2014年护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件分类和分级
护理不良事件的分类及分级标准之迟辟智美创作一、护理不良事件界说：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的颠仆、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件.护理不良事件是护理管理的重要组成部份，是护理防范办法的重要环节.
二、护理不良事件分类：
用药毛病、输液外渗、把持毛病、标本毛病、患者坠床、颠仆、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他.
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止.
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害.
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处置.
Ⅲ级：中度伤害，部份生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处置.
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处置.
Ⅴ级：永久性功能丧失.
Ⅵ级：死亡.。
护理不良事件定性标准及处理
护理不良事件分级定性标准及处理程序护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的，如用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他等与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺陷。
一、护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
二、护理不良事件定性标准（一）、护理缺陷：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。
1、评定标准（1）除外护理事故、护理差错评定标准。
（2）参照护理缺点的概念评定。
（二）、护理差错：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
1、差错分类：一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。
严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。
2、评定标准一般护理差错（1）错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。
（2）因护理不当,发生占体表面积<3cm2的灼伤，或护理不到位发生婴儿臀部轻度糜烂者，在短期内治愈者。
（3）抱错婴儿,在医院内纠正的,未引起纠纷者。
（4）误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理不良事件的分级分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件之迟辟智美创作（一）界说护理不良事件是指伤害事件其实不是由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种水平的失能，分为可预防性不良事件和不成预防性不良事件.（二）护理不良事件相关品级概念1. 护理不良事件一般分为事故、毛病（一般毛病、严重毛病）、护理缺陷三个品级.（1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部份规章和诊疗护理规范、惯例，过失造成患者人身损害的事故.（2 ）护理一般毛病：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未发生不良后果者.（3 ）严重毛病：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间.（4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有毛病，但被发现后获得及时纠正，未在患者身上发生不良后果.2. 按事件的严重水平分四个品级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件.（1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.（2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病自己造成的患者机体与功能损害.（3 ）未造成后果事件：虽然发生的毛病事实，但未给患者机体与功能造成任何损害.（4 ）隐患事件：由于及时发现毛病，未形成事实.（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生颠仆、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外.2. 诊断或治疗失误招致患者呈现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件.3. 严重药物或输血不良反应.4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害.5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害.6. 院内感染.7. 门急诊、捍卫、信息等其他相关不良事件.（四）不良事件罕见原因1. 核对制度落实不到位因不认真执行各种核对制度而在实际护理工作中呈现的不良事件仍占较高比例.具体暗示在用药核对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对比，致使给患者输错液体或发错口服药.2. 执行医嘱不正确暗示在盲目地执行毛病的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响.对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药.有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等.3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术把持流程由于低年资护士较多，工作经验缺乏，对一些专科知识、基本知识、把持规程掌握不牢固，工作流程不熟悉.造成病情观察不仔细，护理办法不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术平安核对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理把持规程，让家属给患者鼻饲造成窒息.静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃把持不妥造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等.4. 未严格执行护理分级制度没有严格依照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的平安隐患（颠仆、坠床）.5. 护理人员对患者的评估能力缺乏未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮.未对坠床、颠仆高危因素患者评估及采用预防办法，造成患者坠床、颠仆.6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力年夜，易引起护士的消极倦怠心理，暗示出思想不集中，工作缺乏热情，看待病人冷漠（病人投诉）.7. 药品管理混乱暗示在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保管，特别是高浓度药品未有标识和独自放置等管理失误引起护理不良事件发生.8. 护理人员平安防范意识差缺乏护理平安相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理惯例培训不到位，护士由于经验缺乏，对有些药物在分歧途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变动不能及时判断和反应，应急能力差，呈现一些不应发生的毛病.9. 后勤保证系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保证系统.随着医院学科建设的不竭发展、现代化技术的进步、设备规模的扩年夜，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越年夜，后勤管理专业化水平越来越高. 药品不能及时送到病房. 不能一站式服务.物品报修报送.不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生.，事故的发生是多重毛病或疏漏接连发生的结果. 比如病房的药物放置毛病，造成护士在摆药过程傍边拿错药，就会发生摆药毛病.护士执行过程傍边，没有认真核对，则造成核对毛病.最后招致护士在执行医嘱时执行毛病.