电子医嘱修改制度

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度引言：病房电脑医嘱管理制度是指在医院病房中使用电脑技术来管理和执行医嘱的一项制度。

通过引入电脑技术，可以提高医嘱的准确性、及时性和安全性，减少医疗错误和纸质医嘱管理所带来的不便。

本文将从管理流程、操作规范和安全措施等方面介绍病房电脑医嘱管理制度。

一、管理流程1. 医嘱录入：医生在电脑上录入患者的医疗订单，包括用药、检查、检验和护理等内容，并确保医嘱的合理性和准确性。

在录入过程中，系统会自动检查医嘱的冲突和不合理之处，并提醒医生进行修改或确认。

2. 审核与确认：经过医生录入的医嘱需要经过科主任或主治医生审核，确保医嘱的合理性和准确性。

审核通过后，医生再次确认医嘱，确保医嘱无误，并签名确认。

3. 执行与记录：护士根据医嘱执行，将执行情况记录在电脑系统中，并及时更新患者的病情变化。

在执行过程中，系统会实时提醒护士执行的医嘱和注意事项，确保医嘱的正确执行。

4. 监测与反馈：系统会监测各项医嘱的执行情况，并及时进行反馈。

医生和护士可以通过系统查询患者的医疗订单和执行情况，及时调整治疗计划和护理措施。

二、操作规范1. 登录与身份验证：医生和护士在使用病房电脑医嘱管理系统前，需要进行身份验证，并使用个人登录账号和密码登录系统。

医生和护士应妥善保管自己的登录信息，不得将登录信息泄露给他人。

2. 医嘱录入规范：医生在录入医嘱时应选择正确的项目和剂量，不得随意更改或删除已确认的医嘱。

对于特殊情况下需要紧急医嘱的，应按照相应的流程操作，并在医嘱上做出明确标识。

3. 审核与确认规范：审核医生应认真核对医嘱的合理性和准确性，并在系统中进行审核确认。

医生在确认医嘱时应自己签名确认，并在有多个确认的情况下标明自己的身份。

4. 执行与记录规范：护士在执行医嘱时应仔细核对患者的身份和医嘱的具体内容，确保医嘱的正确执行。

对于无法执行的医嘱，应及时反馈给相关医生，并在系统中记录原因和处理措施。

三、安全措施1. 数据备份与恢复：病房电脑医嘱管理系统应定期进行数据备份，并确保备份数据的可靠性和完整性。

电子病历医嘱功能规章制度

电子病历医嘱功能规章制度第一章绪论第一条为贯彻落实《中华人民共和国医疗卫生法》等法律法规，规范医疗机构电子病历医嘱功能的使用和管理，保障患者权益，促进医疗质量提升，特制定本规章。

第二条本规章适用于所有医疗机构的医务人员，包括医生、护士等在使用电子病历医嘱功能过程中应遵循的规定。

第三条电子病历医嘱功能是指医疗机构在电子病历系统中设置的医生开具医嘱、护士执行医嘱等功能，包括但不限于药品、检查、治疗等医疗操作的指导和记录。

第四条医疗机构应当建立健全电子病历医嘱功能管理制度，明确责任部门和责任人，保障医疗安全和信息保密。

第二章医生开具医嘱第五条医生在开具医嘱前，应当核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史等，并根据患者的病情和治疗需要进行合理安全的医疗操作。

第六条医生在开具医嘱时，应当按照规定选择合适的医嘱类型，包括药品、检查、治疗等，并填写详细、准确的医嘱内容和执行要求。

第七条医生在开具医嘱时，应当注明医嘱的生效时间、持续时间和停止时间，保证医嘱的有效性和时效性。

第八条医生开具医嘱后，应当及时将医嘱录入电子病历系统，并妥善保存患者的医疗信息，保证医疗记录的完整性和可追溯性。

第九条医生在开具医嘱时，应当遵守医疗伦理规范和专业准则，保障患者的生命健康和权益。

第三章护士执行医嘱第十条护士在执行医生开具的医嘱时，应当仔细核对医嘱内容和执行要求，确保医疗操作的准确性和安全性。

第十一条护士在执行医嘱时，应当按照规定选择适当的药品、检查、治疗器材，确保医嘱的有效执行和效果评价。

第十二条护士在执行医嘱时，应当遵循操作规程和操作流程，保障医疗操作的流程化和标准化。

第十三条护士在执行医嘱时，应当及时记录执行情况和效果评价，保证医疗记录的真实性和客观性。

第四章医疗质量管理第十四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强对电子病历医嘱功能的监督和检查，防范医疗风险和事故发生。

