从中焦脾胃论治痛经

从中焦脾胃论治痛经

发表时间：2019-09-11T09:23:12.127Z 来源：《航空军医》2019年7期作者：刘攀唐瑞

[导读] 痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者。

（成都中医药大学附属医院）

摘要：痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，是妇科的常见多发病证[1]。笔者临床观察到，患者往往能够药后痛止，停药复痛的现象。究其原因，患者多于经行前后就医，医者据痛经发作前后标象辩证施治，故本月经行腹痛得以缓解。其后如故，实为产生痛经之本象未除，故仍“月满血盈”时“经水不利”而痛经复作。笔者认为中焦脾胃功能失常为其本质，是痛经发生的共同基础。本文将从脾胃生理功能失常来论治痛经。

关键词：中焦脾胃；气机升降；痛经

1病因病机

有关痛经的记载，最早见于《金匮要略?妇人杂病脉证病治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再现者，土瓜根散主之。”指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，经一月后周期性再出现的痛经特点。明代张介宾在《景岳全书?妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚”[2]。进一步归纳出本病气血的寒、热、虚、实等病理变化。其后，《傅青主女科》、《医宗金鉴?妇科心法要诀》又进一步补充了肝郁、寒湿、肝肾亏虚等为患的病因病机[3][4]。现大多教材也多从寒、热、虚、实等病性论之，分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血不足、肾精亏损等证型[1]。其中又以实中之瘀为多，故多用活血化瘀之药，瘀去而痛止。

总之，痛经的发生不离“不通则痛”、“不荣则痛”的原则，实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻等导致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”；虚者主要由于气血虚弱、肾精亏损导致胞宫失于濡养，“不荣则痛”。“不通”“不荣”均为经期所辨，实为痛经之标。追本溯源，脾胃为人体一身气机升降的枢纽，又脾胃为后天之本，为气血生化之源，为妇人经血生成输布的源头。诚如徐灵胎所言，医者知痛经“所当然”，而未注重其“所以然”。故笔者认为痛经临床证型多变，但其共同病机均为“中焦脾胃功能失常”。

2论治痛经，不离中焦脾胃

2.1中焦升降失调---气滞血瘀

清代黄元御在《四圣心源》论述到：“经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也。缘其水土湿寒，乙木抑遏，血脉凝涩不畅[5]。月满血盈，经水不利，木气壅迫，疏泄莫遂，郁勃冲突，克伤脾脏，是以腹痛”[5]。中焦脾胃为气机升降的枢纽，“肝木由脾土而升，胆木由胃土而降”[6]指出中焦寒湿内盛，脾不得升清，遂肝木升发不畅，导致肝气郁遏。脾主大腹，肝郁进一步克伤脾土，故而冲击作痛；此外，肝藏血，主疏泄，肝木郁遏，对经血的疏泄不调达，气血壅滞，故于经前尤甚，不通则痛。故肝郁气滞多于接近月满血盈前疼痛，而肝木郁遏制实由脾之寒湿制约，脾不得升清所致。

2.2 中焦脾阳虚弱---寒凝血瘀

《四圣心源》：“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木。”[5]饮食水谷进入人体，在胃的初步消化之后，由脾阳磨化，化生水谷精微，进而在肝木的疏泄作用下，上奉心肺，化赤而为血，存储于肝脏。故肝脾之性，以温升为顺，中焦脾阳不足，则寒湿内盛，血生于脾，中焦寒湿内盛，故血之温气不足。血之性温则行，寒则滞，滞久则凝而成瘀，肝木不得温升疏泄，气机不通，经血不得下注胞宫，故经血迟来，不通而痛。其根源实乃中下焦水寒土湿，温气不行，凝而成瘀。

2.3 中焦运化失司---湿热瘀阻

脾主运化，其一方面为运化水液。《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”，详细论述了正常的水液代谢过程，其一、摄入于体内的水液需脾的运化转输，气化成津液，通过心肺输布全身。其次，代谢后的水液，亦要经过脾的转输而至肺肾，通过肺肾的气化作用化为汗液、尿液。且脾胃位于人体中焦，是水液代谢的重要枢纽。《素问?至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，且脾胃为生痰之源。故脾胃虚弱，水液代谢失常，故水湿停聚，郁而化热，乃成湿热。其次，薛雪在《温热论》指出，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”

[7]。提出了中焦脾胃损伤，也易招致外感湿热。湿热与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前，经期气血下注，胞宫、冲任气血壅滞更甚，不通则痛。

2.4 中焦运化失司---气血不足

脾主运化，另一方面为运化水谷。《素问?经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；”《素问?厥论》云：“脾为胃行其津液者也”。共同阐述了脾具有运化水谷以化生精微物质濡养全身的作用。若脾胃虚弱，化源匮乏致气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、胞宫，不荣则痛。

2.5 后天不养先天---肾气亏损

脾胃为后天之本，肾为先天之本。从《素问?上古天真论》中“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泄。”的论述可看出，肾藏精气的功能正常，必须受到五脏六腑的精气灌养。五脏六腑精气充盛，盈余的精气灌注于肾脏才能使肾精充足，发挥其正常功能。五脏六腑之精气又都来源于脾胃后天之本所化生的水谷精微。后天之本与先天之本相互为用，相辅相成，故脾胃后天之本亏虚，无法化生精微以充养先天，进一步，则先天命门之火不能温煦脾土，而形成恶性循环，最终导致精血生成乏源，肾中精血亦虚，经后血海空虚，冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。清代傅山在《傅青主女科》中提到：“肾非后天之气不能化”。由此可得出，要破除此恶性循环则当先健运脾胃，脾胃得健，则先天之本和后天之本均可重建，而痛经可除。

3中焦论治痛经方药分析

痛经从脾胃论治的基础方多为黄芪建中汤，出自《金匮要略》“虚劳，诸不足，黄芪建中汤主之”。本方本用于治疗虚劳不足，腹中拘急疼痛。女科多用于气血虚寒之痛经。本方有平补阴阳，调和营卫而建立中气的作用，以黄芪冠其方名，是强调其作为主药有斡旋中气之功。黄芪大补肺脾之气，以资生化之源，外可实卫固表，内可斡旋中气；桂枝，甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，共调阴阳；姜枣建