蓝田县医院护理部二0一四年九月二十六日护理不良事件的分级与分类一、不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级.1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤招致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染迸发；手术身份部位识别毛病；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡.2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害水平分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害.以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未到达一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围.3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）二、不良事件分类1类，不良治疗：包括给药毛病、输血毛病、医疗感染迸发、手术身份部位识别毛病、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括颠仆、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打斗、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别毛病、标本丧失、检查或运送中或后病情突变或呈现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业流露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗资料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、把持中发现器械包器械物品不符.非以上所列内容则注明是其他情况.蓝田县医院护理部二0一四年九月二十六日。
2014年护理安全(不良)事件年度总结.doc
广西壮族自治区民族医院康复医学科2014年护理安全（不良、隐患）事件总结一、康复医学科2014年护理不良事件级别统计表2014年康复医学科护理不良事件级别分析图广西壮族自治区民族医院二、康复医学科2013年护理不良事件类型统计表广西壮族自治区民族医院三、2014年发生护理不良事件例数与2012年、2013年的分析。
今年发生并上报不良事件共2例，与2012年比增加了1例，与2013年相比减少了1例。
分析其中原因主要是患者依从性差及护理人员宣教及病情评估力度不够，今年护理不良事件发生率下降，说明在安全管理方面我科有较大进步。
言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全（不良）事件报告制度”、“护理安全（不良）事件处理流程”、“护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定”“常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识，人人掌握护理安全（不良）事件各项相关知识，深刻领会护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定，反复培训学习与强调，加强监督，采取有效措施预防护理安全（不良）事件的发生。
在今年的护理不良事件中，均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强护理人员的安全培训，对患者宣教到位，实施安全防护措施显得尤为重要。
四、2014年发生不良事件严重程度与2012年、2013年比较见下图。
五、发生不良事件严重程度的分析2014年发生护理不良事件2例中，事件等级均为Ⅲ级事件。
严重程度与2013年一致。
广西壮族自治区民族医院六、2014年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析本年度共查摆安全隐患共41起。
其中因各项规章制度、职责执行不严14起（占34.15%），如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。
业务不熟练 0起（占0%），巡视观察不到位5起（占12.20%），设施因素3起（占7.32%），环境因素4起（占9.76%），患者或家属因素15起（占36.58%）。
2014年康复医学科共发生护理不良事件2例，均为3级事件，2例护理不良事件均为护理人员锐器伤事件。
2014年护理不良事件的分类及分级标准
拜城县人民医院护理部2014年1月1日制订
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
护理不良事件的定性
护理不良事件定性标准及处理程序护理不良事件定性标准及处理程序转发：李冰整理的不错，值得参考！护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故（一）定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。
（二）分类：分一、二、三、四级1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
（三）评定标准1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。
2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
3、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理，造成严重不良后果者。
4、抢救器械、药品供应延误，供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料，或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成严重不良后果者。
5、器械护士未严格清点手术敷料、器械，造成严重不良后果者。
6、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。
（四）处理程序1、护理部、科、病区应建立护理不良事件登记本，对发生的护理事故进行登记。
2、凡发生护理事故，应当立即向病区护士长及科主任报告，护士长应立即向科、护理部报告，护理部应立即调查核实，将有关情况如实向主管院长汇报，同时做好患者解释工作。
3、指定专人妥善保管相关的原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方应当场封2 存保留现场实物，以备检验。
护理的不良事件的分级标准
护理的不良事件的分级标准护理的不良事件是指在护理过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的意外或意外事件。
为了及时发现和处理护理不良事件，减少对患者的伤害，制定了护理不良事件的分级标准。
一、一级护理不良事件。
1. 对患者造成严重伤害或死亡的。
2. 对患者造成严重的并发症或后果的。
3. 对患者造成永久性损害的。
4. 对患者造成重大经济损失的。
5. 具有重大社会影响的。
二、二级护理不良事件。
1. 对患者造成轻度伤害的。
2. 对患者造成可逆的并发症或后果的。
3. 对患者造成可逆的永久性损害的。
4. 对患者造成经济损失的。
5. 具有一定社会影响的。
三、三级护理不良事件。
1. 对患者造成轻微伤害的。
2. 对患者造成可逆的损害或后果的。
3. 对患者造成可逆的经济损失的。
4. 具有一定的社会影响的。
护理不良事件的分级标准旨在对护理不良事件进行科学、合理的评价和处置，以保障患者的安全和权益。
在护理工作中，护士应严格遵守相关规章制度，认真履行职责，加强对护理不良事件的预防和管理，提高护理质量，确保患者的安全。
护理不良事件的发生往往与护理人员的工作态度、技术水平、责任心等密切相关。
因此，护士在工作中应保持良好的工作状态，不断提高自身的专业技能和责任心，做到严格遵守操作规程，严格执行医嘱，确保护理操作的规范和安全。
在护理工作中，护士还应加强与患者的沟通，了解患者的病情、需求和意愿，根据患者的实际情况进行个性化护理，提高护理的针对性和有效性，减少护理不良事件的发生。
总之，护理不良事件的分级标准是对护理不良事件进行科学、合理的评价和处置的重要依据，护士应严格遵守相关规章制度，加强对护理不良事件的预防和管理，提高护理质量，确保患者的安全。
希望通过护理不良事件的分级标准，可以更好地保障患者的安全和权益。
上半年护理不良事件分析
2014年上半年护理不良事件分析2014年1-6月全院共上报护理不良事件29起，具体情况如下：表一： 不良事件分类表二： 不良事件发生时间表三： 不良事件后果分级0级：事件已发生，但在执行前被制止。
1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
2级：轻微伤害生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。
3级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。