第十五条医疗机构应当定期进行医疗质量评估和医疗事故分析，发现问题和隐患，及时采取措施进行整改和改进。

电子处方(医嘱)管理

由于医师的水平参差不齐，手写处方的差错也非常多，经常开错药品规格、单位、用法、用量、给药途径等与患者安全用药息息相关的信息，容
易造成药害事件。实行了信息化管理与操作模式，原先医生手写的处方，被无纸化的“电子处方” 所替代。缺点怀疑医院开电子处方是为了防止患者外购而设置的障碍同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况，方便医师查询，作为医师用药的重要参考。处方内容清晰、规范:以往手写处方存在医生字迹潦草的弊病。医生的字迹千差万别，容易造成配药差错。采用电脑打印的处方字迹清晰．格式规范，且电子处方全部采用中文，大大减少了差错的发生。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的
《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g)、毫克（mg)、微克（µg)、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

电子医嘱录入管理制度

电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。

二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。

三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。

第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。

二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。

三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。

四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。

五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。

第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。

二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。

三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。

四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。

五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。

第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。

二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。

三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。

四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。

第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。

二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。

三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。

电子打印病历、电子医嘱管理制度

（2）鼓励医疗机构开展电子病历和电子医嘱管理的研究，推动行业标准和规范的制定。
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施

电子医嘱操作规范

电子医嘱操作规范1 目的本制度规定了电子医嘱管理规范和操作说明。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。

3 范围本制度适用于中心下属各医院实施电子医嘱的病区。

4 正文4.1 总体要求4.1.1 电子医嘱需由获得本院处方权的执业医生下达。

没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后提交，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。

4.1.2 电子医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、护嘱三部分。

产科增加新生儿医嘱单，新生儿医嘱单的长期医嘱与临时医嘱整合为一张。

4.1.3 医嘱单的眉栏内容自动生成，开医嘱时间默认当前时间，内容按开嘱时间排序。

医嘱记录的时间要精确到分，每页医嘱单只显示一次年份，并有执行时间和执行者签名。

4.1.4 电子医嘱中实时记录每位医生和护士的操作，医嘱单采用电子签名有效，无需手工签名，医生签名默认进入医生站时登录的工号，护士签名取自医嘱审核和执行后护士输入的工号。

4.1.5 当医嘱满页时不需要重整医嘱。

4.1.6 护理部负责特殊医嘱数据库维护。

4.2 医嘱录入4.2.1 患者住院期间医生下达的医嘱全部记录在长期医嘱单和临时医嘱单中。

特殊说明在备注内注出。

4.2.2 责任护士根据患者病情和自理能力开出护嘱在护士站输入，内容记录在护嘱单中，包括转床、浅静脉置管、口腔护理等。

4.2.3 开具医嘱时间：新入院患者、转科患者应在患者到达病房后1小时内，急诊、危重患者要求半小时内开出。

4.2.4 医生输入医嘱分药物类和非药物类，药物类医嘱直接输入药物拼音首字母，非药物类医嘱加“*”输入，化验项目加“；”输入，检查、输血、手术医嘱开具申请单后医嘱直接写入（临床路径除外）。

