深静脉血栓形成(DVT)

长时间不变体位 多饮水、穿医用弹力袜、适时活动
病例报告
Zina，女，59岁。17:30入院。
主诉
左下肢痛半月，肿胀5天，皮肤变红2天。 既往史 Carpal Tunnel Syndrome（20年前） Hypothyroidism （10年前） Peripheral Neuropathy（6年前） Menopausal Syndrome（5年前） 4次外伤史
皮肤色素沉着，甚至溃烂

约50-80%下肢DVT患者可无明显症状和体征
肿胀
Homans 征
患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉 长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛
DVT的转归
少 数 自行消融或局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理
血栓形成后遗症 影响生活和工作质量
无创检查 可重复性高
首选
对无症状的远端DVT敏感性和特异性较低
DVT的诊断方法
静脉造影：金标准
敏感性和特异性均高 有创检查 潜在肾毒性和过敏反应 不能广泛应用
DVT诊断方法
放射性核素静脉显像
阻抗体积描记法
纤维蛋白原摄取实验 螺旋CT静脉造影 血浆D-二聚体测定
深静脉血栓形成 Deep Vein Thrombosis (DVT)
山东省千佛山医院
深静脉血栓形成(DVT)
血液在深静脉内不正常的凝集
属静脉回流障碍性疾病
股静脉中的血栓
深静脉血栓形成－肺栓塞
——需要整体理解的概念
深静脉血栓形成（各种因素导致血液在静脉内形成凝块） （deep venous thrombosis, DVT) 肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism, PTE or (PE)) 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism, VTE)
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静脉血栓形成 : 血液凝块形成
1.
静脉内的缓慢湍流 诱导血液淤滞、促 进凝血。
2.
纤维蛋白聚合加固血液凝块。
3.
血凝块增长。
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DVT - 临床表现
下肢DVT的症状与体征

下肢肿胀：双下肢非对称性水肿 双侧周径相差1.0 cm 以上即有诊断意义


急性期: 疼痛，炎症反应明显
慢性期: 下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，
入院诊断 左下肢痛待诊 左下肢深静脉血栓形成？ 左下肢淋巴管炎？ 周围神经病 甲状腺机能减退 更年期综合征
初步治疗方案 相关血液化验 双下肢血管超声检查 相关会诊
18:20
血RT:白细胞计数 6.52 10^9/L，中性粒细胞 % 0.546 ，血红蛋白 136.0 g/L，红细胞压积 0.398 ，血小板计数 224 10^9/L； 凝血常规:血浆凝血酶原标准化比率 1.01 ， 血浆纤维蛋白原测定 3.76 g/l，血浆D-二聚体 测定 1.12 mg/L； 余肝功、肾功、电解质未见明显异常。 18:30 血管超声：左侧小腿肌间静脉血栓形成。
通用名称：利伐沙班片 商品名称：拜瑞妥(Xarelto) 英文名称：Rivaroxaban Tablets
二级预防
华法林
INR2.0 ～ 3.0 之间 至少持续3个月 循序减压弹力袜
下腔静脉滤器
绝对适应征:
反复发作的下肢深静
相对适应征：
DVT 手术取栓、血栓消融
脉血栓形成者；
有抗凝禁忌者；
抗凝治疗时仍然有肺
或导管溶栓前；
髂股静脉出现超过 5cm 以
上的漂移血栓；
脓毒性肺栓塞； 严重心肺血管疾病或肺动
100万 21万 15万
我国尚缺乏大样本的DVT/PE发生率的流行病学资料
病因
Virchow’s三要素
血流缓慢
静脉壁损伤
高凝状态
与 VIRCHOW 三角有关的临床因素
静脉瘀血 卧床 手术后 产后 妊娠期 肥胖
血管壁 创伤 烧伤 下肢手术 败血症 静脉曲张 血栓形成后
血液成分异常 手术后阶段 妊娠期 口服避孕药 癌症 肾病综合症 创伤、烧伤 感染 高凝状态 遗传性凝血蛋白质缺陷 糖尿病 血液疾病
出院诊断 左下肢深静脉血栓形成 左下肢淋巴管炎 周围神经病 甲状腺机能减退 更年期综合征
出院时情况 住院10天，好转。 左小腿无疼痛，无肿胀； 双侧张力相同，周径相同； 皮肤颜色正常，皮温无升高； 双下肢动脉搏动好。
出院医嘱 规律起居，适度抬高下肢； 穿弹力袜（DVT患者专用）； 遵医嘱继续服药： 华法林片(进口)，6mg，QD 迈之灵片，300mg，BID 定期来我院复诊。
抗凝治疗
传统普通肝素 增加抗凝血酶Ⅲ的活性 监测APTT （正常对照1.5 ～ 2.5 倍范围内） 骨质疏松 肝素诱发的血小板减少症
ห้องสมุดไป่ตู้
抗凝治疗
低分子肝素 主要针对Xa 因子 安全，一般不需监测 皮下注射一天1 ～ 2 次 根据体重调整剂量
抗凝治疗
华法林（对抗VitK） 口服制剂，门诊首选 起效慢（3 ～ 4 d） 与肝素同时使用 华法林起效后停用肝素 用药时间至少2 个月