表四：17例护理不良事件相关人员情况类别 例数 构成比 %工作年限 1-5年 18 62.16-9年 9 3110年以上 2 6.9专业职称 护士 22 75.9护师 6 20.7主管护师 1 3.4学历 大专 18 62.1本科 1 3.4中专 10 34.5身份 在编 16 55.2招聘 13 44.8一、导管脱落11例（一）事件基本情况：1、患者一般情况内科3例。
患者，胡玉珍，女，87岁，诊断：脑梗塞、冠心病，心房纤颤，心功能四级、高血压病；患者，王玉芳，女，89岁，诊断：脑出血、高血压病；患者，刁清顺，男，85岁，诊断：AECOPD，冠心病、高血压病、前列腺增生伴急性尿储留；外一科6例。
患者，胡在贵，男，67岁，诊断：空腔脏器穿孔板腹膜炎、胃溃疡、水电解质紊乱；患者，陈开信，男，66岁，诊断：全身多处软组织挫裂、胃、十二指肠挫伤；患者，彭恢新，男，58岁，诊断：肠梗阻、轻度肺气肿；患者，段瑞长，男，66岁，诊断：粘连性肠梗阻、直肠Ca术后、慢支炎、肺气肿；患者，刘丰，男，45岁，诊断：尿道损伤、输尿管结石术后；患者，张永军，男，48岁，诊断：腹痛待诊、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡；外二科2例。
患者，范方金，男，64岁，诊断：右髌骨骨折；患者，伍桂林，男，37岁，诊断：脑血管瘤术后左侧肢体瘫痪、肺部感染伴胸腔积液、应激性溃疡；2、发生的时段：4例发生在白班，5例发生在前夜，2例发生在后夜。
3、发生的地点：10例发生在床旁，1例发生在卫生间。
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗无关的事情，如跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
病人识别错误、给药错误、医嘱执行错误、操作失误、标本问题、患者坠床、跌倒、烫伤、管路滑脱、压疮、分娩意外、仪器设备、患者走失、自杀等行为、输液外渗、针刺伤、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
护理部
2015年1月。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（xx医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成xx功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分类和评定标准
一般护理差错评定标准
（5
）发生I度压疮(未备案)、I度烫伤，经 短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
一般护理差错评定标准
（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备
皮划破多处，而影响手术及检查者。
严重护理差错评定标准
（1） 属于护士职责方面的严重差错 ①拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。 ②护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重 要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送检， 以致影响检查结果者。 ③工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细 致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造 成较大影响者。 ④因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出， 对患者造成较大影响者。
（4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、
饮食、检查等医嘱处理不及时(超过1天)： 错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。
严重护理差错评定标准
（5）
发生I I度压疮(未备案)、浅I I度以上 烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良 影响者。
严重护理差错评定标准
（6）抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢
护理不良事件分类及 评定标准
护理不良事件定义
在护理工作中因不执行护理规章制 度，不遵守护理操作规程、责任心不 强、粗心大意或技术水平低等原因而 在患者身上发生误差，并对患者诊断 和治疗造成不同程度影响。按造成影 响的程度不同分为缺点、一般差错、 严重差错和事故。
护理不良事件分类
护理缺点 一般护理差错
护理缺点评定标准
（3）
属于基础护理方面的缺点 ①未按要求为患者实行基础护理、生活护理。 ②护理等级、饮食标志错、漏。
护理不良事件的分级分类及原因
护理不良事件的分级分类与原因导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
护理不良事件的分级与分类1. 不良事件的分级根据不良事件是否发生以与发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。
（1）一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
（2）二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情与治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。
以上10类情况中除8类与9类情况外，其他已发生并涉与病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
（3）三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉与病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）2. 不良事件的分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ一、护理不良事件(一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（１）医疗(护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
( 2 ）护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷:为在临床护理工作中，某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
( 1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（２ )不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 )未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
( ４）隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:１. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3．严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5．因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2014年下半年不良事件
查对错误
案例一
1、患者，女性，38岁。因心慌、胸闷于 2014-10-14入院，医生医嘱于2014-10-18 将硝酸甘油持续泵入改为每天一次，晚班 护士在泵完后继续给予续泵。第二天白班 交接时发现。
案例二
1、患者，男性，45岁。因周期放化疗、完善 相关检查于2014-12-02入院。医生开立遗 嘱给予查结核菌群体反应抗体监测，白班 护士贴抽血条码时，把绿试管贴成红试管， 第二天抽血时未核对，就给患者抽取了血 液样本，在送检时被白班护士发现，又重 新留取血液样本。
压 疮
案例
患者，女性，73岁，因反复乏力、纳差、 头昏2年，加重1周于2014-10-09入院，入 院后嘱患者卧床休息，患肢制动，已告知 患者卧床期间加强翻身，次日交接班时发 现患者使用成人尿不湿，揭开后发现骶尾 部有一面积2*2cm的二期压疮。
原因分析
1、各班护士翻身不及时，也未指导家属预防 压疮措施。 2、患者年纪大，皮肤感觉迟钝，制动，客观 条件易致压疮形成。 3、护士未告知家属预防压疮的重要性，导致 家属未引起重视。 4、护士安全意识、责任意识不强。
治疗错误 23%
院内压疮 医嘱处理错误 跌倒 坠床 9% 6% 6% 2% 外伤烫伤 0%
2014年上、下半年不良事件类别例数比
2014年下半年共发生不良事件87起，来 源于全院各个临床科室，从分类来看，排在 前三的是： 1、治疗错误 2、导管脱落 3、查对错误
护理不良事件案例分析
导管意外脱落
原因分析
1、护士查对执行落实不到位 2、晚班护士一人单独操作，未核对电脑及执 行单，凭印象操作。 3、两班交接后，下一班也未仔细核对。 4、年轻护士，资质较浅，各项核心制度不熟 悉。
改进措施
