侵袭性真菌感染指南-医学资料
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重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南共29页
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗 指南
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ向披 靡。
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
侵袭性真菌感染指南.ppt
▪ Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； ▪ Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南(2008)
一、重症患者 IFI 的流行病学 （一）ICU 患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中 ICU 患者 IFI 的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染 的 8～15%[2]。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是 IFI 最常见 的病原菌，分别占 91.4%和 5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的 第四位[3]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为 20%～40%，而艾滋病患 者发生真菌感染的可能性高达 90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重 视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但 IFI 的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。 （二）ICU 患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU 患者 IFI 的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU 患者 IFI 仍以念珠菌为 主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占 40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光 滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有 IFI 的 5.9%～12%[4]。曲霉多 存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。 曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛 多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。 （三）ICU 患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU 患者 IFI 的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌） 有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也 蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌 在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。 在 37℃血清中培养 2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌） 有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也 蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌 在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。 在 37℃血清中培养 2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +
《侵袭性真菌感染》课件
念珠菌属
01
02
Hale Waihona Puke 03白色念珠菌是最常见的念珠菌病原体 ，可引起皮肤、口腔、肠 道和阴道感染。
光滑念珠菌
通常对免疫系统健全的人 不致病，但对免疫受损者 可以引起严重的感染。
克柔念珠菌
对氟康唑等常用抗真菌药 物耐药，治疗困难。
曲霉菌属
烟曲霉菌
最常见，广泛存在于土壤、空气、植物和腐烂物质中。
黄曲霉菌
可引起侵袭性肺曲霉菌病，常见于免疫受损患者。
土曲霉菌和构巢曲霉菌
较少见，但也可引起严重的感染。
隐球菌属
01
新型隐球菌：最常见的病原体， 可引起肺和脑的感染。
02
格特隐球菌和罗伦隐球菌：较少 见，但也可引起感染。
毛霉菌属
• 毛霉菌病：主要由根霉菌和毛霉菌引起，可导致严重的侵 袭性感染，特别是当免疫系统受损时。
03
侵袭性真菌感染的治疗
抗真菌药物的分类与选择
预防措施与健康教育
• 保持个人卫生：勤洗手、洗脸、洗澡，保持皮肤 清洁干燥，避免真菌滋生。
预防措施与健康教育
01
健康教育
02
03
04
提高公众对侵袭性真菌感染的 认识，了解其危害和预防方法
。
增强医护人员对侵袭性真菌感 染的防控意识，提高诊疗水平
。
定期开展健康讲座和宣传活动 ，普及侵袭性真菌感染的预防
给药方案
根据病情和药物特点，制 定个性化的给药方案，包 括剂量、用药间隔时间和 疗程等。
监测与调整
治疗过程中需定期监测疗 效和药物不良反应，根据 监测结果及时调整给药方 案。
免疫治疗与支持治疗
免疫治疗
通过调节免疫系统功能，增强机体抗真菌能力。常用的免疫治疗包括免疫调节 剂、细胞因子疗法等。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染诊疗指南
侵袭性真菌感染诊疗指南【概述】侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。
【IFI诊断】儿科IFI的诊断尚无标准。
根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI 诊断采用分级诊断模式。
分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。
【IFI治疗药物】1. 两性霉素B及其含脂制剂：适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。
用法：1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。
②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。
目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。
推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。
亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。
2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。
儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。
以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。
以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
真菌侵入肺部组织，引起炎症反 应和组织损伤。
指南的目的和意义
01
02
03
提高诊断准确率
通过明确的诊断标准和流 程，减少漏诊和误诊。
规范治疗流程
制定统一的治疗方案，提 高治疗效果和患者生存率 。
促进多学科协作
强调多学科团队协作的重 要性，提高治疗效果。
指南的适用范围
儿科医生
为儿科医生提供儿童IPFI 的诊断和治疗方法，指导 临床实践。
社区宣传
社区可通过宣传栏、微信公众号等途径，宣传儿童侵袭性肺部真菌感 染的预防知识，提高居民的防范意识和能力。
06
CATALOGUE
总结与展望
指南总结
*早期诊断与治疗是关键
儿童侵袭性肺部真菌感染的早期诊断和及时治疗对于改善 预后具有重要意义。本指南强调了快速、准确诊断的必要 性，并提供了相应的治疗建议。
相关医疗工作者
包括儿科护士、呼吸治疗 师等，提供协同治疗和护 理建议。
研究人员
为研究人员提供研究方向 和方法借鉴，促进儿童 IPFI诊疗水平不断提升。
02
CATALOGUE
病原学与流行病学特征
常见的肺部真菌种类
念珠菌
念珠菌是一种常见的真菌，可引 起肺部感染。其中，白色念珠菌 是最常见的引起侵袭性肺部感染
营养支持
肺部感染可能导致患儿食欲不振、营养不良，因 此需要合理制定饮食计划，提供足够的热量和营 养素。
免疫调节
根据患儿免疫功能状况，可酌情使用免疫调节剂 ，增强患儿免疫力，辅助抗感染治疗。切观察患儿咳嗽、咳痰、发热等临床症 状的变化，及时记录并汇报医生。
定期采集患儿呼吸道分泌物进行病原学检 查，了解病原体种类和药敏情况，指导治 疗方案的调整。
指南的目的和意义
01
02
03
提高诊断准确率
通过明确的诊断标准和流 程，减少漏诊和误诊。
规范治疗流程
制定统一的治疗方案，提 高治疗效果和患者生存率 。
促进多学科协作
强调多学科团队协作的重 要性，提高治疗效果。
指南的适用范围
儿科医生
为儿科医生提供儿童IPFI 的诊断和治疗方法，指导 临床实践。
社区宣传
社区可通过宣传栏、微信公众号等途径，宣传儿童侵袭性肺部真菌感 染的预防知识，提高居民的防范意识和能力。
06
CATALOGUE
总结与展望
指南总结
*早期诊断与治疗是关键
儿童侵袭性肺部真菌感染的早期诊断和及时治疗对于改善 预后具有重要意义。本指南强调了快速、准确诊断的必要 性，并提供了相应的治疗建议。
相关医疗工作者
包括儿科护士、呼吸治疗 师等，提供协同治疗和护 理建议。
研究人员
为研究人员提供研究方向 和方法借鉴，促进儿童 IPFI诊疗水平不断提升。
02
CATALOGUE
病原学与流行病学特征
常见的肺部真菌种类
念珠菌
念珠菌是一种常见的真菌，可引 起肺部感染。其中，白色念珠菌 是最常见的引起侵袭性肺部感染
营养支持
肺部感染可能导致患儿食欲不振、营养不良，因 此需要合理制定饮食计划，提供足够的热量和营 养素。
免疫调节
根据患儿免疫功能状况，可酌情使用免疫调节剂 ，增强患儿免疫力，辅助抗感染治疗。切观察患儿咳嗽、咳痰、发热等临床症 状的变化，及时记录并汇报医生。
定期采集患儿呼吸道分泌物进行病原学检 查，了解病原体种类和药敏情况，指导治 疗方案的调整。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带屏障损害，因此使得
