无石棉声明

无石棉声明/Declaration of Asbestos-free

1、文件编号/Document No.:

2、产品制造商信息/Manufacturer Information：

公司名称/Company Name

公司地址/Company Address

联系人/Contact person

电话号码/Telephone Number

传真号码/FAX Number

电子邮件地址/E-mail Address

3、产品信息/Product Information

产品名称/Product Name

产品型号/Type

产品编/批号（如适用）

Serial/batch Number (If applicable)

产品数量（如适用）Product Quantity (If applicable)

产品其它信息/Other Information

4、我公司声明上述产品不含有石棉物质，符合下面第 5 条所述的相关规则的要求/This

company declares the product(s) described above are asbestos-free and in conformity with the relevant regulation(s) of the following document(s) as listed under 5.

5

文件编号标题/Title版本号/Edition生效日期/Valid from /Document No.

MSC.282(86)Adoption of Amendments to the June 5,2009

International Convention for the

Safety of Life at Sea,1974, as

Amended – (adopted on 5 June

2009) - Annex – Amendments to

the International Convention for

the Safety of Life at Sea, 1974, as

Amended

签署人姓名/职务(Name/Job title):

签名/公司印章(Signature/Corporate Seal):

签署日期(Date of issue):

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附件2

申请认可需提交的资料清单

1）认可申请书；

2）申请认可产品的所有非金属原材料和部件供方清单；

3）申请认可产品检测试验的取样计划表

4）表明非金属材料和部件位置的产品装配示意图，或产品部件的成分一览表（如有时）；

5）材料和部件免除取样检测的支持性文件：

a)能够证明产品材料和部件化学成分的公认生产标准；

b)提交制造厂无石棉自我声明+本社接受的第三方实验室出具的原材料和

部件无石棉检测报告；

c)提供原材料或部件的本社产品无石棉认可证书；

6）本社型式/工厂认可证书（对于本社钢规持证清单中有认可要求的产品）；7）保持认可产品无石棉符合性的质量控制计划；

8）申请认可产品满足公约无石棉要求的制造厂自我声明；