
相关科室人员熟悉危急值项目， 3.6.1.1.C.3 并遵循上述制度和工作流程。
与工作流 程。
B
3.6.1.1.B.1
主管部门对危急值管理有检查与 监管。
A
3.6.1.1.A.1
持续改进有成效，危急值项目及 时更新，管理制度落实到位。
三章、三节：患者安全
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危 急值”管理制度与工作流程。
质改部
有临床危急值管理制度与工作流 程。 3.6.1.1.C.1
3.6.1.1
有医技部门（含临床实验室、病
根据医院
理、医学影像部门、电生理检查
实际情况 C 3.6.1.1.C.2 与内窥镜、血药浓度监测等）
B
3.3.2.1.B.1
主管部门对手术安全核查管 理有检查、分析、反馈。
A
3.3.2.1.A.1
持续改进有成效，每例手术 患者均执行手术安全核查。
1.手术室内的操 作安全核查表， 以前的是否要补 充？
2.手术室外的操 作安全核查表， 如气管插管等是 否需要操作安全 核查表?
要点
手术室外核查单按照质改部解读的， 各个科室根据自身各自咨询质改部
质改部
3.2.2.1 有紧急 抢救的 情况下 使用口 头医嘱 的相关 制度与 流程。
有紧急抢救情况下使用口头医 3.2.2.1.C.1 嘱的相关制度。
医师使用的口头医嘱，执行者
C 3.2.2.1.C.2 须复述确认，双人核查后方可 执行。
1、医护人员 知晓开具口
所使用的口头医嘱应6小时内补 头医嘱的情
医院等级评审最新条款解读ppt课件
【Ｃ】 3.有病情和病历等 资料交接制度并落 实 , 保障诊疗的连 续性。
工作制度中 有病情和病 历等资料交 接制度。
访谈5名医 务人员，是 否熟悉转科 制度及流程 。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 评审标 准 2.4.4.1 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。 （二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
访谈临床科室5名医 护人员，对出院患 者健康教育制度的 知晓程度，患者出 院时告知的内容和 注意事项
调查访谈 访谈患者及 家属，医院 在没有空床 或医疗设施 有限时对其 安臵处理是 否明确告知 了原因和处 理的方案。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
4. 有科室没有空 床或医疗设施有 限时的处理制度 与流程,并告知 患者原因和处理 方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续。 评审标 准 2.4.2.1 评审要点
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
抽查10份病历 ，核实相关科 室在进行患者 的留观、入院 、出院、转科 、转院的过程 中是否严格执 行医院规定的 相关服务流程 。
尹东—课件等级医院评审标准
监测相结合
广西壮族自治区人民医院
标准设计
• 体现相关的法律、法规、规章和规范精神
– 改善服务质量 – 院务公开 – 财务管理 – 信息化建设 – ……
• 突出依法执业、规范诊疗
– 机构准入 – 人员准入 – 技术准入 – 装备准入 – 各专业的相关诊疗规范
广西壮族自治区人民医院
标准设计
• 突出质量管理、患者安全
目录
1 等级医院评审的特点 2 等级医院评审标准 3 PDCA循环 4 标准各章要点 5 评审准备策略
广西壮族自治区人民医院
评审原则 方针
评审工作原则
“政府主导、分级负责 社会参与、公平公正”
评审工作方针
“以评促建、以评促改、 评建并举、重在内涵”
广西壮族自治区人民医院
评审形式
医院自我评价
周期性评审： 卫生行政部门在 评审期满时对医 院进行综合评审
广西壮族自治区人民医院
评审重点 指标
重点
医疗品质和医疗服务成效
重要指标
医改任务落实情况等完成情况
围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效” 体现 “以病人为中心”
广西壮族自治区人民医院
医院评审的主要变化
思维方式变化
系统、整体、发展地评价医院管理的水平 强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务
检查方式变化
举例：医院感染控制相关条款
• 第五章 护理管理与质量持续改进
– 五、特殊护理单元质量管理与监测
• 5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务 人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制 度及质量控制标准，并有培训、考核及监督
广西壮族自治区人民医院
广西壮族自治区人民医院
标准设计
• 体现相关的法律、法规、规章和规范精神
– 改善服务质量 – 院务公开 – 财务管理 – 信息化建设 – ……
• 突出依法执业、规范诊疗
– 机构准入 – 人员准入 – 技术准入 – 装备准入 – 各专业的相关诊疗规范
广西壮族自治区人民医院
标准设计
• 突出质量管理、患者安全
目录
1 等级医院评审的特点 2 等级医院评审标准 3 PDCA循环 4 标准各章要点 5 评审准备策略
广西壮族自治区人民医院
评审原则 方针
评审工作原则
“政府主导、分级负责 社会参与、公平公正”
评审工作方针
“以评促建、以评促改、 评建并举、重在内涵”
广西壮族自治区人民医院
评审形式
医院自我评价
周期性评审： 卫生行政部门在 评审期满时对医 院进行综合评审