125I
临床DVT可疑
低危病人 D-二聚体检测 (-) (+)
高危病人 静脉超声检查 (+) 诊断DVT (-) 排除DVT (-) (-) D-二聚体检测 (+) 静脉造影 (+)
排除DVT
静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
排除DVT
诊断DVT
一般治疗
卧床休息，抬高患肢
（高于心脏水平30 度） 急性DVT 患者需卧床休息1 ～ 2 周 切忌按摩挤压 心理护理
调整治疗方案 抬高患肢，促进静脉回流； 硫酸镁湿敷及喜疗妥外用； 迈之灵片300m BID 前列地尔注射液20ug入液iv QD 银杏叶提取物注射液70mg入液iv.drip QD； 华法林片3mg P.O QD 低分子肝素钙注射液0.8ml iH Q12H； 左氧氟沙星注射液500mg iv.drip QD； 停用雌激素； 沟通。
随访 遵医嘱服药 定期监测INR（1.8左右） 弹力袜 病情稳定 已回国
一种新型抗凝药的问世
全球第一个直接Xa因子抑制剂
O O N O N O H N O S
Cl
分子式C19H18ClN3O5S 分子量：435.89
Roehrig et al. J.Med.Chem. 2005, 48, 5900-5908
溶栓治疗
新鲜血栓，越早越好
危害肢体的血栓栓塞 症状持续时间不到1 周 出血可能性较低的患者 血栓溶解率高 维护瓣膜功能 链激酶、尿激酶、rt-PA 肺栓塞的几率增加 颅内出血
手术治疗
上世纪50、60 年代较为常用
取栓后血栓再复发
非手术治疗的安全逐步增高 发病时间在72 h 内 下肢髂股静脉的血栓
少
数
并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡
血栓形成后
血栓后综合症（PTS）
• 疼痛
• 肿胀
• 水肿 • 破溃 • 浅表溃疡
→
血栓脱落
肺栓塞
何种情况应警惕PTE？
当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸 痛、咯血、低血压/休克或心脏骤停，X 线胸片显示肺部阴 影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性 PE 可能 双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVT者 症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释 在围手术期或较长期制动后下地活动时发生 突发明显的呼吸困难，但患者可平卧 急性右心功能不全的临床表现 心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺 部疾病史 超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现， 但无右心室肥厚，尤其是当左心室功能正常时
DVT + PTE = VTE（ DVT与PTE是同一疾病在不同阶 段、不同部位的表现形式）
血栓发生部位
下腔静脉
髂静脉 股深静脉 股静脉和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉
DVT→ → PTE
流行病学资料
美国每年有急性DVT患者
每年有PE患者 其中致命性PE患者为
心肺腹查体（-） 神经系统查体


双侧足趾末端感觉减退，余（-） 血管外科查体 左小腿肿胀增粗，皮温及皮肤张力较对侧明 显增高，左胫前红肿，局部压痛； 左侧髌骨下12cm处周径42cm，右侧对应部 位38cm； 左下肢Homan‘s征(+)； 双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好。
DVT的分类
周围型
腘静脉以下 血液倒灌为主

中央型 主
髂-股静脉
血液回流障碍为
混合型 二者兼有

2654例/5年期，超声检查
诊断急性下肢DVT
49%栓塞发生在大腿或腘窝 部,不累及远端
DVT的诊断
只有10％-17％ 的DVT有明显临床症状
DVT诊断方法
加压超声成像（彩色超声多普勒） 敏感性 > 90% 阳性预测值 > 90%
栓塞发生者；
肺动脉栓塞取栓术后
而DVT依旧存在；
脉闭塞超过50％
早期预测
深静脉血栓的早期预测相当困难 很难预测哪个DVT患者有形成PE的危险 预防DVT的发生显得尤为重要
一般预防措施

生活方式 适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅 饮食方面

减少胆固醇的摄入、多吃蔬菜、水果、适量饮茶