4.2.5 护士站无修改、删除医生开具医嘱的功能。

4.2.7 删除或取消医嘱：医疗医嘱由医生负责删除或取消操作，护嘱由护士负责删除或取消操作。

已执行、提交药房的药物医嘱不能删除或取消。

已审核未执行的非药物医嘱需取消审核后，医生退回医嘱再可删除或取消。

医嘱管理制度：严格执行医嘱更改规定

医嘱管理制度严格执行医嘱更改规定引言医嘱管理是医疗机构重要的工作之一，是确保患者获得正确治疗的基础。

在医疗过程中，医嘱的制定和执行是医护人员负责的关键环节。

为了确保医嘱的安全与准确性，严格执行医嘱更改规定势在必行。

本文将探讨医嘱管理制度中严格执行医嘱更改规定的必要性及其相关内容。

第一部分医嘱的定义与重要性医嘱是医生根据临床诊断和判定，针对患者的个体情况，制定的医疗指导措施。

可以是药物治疗、手术、检查、护理等方面的指示。

严格执行医嘱的重要性在于确保患者能够得到及时、准确的治疗，并避免因误诊、误治引发的医疗纠纷和患者风险。

第二部分医嘱的更改原则1. 遵循医德和伦理医生在制定或更改医嘱时，应基于对患者身体状况、病情的全面评估，并遵循医德和伦理，为患者谋求最大利益。

2. 合理和必要性医嘱的更改应基于医生专业判断，确保更改是合理和必要的。

医生应权衡利弊，判断更改医嘱是否对患者的健康有利。

3. 符合规章制度医嘱更改应符合相关的规章制度。

医疗机构可以制定适合本机构的医嘱更改规定，并告知医护人员遵守。

第三部分医嘱更改的流程1. 更改申请医生根据患者情况判断，认为需更改已制定的医嘱时，应填写更改申请，并注明更改的理由和目的。

2. 审核与批准医嘱的更改申请需要经过专业人员审核和主管医生批准。

审核人员应对更改的合理性和必要性进行评估，主管医生应根据审核结果决定是否批准更改。

3. 通知执行人员一旦医嘱的更改得到批准，主管医生应及时通知相关的执行人员，确保更改后的医嘱得到及时执行。

4. 文书记录医嘱更改的过程和结果应进行详细的文书记录，包括更改的日期、更改前后的内容等，以便于评估和追溯医嘱的更改情况。

第四部分医嘱更改的风险与控制1. 增加审核环节在医嘱更改流程中增加审核环节，确保更改的合理性和必要性。

审核人员应具备相关的专业知识和经验，能够准确评估更改的影响。

2. 强化培训与教育医疗机构应定期组织医护人员的培训与教育，提高他们对医嘱更改规定的了解和遵守意识。

电子医嘱执行制度

医嘱执行制度
1、护士必须严格按“医院计算机信息管理系统岗位操作手册”中的操作规范进行医嘱处理。

2、医嘱必须由医生录入，分类分组清晰。

管床医生必须对电子医嘱及纸质医嘱进行复核确保二者统一无差错。

3、医生录入医嘱，护士手动审核，确保用法、用量、总量、用药组正确后方可执行医嘱。

对明显违返诊疗常规的错误医嘱护士有责任及时通知医生更改。

对有疑问或模糊不清医嘱应向医生查询确认。

4、医嘱处理必须具有注册资格护士，经双人核对无误后执行，医嘱执行者、查对者均需签全名。

5、医嘱每天总核对一次，更新、手术、临时医嘱班班核对。

6、预住院的病人在未入病房前，病房不能进行住院确认。

7、对于医用材料各病区必须在新开或停止医嘱时即刻核对。

8、电子医嘱单保留三个月。

9、如计算机医嘱系统出现故障则按“绍兴第二医院住院系统计算机故障应急预案”执行，不得影响患者的正常医疗。

医嘱执行流程：开出医嘱→打印医嘱单→双人核对并签名→打印瓶签并执行→医嘱总核对。

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度引言概述：病房电脑医嘱管理制度在医疗机构中起着至关重要的作用。