广西壮族自治区人民医院
评审重点 指标
重点
医疗品质和医疗服务成效
重要指标
医改任务落实情况等完成情况
围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效” 体现 “以病人为中心”
广西壮族自治区人民医院
医院评审的主要变化
思维方式变化
系统、整体、发展地评价医院管理的水平 强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务
检查方式变化
举例：医院感染控制相关条款
• 第五章 护理管理与质量持续改进
– 五、特殊护理单元质量管理与监测
• 5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务 人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制 度及质量控制标准，并有培训、考核及监督
广西壮族自治区人民医院
医院评审标准PPT课件( 85页)
• AOP. 1. 1 标准： • 医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。 • AOP. 1. 1 含义: • （1）为规范地评估患者需要，医疗机构有制度规定医生、护士和其他医
务人员进行的评估范围和内容。任何评估形式都应在该制度规范下进行。
• （2）医疗机构规定住院和门诊提供治疗场所内的评估活动。 • （3）医疗机构规定所有评估的基本共同内容，如允许一般医疗和专科服
• AOP.1 医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患 者的医疗需要。
• AOP.1.1 医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估 的范围和内容。
• AOP.1.2 每一位患者的初始评估包括对身体、精神、社会及经济 等诸因素的评估，包括体检和病史询问。
• AOP.1.3 通过初始评估确定患者的医疗和护理需要。 • AOP.1.3.1 对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和
• （2）患者评估是一个连续的、动态的过程，住院和门诊以及科室和 诊所各环节中进行。
• （3）患者评估包括三个基本方案：
•
①收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；
•
②分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定
•
患者的医疗护理需要；
•
③制订医疗护理计划，以满足已确认的患者 需求。
务。
2009-4-27
燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
6
标准-5
• AOP.6 提供放射和影像诊断服务满足患者需要，而且所有这些服 务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。
• AOP.6.1 医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者可以利用外部 资源获得这些服务。
三级综合医院等级评审条件PPT课件
20.医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识 考试及格率超过80％。 相关法律法规：
（1）医疗机构管理条例 （2）医疗机构管理条例实施细则 （3）医疗广告管理办法 （4）中华人民共和国执业医师法 （5）医师执业注册暂行办法 （6）医师外出会诊管理暂行规定 （7）医师定期考核管理办法 （8）医疗事故处理条例
11医疗机构管理条例医疗机构管理条例22医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则33医疗广告管理办法医疗广告管理办法44中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法55医师执业注册暂行办法医师执业注册暂行办法66医师外出会诊管理暂行规定医师外出会诊管理暂行规定77医师定期考核管理办法医师定期考核管理办法88医疗事故处理条例医疗事故处理条例10九医疗事故分级标准试行九医疗事故分级标准试行十医院投诉管理办法试行十医院投诉管理办法试行十一病历书写基本规范十一病历书写基本规范十二医疗机构病历管理规定十二医疗机构病历管理规定十三处方管理办法十三处方管理办法十四医院感染管理办法十四医院感染管理办法十五医疗废物管理条例十五医疗废物管理条例十六放射诊疗管理规定十六放射诊疗管理规定十七中华人民共和国药品管理法十七中华人民共和国药品管理法十八中华人民共和国药品管理法实施条例十八中华人民共和国药品管理法实施条例十九中华人民共和国侵权责任法十九中华人民共和国侵权责任法二十关于印发公立医院改革试点指导意见的通知二十关于印发公立医院改革试点指导意见的通知卫医管发201020102020号号二十一关于印发二十一关于印发20112011年公立医院改革试点工作安排的通知年公立医院改革试点工作安排的通知国办发国办发201120111010号号11一吉林省三级一吉林省三级甲等甲等综合医院评审基本条件综合医院评审基本条件公立医院除以上条件外还须满足以下条件
（1）医疗机构管理条例 （2）医疗机构管理条例实施细则 （3）医疗广告管理办法 （4）中华人民共和国执业医师法 （5）医师执业注册暂行办法 （6）医师外出会诊管理暂行规定 （7）医师定期考核管理办法 （8）医疗事故处理条例
