公司费用申请书范本范文

公司费用申请书范文

住院费用报销申请书

一、门诊（普通疾病、特殊疾病、意外伤(更多请关注：)害门诊）、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为：

赭山校区

地点：赭山校区医院二楼215室

时间：每月15日（门诊报销）、每月21日（门诊慢性病及住院报销）上午：8：30～11：30

下午：14：30～17：00

花津校区

地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室

时间：每月16日（门诊报销）、每月22日（门诊慢性病及住院报销）上午：9：00～11：30

下午：14：30～17：00

说明：

1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日；

2、上述时间，寒暑假除外。

二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为：

地点：赭山校区医院医管办；

时间：每季度末的最后一周。

三、报销、申请补助需携带下列相关材料：

（一）门诊

1、门诊病历与发票；

2、身份证复印件；

3、检查费在200元以上的（即大型检查），需提供检查报告单复印件；

4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明（如学院证明等）；

5、本人银行卡账号复印件；

6、其他的相关材料。

（二）门诊慢性病及住院

1、医疗费用发票的原件、复印件；

2、加盖住院部印章的出院小结、住院费用明细清单的原件、复印件；

3、身份证复印件；

4、门诊病历、处方、检查及化验报告单（门诊慢性病需提供）；

5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明（如学院证明等）；

6、其他相关证明材料。

（三）医保省级调剂金补助

1、本人或其法定监护人的书面申请书；

2、本人当年的参保凭证；

3、医疗费用发票、清单的复印件；

4、医疗费用报销凭证（市镜湖区医保中心、新农合报销后的理赔单据原件或复印件；医疗费用结算单等）；

5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件（加盖学校公章）。

温馨提示：参保学生因病就医需注意：

1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销；

2、凡药房购药一律不予报销。

四、可登陆校医院网页/site/hospital/，查看相关医保政策：《安徽师范大学在校学生医疗保险政策宣传提纲》

《芜湖市城镇居民基本医疗保险大学生参保政策宣传》

《关于部分调整2014年度芜湖市市区居民基本医疗保险有关政策规定的通知》

《规范大学生基本医疗保险省级调剂金申报审核有关工作办法》《芜湖市城镇居民基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施》

平安保险公司为我校参保学生（以下简称“被保险人）承担的保险责任及提供的服务》

减免诉讼费申请书

______________：

申请人______________________一案，由于本人经济困难，无力交纳诉讼费用，为此，申请人特根据《民事诉讼法》及最高人民法院相关规定，向贵院提出减免诉讼费的申请，请求贵院依照有关规定对诉讼费用给予减免，请予准许。此致

申请人：

年月日

费用索赔申请书

（）建设单位名称）：

我单位与贵公司于二○一二年十一月二十四日签订的（工程名称）（合同编号：），由于贵方要求解除合同，根据合同条款第三十四条规定：当事人一方要求变更或解除合同时，应当在42日前通知对方，因解除合同使一方遭受损失的，除依法可以免除责任的外，应由责任方负责赔偿。根据经上条款我方遭受损失如下：

1、购买招标文件两次共：1600.00元

2、招标代理服务费32940.00元；

3、工程建设信息咨询服务费：2014.00元；

4、投标文件制作两次：装订费7962.00元，标书编制人工费16000.00元；

5、准备进场人工工资：9人，每人4000.00元/月，合计：45000.00元。以上1-5项共计：115502.00元（大写：壹拾壹万伍仟伍佰零贰元整）。

单位名称

二○一三年十月二十二日

尊敬的院领导：

您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，感激不尽!！我叫言进，自幼与父母失散，由养父养大。养父是个流浪汉，带着我四处打工谋生，居无定所。十岁那年养父因患疾病无钱医治最终离世。我小学没有读完就开始自己谋生，以替人打小工甚至乞讨求得生存，饥餐露宿，颠沛流离。从山东到安徽，再从安徽到**，幸得火锅店长收留。开始因为没有户口只得以临时工身份暂居奇火锅，温饱方得到基本保障。去年8月份媒体先后播报了我的身世，最终在好心人的帮助下寻得亲生父母，户口问题得到解决，年纪不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿这些帮助过我的人、世上好人一生平安！

天有不测风云，孩儿出世后不久便大病不止，四处求医，在贵医院的医治下，孩子的病情终于有了好转。言进对贵医院的恩德感激不

尽！然而，一开始的病急乱投医已经花去了我的多半积蓄，虽然贵医院给了我的孩子新生，但是在贵医院的费用已经将我的积蓄全部花光。虽然父母健在，但是老人是一辈子农民，已经将其所有奉献给我们了；由于孩子刚出生也没有来得及办理保险。情急关头，只得再次恳请贵医院可以帮我们一把，减免我们的医疗费用，救救我们的孩子！

言进知道，贵医院的医疗技术在全国都是一流的，也只有贵医院有办法救治我的孩子。但是贵医院的医疗费用也是言进倾家荡产也还之不及的。骨肉情深，但凡贵医院可以减免孩子的医疗费用，言进愿意付出自己的一切！如果言进的请求使得领导您为难，那么能否在用药方面有所转换呢？不用或者少用价格高昂的药物，尽量使用一些价格便宜而且见效快的药物？相信贵医院的高超医术配上价位不高的药物，同样可以使得我的孩子脱离苦海。言进也愿意为贵医院效犬马之劳！孩子是父母身上的肉，相信贵医院可以理解我们做父母的迫切心情。

希望贵医院可以理解我们，支持我们，成全我们！言进与妻儿会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！

最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！言进泣拜！