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件之袁州冬雪创作（一）定义护理不良事件是指伤害事件并不是由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不成预防性不良事件.（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、错误（一般错误、严重错误）、护理缺陷三个等级.（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部分规章和诊疗护理规范、惯例，过失造成患者人身损害的事故.（ 2 ）护理一般错误：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未发生不良后果者.（ 3 ）严重错误：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间.（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时改正，未在患者身上发生不良后果.2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：正告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件.（ 1 ）正告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然停顿过程中造成永久性功能丧失.（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病自己造成的患者机体与功能损害.（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害.（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实.（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包含以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外.2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件.3. 严重药物或输血不良反应.4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害.5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害.6. 院内感染.7. 门急诊、捍卫、信息等其他相关不良事件.（四）不良事件罕见原因1. 核对制度落实不到位因不认真执行各种核对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例.详细表示在用药核对不严，有时凭债主观印象，如给病人停止治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药.2. 执行医嘱不正确表示在自觉地执行错误的医嘱，违反行动医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭债主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响.对医嘱执行的时间不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药.有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察成果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等.3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操纵流程由于低年资护士较多，工作经历缺乏，对一些专科知识、基本知识、操纵规程掌握不安稳，工作流程不熟悉.造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术平安核对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操纵规程，让家属给患者鼻饲造成窒息.静脉注射药液外渗引起部分组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操纵不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等.4. 未严格执行护理分级制度没有严格依照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交交班制度，健康教导宣教不到位，对有能够发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的平安隐患（跌倒、坠床）.5. 护理人员对患者的评估才能缺乏未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮.未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采纳预防措施，造成患者坠床、跌倒.6. 护士消极疲倦心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精力高度严重，思想压力大，易引起护士的消极疲倦心理，表示出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷淡（病人投诉）.7. 药品管理混乱表示在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保管，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生.8. 护理人员平安防范意识差缺乏护理平安相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理惯例培训不到位，护士由于经历缺乏，对有些药物在分歧途径的治疗目标和效果不懂得，对发生的病情变更不克不及及时断定和反应，应急才能差，出现一些不该发生的错误.9. 后勤包管系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和包管系统.随着医院学科建设的不竭发展、现代化技术的前进、设备规模的扩展，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高. 药品不克不及及时送到病房. 不克不及一站式服务.物品报修报送.不良事件的发生是复杂多因素作用的成果，包含的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生.，事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的成果. 比方病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误.护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误.最后导致护士在执行医嘱时执行错误.蓝田县医院护理部二0一四年玄月二十六日护理不良事件的分级与分类一、不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级.1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或胶葛；医院感染迸发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡.2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害.以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都归入此级别范围.3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的参与，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）二、不良事件分类1类，不良治疗：包含给药错误、输血错误、医疗感染迸发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包含跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包含医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包含误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业吐露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包含医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包含医疗资料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包含消毒物品未达要求、热源试验阳性、操纵中发现器械包器械物品不符.非以上所列内容则注明是其他情况.蓝田县医院护理部二0一四年玄月二十六日。
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护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。