11医疗机构管理条例医疗机构管理条例22医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则33医疗广告管理办法医疗广告管理办法44中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法55医师执业注册暂行办法医师执业注册暂行办法66医师外出会诊管理暂行规定医师外出会诊管理暂行规定77医师定期考核管理办法医师定期考核管理办法88医疗事故处理条例医疗事故处理条例10九医疗事故分级标准试行九医疗事故分级标准试行十医院投诉管理办法试行十医院投诉管理办法试行十一病历书写基本规范十一病历书写基本规范十二医疗机构病历管理规定十二医疗机构病历管理规定十三处方管理办法十三处方管理办法十四医院感染管理办法十四医院感染管理办法十五医疗废物管理条例十五医疗废物管理条例十六放射诊疗管理规定十六放射诊疗管理规定十七中华人民共和国药品管理法十七中华人民共和国药品管理法十八中华人民共和国药品管理法实施条例十八中华人民共和国药品管理法实施条例十九中华人民共和国侵权责任法十九中华人民共和国侵权责任法二十关于印发公立医院改革试点指导意见的通知二十关于印发公立医院改革试点指导意见的通知卫医管发201020102020号号二十一关于印发二十一关于印发20112011年公立医院改革试点工作安排的通知年公立医院改革试点工作安排的通知国办发国办发201120111010号号11一吉林省三级一吉林省三级甲等甲等综合医院评审基本条件综合医院评审基本条件公立医院除以上条件外还须满足以下条件
医院等级评审评价标准-临床篇ppt课件
-
15
浙江省住院病历质量检查评分表2010 版 有改变或特别强调的内容
知情同意
– 自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治 疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、 大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的激 素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者 无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失 ；自动 出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，
-
16
浙江省住院病历质量检查评分表2010 版 有改变或特别强调的内容
有创诊疗记录（单列）
– 操作完成即刻记录 – 内容包括（至少7项）：操作名称、时间、步骤
、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说 明、操作医师签字
– 未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录， 扣10分/次。
-
17
浙江省住院病历质量检查评分表2010 版 有改变或特别强调的内容
围手术期记录（单列）
– 术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同 意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用 ，改变术式）
– 手术安全核查记录三方签字
– 缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首
次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手
术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前
医院等级评审标准解读
外科片
-
1
指标组成
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
“综合管理” 和 “质量安全”85项须有77项 达标
“技术水平”18个专科须16个达标
三类指标（评价指标）
284条 ，合格率≥90%为达标
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
等级医院的评审及对护理工作的要求课件
• 结合管理单督促检查工作，提及评审中应注意的 问题
学习交流PPT
34
督导体会（三）：
• 结合管理单督促检查工作，提及评审中应注意的问 题
• 备好各种原始资料，原来没做的现在开始也不晚 。
• 护士长不要把文字资料锁起来，经常组织护士创等 学习。
• 正式评审前要组织交叉检查，重点科室专人负责落 实。
22
责任护士：我院存在责任组长不打
针，无亲自执行医嘱，缺乏与病人的 沟通跟交流，有的责任护士对病人的 病情掌握不全，实际上是与各个科室 开展的工作形式有关，记录的和执行 的护士是不同的人员。没有真正落实 责任制的精髓。每一位的病人都有一 名护士负责。说的是开展整体护理， 实际是功能制护理。
学习采用单人单管单 次完成。 2、供应室、无菌室的消毒器械包 一定要与手术室工友进行点交， 而且要注意器械消毒包的清洁卫 生。 3、科护士长要做很好环节指导，
科质控记录要写措施、效果评价
学习交流PPT
14
在病历检查过程当中，查的是医嘱 执行制度，
在检查中发现：有医嘱没有措施，
• 呼吸机的各种型号、功能一定要 处于良好的状态。
• 完善的护理查房：
护理会诊：本科室不能解决的护 理问题，需要请外科室来协助解 决问题。
学习交流PPT
29
护理病历讨论制
①适当补充基本设备，保证质量。本次检查中 感到大部分医院的硬件都比较好，但遗憾还是 存在的。抢救车辆少，不能满足，轮子坏了， 用胶布粘贴。