它通过电子化的方式，提高了医疗工作的效率，降低了错误发生的风险，并且方便了医生和护士的工作。

本文将详细阐述病房电脑医嘱管理制度的五个关键部分。

一、电子医嘱的录入1.1 医生通过电脑系统录入医嘱医生通过病房电脑系统，输入患者的医嘱信息，包括药物、剂量、用法、频率等。

这样可以避免手写医嘱时可能出现的模糊、错误等问题，确保医嘱的准确性和清晰度。

1.2 医嘱录入的自动验证电脑系统会自动验证医嘱的合理性和安全性。

例如，系统可以检查医嘱是否与患者的病情相符，是否存在药物过敏史等。

如果发现问题，系统会自动提醒医生进行修改，以避免潜在的错误。

1.3 医嘱录入的权限管理病房电脑系统会根据医生的职称和权限设置不同的医嘱录入权限。

只有经过授权的医生才能录入特定类型的医嘱，确保医疗过程的规范性和安全性。

二、医嘱的执行管理2.1 护士通过电脑系统查看医嘱护士可以通过病房电脑系统查看医嘱，并了解患者需要执行的医疗措施。

这样可以避免传统纸质医嘱的繁琐查阅过程，提高了工作效率。

2.2 医嘱执行的自动提醒病房电脑系统会根据医嘱的执行时间和频率，自动提醒护士进行医嘱的执行。

这样可以避免因疏忽或疲劳而忘记执行医嘱的情况发生，保证患者的治疗进程。

2.3 医嘱执行的记录和反馈护士在执行医嘱后，通过病房电脑系统记录执行情况，并及时反馈给医生。

医生可以通过系统查看患者的医嘱执行情况，及时调整治疗方案，提高医疗质量。

三、医嘱的审核与审批3.1 医嘱的审核流程病房电脑系统会自动将录入的医嘱发送给相关医生进行审核。

医生通过系统查看患者的病情和医嘱信息，对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

3.2 医嘱的审批流程审核通过的医嘱会进入审批流程，需要相关医生进行审批。

医生可以通过电脑系统查看医嘱信息，并根据患者的具体情况进行审批。

这样可以确保医嘱的科学性和有效性。

3.3 医嘱审核与审批的记录病房电脑系统会自动记录医嘱的审核和审批过程，包括医生的姓名、审核时间等信息。

医院电子医嘱执行制度及操作流程

医院电子医嘱执行制度及操作流程
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。

一般情况下医生不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时、据实补写医嘱。

用过安瓿保留一段时间，以备核对。

2.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医生上级医生报告或者科室的负责人报告。

3.凡已在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上提交“取消”，并告知值班护士，将该项医嘱再次打印。

4.医嘱处理结束后及时打印医嘱单。

5.计算机医嘱查对遵循"每日核对、每周总查对"的原则，查对后录人全名。

凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。

6.计算机医嘱处理的监控：在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。

操作码与操作人员一一对应，操作人员只有凭借操作码才能
进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。