正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
内容提要
ICU真菌感染的特点
患 者 比 例
(%)
Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.
念珠菌感染的预后--高死亡 率
49家美国医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究
50% 40% 40%
Mortality(%)
30% 20% 10% 0% 念珠菌血症
临床诊断
抗真菌治疗
Defining invasive fungal disease
Host factor Clinical feature
Mycology
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标 准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
d级免疫调节治疗?主要包括胸腺肽1白细胞介素ggcsfgmcsf和mmcsf粒细胞输注等?目的是增加中性粒细胞吞噬细胞的数量激活中性粒细胞吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性增强细胞免疫缩短中性粒细胞减少症的持续时间等?研究表明免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的ifi患者的预后但尚缺乏大规模随机对照研究?尚不被推荐作为常规治疗外科治疗?对于曲霉肿
医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流 行状况。
推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进 行原发病治疗，尽可能保护并早
期恢复解剖生理屏障。(E级)
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
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重症患者侵袭性真菌感染诊断与
治疗指南(2019)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
(二)IFI临床诊断
至少1项危险(宿主)因素 1项主要临床特征或2项次要临床特征 至少1项微生物学检查结果阳性。
(三)拟诊
至少1项危险(宿主)因素， 1项微生物学检查结果阳性，或者1项主要
临床特征或2项次要临床特征。
(四)诊断IFI的参照标准
1．危险(宿主)因素： (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96 h仍有
3．ICU患者IFI的病死率：侵袭性念珠菌感染的病死率达 30％ ～60％ ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％。
4．ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制基础疾病或接受免 疫抑制治疗的患者，无免疫抑制基础疾病的重症患者。
二、IFI常见病原真菌的特点
IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病 菌。
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ①患者因素： I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
2．致病性曲霉：
曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括 烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子易在空气 中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最 易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的 临床类型。
3．致病性隐球菌：
隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包 括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。
6．卡氏肺孢子菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢 子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonitis， PCP)。主要见于AIDS与免疫功能受损者。
三、IFI的定义
IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其 中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、 炎症反应的病理改变及病理生理过程。
四、重症患者IFI的诊断
分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。
Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d；
Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 (口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
Ⅳ．长 I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。
当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺 部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好 发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、 器官移植等患者。
4．双相真菌：
双相真菌是指在人体和37~C条件下产生酵 母相，而在27~C条件下产生菌丝相的一类 真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染 者无症状，为自限性疾病，少数患者可发 展为严重的系统性损害。
(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：
I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
治疗指南(2019)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
(二)IFI临床诊断
至少1项危险(宿主)因素 1项主要临床特征或2项次要临床特征 至少1项微生物学检查结果阳性。
(三)拟诊
至少1项危险(宿主)因素， 1项微生物学检查结果阳性，或者1项主要
临床特征或2项次要临床特征。
(四)诊断IFI的参照标准
1．危险(宿主)因素： (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96 h仍有
3．ICU患者IFI的病死率：侵袭性念珠菌感染的病死率达 30％ ～60％ ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％。
4．ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制基础疾病或接受免 疫抑制治疗的患者，无免疫抑制基础疾病的重症患者。
二、IFI常见病原真菌的特点
IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病 菌。
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ①患者因素： I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
2．致病性曲霉：
曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括 烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子易在空气 中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最 易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的 临床类型。
3．致病性隐球菌：
隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包 括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。
6．卡氏肺孢子菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢 子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonitis， PCP)。主要见于AIDS与免疫功能受损者。
三、IFI的定义
IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其 中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、 炎症反应的病理改变及病理生理过程。
四、重症患者IFI的诊断
分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。
Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d；
Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 (口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
Ⅳ．长 I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。
当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺 部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好 发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、 器官移植等患者。
4．双相真菌：
双相真菌是指在人体和37~C条件下产生酵 母相，而在27~C条件下产生菌丝相的一类 真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染 者无症状，为自限性疾病，少数患者可发 展为严重的系统性损害。
(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：
I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；