学习交流PPT
16
三、进一步加强对核心制度的理 解和执行
电脑处理医嘱比较普遍，但存在对现有的查对制 度、医嘱执行制度的挑战，需要对现行制度作很 好的论证，重新规范使之完善。 因为在护士配备比较紧缺的情况下，分级护理制 度需要进一步落实；交接班制度也还要加强，比 如转科病人、围手术期病人的交接。
学习交流PPT
34
督导体会（三）：
• 结合管理单督促检查工作，提及评审中应注意的问 题
• 备好各种原始资料，原来没做的现在开始也不晚 。
• 护士长不要把文字资料锁起来，经常组织护士创等 学习。
• 正式评审前要组织交叉检查，重点科室专人负责落 实。
22
责任护士：我院存在责任组长不打
针，无亲自执行医嘱，缺乏与病人的 沟通跟交流，有的责任护士对病人的 病情掌握不全，实际上是与各个科室 开展的工作形式有关，记录的和执行 的护士是不同的人员。没有真正落实 责任制的精髓。每一位的病人都有一 名护士负责。说的是开展整体护理， 实际是功能制护理。
学习采用单人单管单 次完成。 2、供应室、无菌室的消毒器械包 一定要与手术室工友进行点交， 而且要注意器械消毒包的清洁卫 生。 3、科护士长要做很好环节指导，
科质控记录要写措施、效果评价
学习交流PPT
14
在病历检查过程当中，查的是医嘱 执行制度，
在检查中发现：有医嘱没有措施，
• 呼吸机的各种型号、功能一定要 处于良好的状态。
• 完善的护理查房：
护理会诊：本科室不能解决的护 理问题，需要请外科室来协助解 决问题。
学习交流PPT
29
护理病历讨论制
①适当补充基本设备，保证质量。本次检查中 感到大部分医院的硬件都比较好，但遗憾还是 存在的。抢救车辆少，不能满足，轮子坏了， 用胶布粘贴。
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16
三、进一步加强对核心制度的理 解和执行
电脑处理医嘱比较普遍，但存在对现有的查对制 度、医嘱执行制度的挑战，需要对现行制度作很 好的论证，重新规范使之完善。 因为在护士配备比较紧缺的情况下，分级护理制 度需要进一步落实；交接班制度也还要加强，比 如转科病人、围手术期病人的交接。
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PPT文档演模板
尹东—课件等级医院评审标准
标准设计
• 体现了公立医院改革的方向
– 坚持公益性 – 强调服务意识；重视病人的就诊体验 – 建立服务体系 – 加强运行管理 – 加强内部管理 – 基本用药 – 应急管理 – 实施对口支援 – 住院医师规培 – 调动医务人员积极性 – 强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时
标准设计
• 突出质量管理、患者安全
– 质量管理的章节占三分之二以上 – 患者安全独立成章 – 鼓励不良事件无责报告
• 抓住5个体系：
– 质量管理体系 – 安全管理体系 – 服务管理体系 – 绩效考核体系 – 改革与创新机制
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尹东—课件等级医院评审标准
标准设计
• 体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要 求、体现岗位职责与职能协调协作
•重
•医疗品质和医疗服务成效
点
医改任务落实情况等完成情 重要指标 况
围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效 ” 体现 “以病人为中心”
PPT文档演模板
尹东—课件等级医院评审标准
医院评审的主要变化
•思维方式变化
• 系统、整体、发展地评价医院管理的水平 • 强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务
•检查方式变化
– ……
• 增加了卫生主管部门要求
– 预约诊疗 – 优质护理服务单元 – 临床路径 – 处方点评与合理用药 – 不良事件主动上报 – 抗菌药物临床应用专项治理 – 危急值报告
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尹东—课件等级医院评审标准
标准设计
• 引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼 硬件、突击重复建设等情况
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– 八、重症医学管理与持续改进
• 4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建 设与管理指南（试行）》的基本要求
– 九、感染性疾病管理与持续改进
• 4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及……预防和控制传 染病的传播和医源性感染
– 十九、医院感染管理与持续改进 – 二十、血液净化管理与持续改进
• 追踪方法-从医疗服务的衔接点评价执行率与效果
•结果判定变化
• 运用PDCA原理评价医院解决问题的能力和发展潜力
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尹东—课件等级医院评审标准
•转变 1
评审重点转变
•将强调由各 专业技术评价
•“以病人为 中心”的医 院系统性评 价
•转变2
•由过去强调 医院人财物
等硬件条件 达标
医院管理 ：医疗质 量、患者 安全、服 务品质。
标准设计
• 在总结第一轮医院评审的基础上