电子病历和医嘱管理制度

电子病历和医嘱管理制度近年来，随着科技的发展和医疗信息化进程的推进，电子病历和医嘱管理制度在医疗领域逐渐成为一种趋势。

本文将探讨电子病历和医嘱管理制度的定义、特点、优势和挑战，并分析其对医疗服务的影响。

一、电子病历和医嘱管理制度的定义电子病历和医嘱管理制度是指利用信息技术手段将患者的诊断资料、病历信息、医嘱等数据进行记录、存储、管理和交流的一种系统化管理模式。

通过将纸质的病历和医嘱转化为电子形式，实现了医疗信息的数字化、网络化和共享化。

二、电子病历和医嘱管理制度的特点1. 数据结构化：电子病历和医嘱以结构化数据的形式存储，便于查询和分析。

与传统的纸质病历相比，电子病历具有更高的信息密度和数据准确性。

2. 数据共享：通过电子病历和医嘱管理制度，患者的病历和医嘱信息可以在不同医疗机构之间进行共享。

这种跨机构的数据共享，可以避免患者在不同医院就医时病历信息的重复录入，提高医疗效率。

3. 数据安全：电子病历和医嘱管理制度采用多层次的数据安全措施，确保患者的隐私和病历数据的安全。

例如，通过身份验证机制、数据加密和访问控制等手段，保护患者的个人信息。

三、电子病历和医嘱管理制度的优势1. 提高医疗质量：电子病历和医嘱管理制度可以避免纸质医疗记录的瑕疵和错误，提高医疗数据的准确性和一致性。

医生可以通过电子系统更快地查找和分析患者的健康信息，提供更加准确、科学的诊疗方案。

2. 优化医疗流程：传统的纸质病历和医嘱需要手工整理、归档，而电子病历和医嘱管理制度可以自动化完成这些工作，节省医务人员的时间和精力。

同时，医生可以远程查看和修改患者的电子病历和医嘱，为患者提供更加便捷的医疗服务。

3. 促进医疗资源共享：通过电子病历和医嘱管理制度，不同医疗机构可以共享患者的病历和医嘱信息，充分利用医疗资源，避免资源的浪费和重复利用。

四、电子病历和医嘱管理制度面临的挑战1. 技术难题：电子病历和医嘱管理制度的实施需要具备先进的信息技术设备和网络基础设施，而这对于一些医疗资源相对匮乏的地区来说可能是一个挑战。

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度是为了提高医疗服务质量、确保医疗安全、优化工作流程而制定的。

本制度旨在规范病房电脑医嘱的录入、审核、执行和管理流程，确保医嘱的准确性和及时性，减少医疗差错的发生，为患者提供安全有效的医疗服务。

二、管理目标1. 提高医疗服务质量：通过规范电脑医嘱的管理流程，减少医疗差错的发生，提高医疗服务的准确性和及时性。

2. 确保医疗安全：通过严格的医嘱录入、审核和执行流程，减少医疗差错的风险，确保患者的医疗安全。

3. 优化工作流程：通过电脑医嘱的管理，减少纸质医嘱的使用，提高工作效率，降低人力成本。

三、管理流程1. 医嘱录入（1）医生在电子病历系统中录入医嘱，包括药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等。

（2）医嘱录入时要求医生填写患者基本信息、医嘱内容、剂量、频次、用药途径等相关信息，并选择适当的优先级。

（3）医生录入完毕后，需对医嘱进行审核。

2. 医嘱审核（1）医嘱审核由专业的药师或者护士负责，确保医嘱的合理性和准确性。

（2）审核时要对患者的病情、过敏史、用药禁忌等进行综合考虑，避免潜在的不良反应和药物相互作用。

（3）审核通过后，医嘱进入待执行状态，否则需返回给医生进行修改。

3. 医嘱执行（1）护士根据待执行的医嘱，在电子病历系统中确认执行，包括给药、检查、治疗等。

（2）执行时需核对患者身份、医嘱内容、剂量等，确保准确无误。

（3）执行完毕后，需在电子病历系统中记录执行情况，并及时反馈给医生。

4. 医嘱管理（1）医嘱管理由医务部门或者信息科负责，包括医嘱的查询、统计、归档等。

（2）医嘱查询可根据患者姓名、科室、日期等条件进行检索，方便医生随时查看患者的医嘱情况。

（3）医嘱统计可对医嘱的种类、频次、用药途径等进行分析，为临床决策提供参考依据。

（4）医嘱归档可根据规定的时间周期将医嘱进行整理和存档，确保数据的完整性和安全性。

四、相关责任1. 医生责任（1）负责准确录入医嘱，并填写相关信息。

电子医嘱管理办法

电子医嘱管理办法在当今数字化医疗的时代，电子医嘱已成为医疗机构提高医疗质量、保障患者安全和提升工作效率的重要手段。

为了规范电子医嘱的使用，确保其准确、安全、有效，特制定本电子医嘱管理办法。

一、电子医嘱的定义与适用范围电子医嘱是指医务人员在医疗活动中，通过医疗机构信息系统录入的医疗指令，包括诊断、治疗、护理、用药等内容。

本办法适用于我院所有使用电子医嘱系统的科室和医务人员。

二、电子医嘱的录入与审核1、医务人员应经过相关培训并考核合格后，方可获得电子医嘱录入权限。

录入医嘱时，必须严格按照医疗规范和操作流程进行，确保医嘱的准确性和完整性。

2、医嘱内容应清晰、明确，避免模糊不清或歧义的表述。

对于特殊医嘱，如高风险药物的使用、手术医嘱等，应进行详细的说明和标注。

3、录入完成后，医嘱需经过上级医师或具有审核权限的人员审核确认后方可生效。

审核人员应认真核对医嘱的内容，如有错误或疑问，应及时与录入人员沟通并修正。

三、电子医嘱的执行与跟踪1、护士在接收到电子医嘱后，应按照医嘱的要求及时、准确地执行。

执行过程中，应严格遵守三查七对制度，确保患者的安全。

2、对于需要特殊处理的医嘱，如输液速度的调整、药物过敏试验等，护士应严格按照操作规程进行，并做好相应的记录。

3、执行后的医嘱应在系统中进行标记，以便跟踪医嘱的执行情况。

如医嘱未能按时执行，应及时查明原因并采取相应的措施。

四、电子医嘱的修改与撤销1、电子医嘱一旦生成，原则上不得随意修改。

如确需修改，应由原录入人员提出申请，并注明修改原因，经上级医师或审核人员同意后方可进行。

2、对于已执行的医嘱，如因特殊情况需要撤销，应按照相关规定进行审批，并在系统中做好记录。

3、对修改和撤销的医嘱，应保留原医嘱的痕迹，以便追溯和查询。

五、电子医嘱的存储与备份1、电子医嘱应按照规定的格式和时间进行存储，确保数据的完整性和准确性。

存储介质应具备足够的容量和安全性，防止数据丢失或泄露。

2、定期对电子医嘱数据进行备份，备份数据应存储在异地的安全设备中，以防止本地数据遭受灾害或故障时丢失。

电脑医嘱管理制度

电脑医嘱管理制度一、电脑医嘱的审核、查对、执行必须严格落实医嘱查对制度。

电脑医嘱必须经双人核对，有疑问及时向开医嘱医生提出并询问清楚，确认无误后方可执行。

二、个人密码为进入医嘱系统审核、打印医嘱的唯一权限证明，并作为出现医嘱处理缺陷或由于医嘱处理不当引起缺陷时的定责依据，每班使用完毕或交接班前应及时退出个人电子医嘱处理状态，应妥善管理个人编码与密码。

三、护士收到医嘱执行单时，应先与电脑医嘱核对，仍有疑问时必须及时询问清楚，确认无误后执行，并在执行单上记录处理时间、签名。

执行单保管1年。

四、遇特殊医嘱如隔日治疗、定时治疗或临时更改治疗等情况，护士应详细交班。

当值护士应按要求及时进行相应的更改，如手抄的治疗单、已准备的药品等。

治疗执行单在科室指定位置妥善保管并交班，防止治疗遗漏或错误。

五、医生取消已登记执行的医嘱时，护士应先取消医嘱登记(即收费处理)后，再由医生取消该医嘱，同时仔细核对静脉/口服等药物的退药及收费情况。

六、审核、执行各种化验检查医嘱时，应打印检验医嘱执行单并核对无误后，再打印标本采集标签，携执行单采集标本、签名。

七、电脑医嘱的执行情况作为交接班重点内容之一。

交班时，交接双方应共同查看电脑有无未审核、未打印的医嘱和标本采集标签；检查有无上一班已打印未完成的治疗执行单或其他特殊治疗执行单；核对标本采集标签是否同时具备医嘱执行单等。

八、患者出院时打印医嘱记录单，审核/执行护士应核对清楚后补签名。

印章是本人有效的签名，应妥善保管。

九、科室必须完成新入职护士对电子病历平台、医院信息系统应用、一般故障排除等的岗前培训，考核合格后方可独立操作运用系统审核医嘱、书写护理文书。

系统应用操作为夜班准入资格的考核标准之一。

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度是为了规范和提高病房医嘱管理工作的效率和安全性而制定的。