• 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大 型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基 础上
• 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准 的基础上
• 在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审 的基础上
• 借鉴国际医院评审标准和经验 • 借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验
尹东—课件等级医院评 审标准
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2020/11/8
尹东—课件等级医院评审标准
目录
•1 •等级医院评审的特点 •2 •等级医院评审标准 •3 •PDCA循环 •4 •标准各章要点 •5 •评审准备策略
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尹板
评审原则 方针
评审工作原 “政府主导、则分级负责
社会参与、公平公正”
评审工作方
“以评针促建、以评促改、
评建并举、重在内涵”
尹东—课件等级医院评审标准
•评审形式
医院自我评 价
•周期性评审： •卫生行政部门在 评审期满时对医 院进行综合评审
• 30%
•不定期重点检 查：卫生行政 部门在评审周 期内适时对医 院进行的检查 和抽查
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尹东—课件等级医院评审标准
– 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、 整改、落实、成效
– 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协 作
– 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题
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尹东—课件等级医院评审标准
•标准设计
• 体现以人为本、尊重患者权益的理念
– 诊疗知情同意 – 实验知情同意 – 投诉管理 – 患者参与医疗安全
• 第四章 医疗质量安全管理
– 一、医疗质量管理组织
• 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括……医院感染管理……
– 五、住院诊疗管理与持续改进
• 4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物 • 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范
– 六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术 部位感染的预防与控制工作……
监测相结合
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尹东—课件等级医院评审标准
标准设计
• 体现相关的法律、法规、规章和规范精神
– 改善服务质量
– 院务公开
– 财务管理
– 信息化建设
– ……
• 突出依法执业、规范诊疗
– 机构准入
– 人员准入
– 技术准入
– 装备准入
– 各专业的相关诊疗规范
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尹东—课件等级医院评审标准
• 4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案
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•评审内容
•《医院评审申请书》 •《医院自评报告书》
•书面评价
•现场评价
•PDCA与追踪学检查 •程序化标准化评价 •质量安全持续改进
•病案首页数据 •质量监测系统
•医疗信息 •统计评价
•社会评价
•患者满意度测评 •职工满意度测评 •政府满意度测评
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尹东—课件等级医院评审标准
评审重点 指标
尹东—课件等级医院评审标准
整 个 评 审 标 准
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•
•横看是一章一章内容
•纵看是一个一个系统
•标准ABC内存递进关系
•章与章之间均有内在联系
•系统与系统之间均有系统性关 联
尹东—课件等级医院评审标准
举例：医院感染控制相关条款
• 第三章 患者安全
– 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
•对医院内涵 建设的评价
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尹东—课件等级医院评审标准
卫生部出台的评审标准（2012版）
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尹东—课件等级医院评审标准
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标准设计
•突出改革要求
• 体现以人为本
•突出依法执业
•体现以评促建
•突出质量安全
•体现内涵建设
•突出持续改进
• 体现科学决策
尹东—课件等级医院评审标准