本制度旨在确保医嘱的准确传达、正确执行和及时记录，以保障患者的治疗效果和安全。

二、适合范围本制度适合于医院各病房的医嘱管理工作。

三、定义1. 电脑医嘱：指通过电子系统输入的医生开具的医嘱。

2. 病房医嘱：指医生根据患者的病情和治疗需要，在病房内执行的医嘱。

3. 医嘱管理：指对医嘱的传达、执行和记录等环节进行管理和监督的工作。

四、责任部门1. 医务部：负责制定和修订病房电脑医嘱管理制度，并监督其执行。

2. 护理部：负责组织和实施病房医嘱管理工作，并对护士进行培训和指导。

3. 信息科：负责维护和管理病房电脑医嘱系统，确保其正常运行。

五、流程及要求1. 医生开具电脑医嘱：a. 医生登录病房电脑医嘱系统，输入患者信息和医嘱内容。

b. 医生应根据患者的病情和治疗需要，填写医嘱内容，并确保医嘱的准确性和合理性。

c. 医生应及时签名确认医嘱，并注意医嘱的优先级和执行时间。

2. 护士接收电脑医嘱：a. 护士应及时登录病房电脑医嘱系统，查看最新的医嘱信息。

b. 护士应子细阅读医嘱内容，了解医嘱的执行要求和注意事项。

c. 护士应根据医嘱内容，准备所需的药品、设备和材料，并确保其完整和有效。

3. 医嘱执行：a. 护士应按照医嘱的执行要求和时间安排，准确执行医嘱。

b. 护士应子细观察患者的病情变化和治疗效果，并及时反馈给医生。

c. 护士应确保医嘱执行的安全性，如正确使用药品、设备和材料，并遵守消毒和隔离措施。

4. 医嘱记录：a. 护士应及时在病房电脑医嘱系统中记录医嘱的执行情况和患者的病情变化。

b. 护士应准确记录医嘱执行的时间、剂量、途径和效果等信息。

c. 护士应及时补充和更新患者的医疗信息，如过敏史、病史和手术记录等。

5. 异常处理：a. 护士在执行医嘱过程中，如遇到异常情况或者疑问，应及时与医生沟通和商议解决。

XX医院医疗信息系统信息修改管理规范

XX医院医疗信息系统信息修改管理规范为落实医疗核心制度的执行，保证患者医疗信息安全性、完整，规范临床信息系统的使用、修改和维护，依据相关法律法规、部门规章，结合医院实际情况，制定本规范。

第一条门诊患者基本信息修改门诊患者基本信息（包括姓名、性别、联系电话、出生日期、身份证号、民族、单位、住址、联系人姓名、与联系人关系、联系人电话、患者类型等）的修改在门诊收费处办理。

患者持相关身份证件，经门诊收费处工作人员审核后，填写门诊患者基本信息更改申请表并签字。

门诊收费处工作人员复印相关证件，在HIS系统内予以修改并留存门诊患者基本信息更改申请表及患者身份证件复印件。

已打印发票依据医院财务管理制度进行办理。

具体修改流程如下：（1）患者姓名需要修改时，须持就诊卡、户口簿或公安机关开具的身份证明。

患者性别、联系电话、出生日期、身份证号、民族、单位、住址、联系人姓名、与联系人关系、联系人电话信息修改时，须持就诊卡及有效身份证件（身份证、户口本、驾照、护照、公安机关开具的户籍证明，军官证）在门诊收费处办理。

代理人办理修改业务时，须同时持有代理人有效身份证件以及患者委托书。

（2）填写门诊患者基本信息修改申请表。

（3）门诊收费处工作人员审核，无误后签字，并复印有效身份证件，粘贴于患者基本信息修改申请表后留存。

（4）门诊收费处工作人员在HIS系统内修改患者基本信息。

已生成发票依据医院财务管理制度进行办理。

第二条医保与合疗信息修改患者凭自己的医保证件在医保办进行审核确认。

第三条在院患者基本信息修改住院患者基本信息包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、出生日期、身份证号、国籍、民族、籍贯、工作单位及地址、婚姻状况、职业、单位电话、户口地址、家庭电话、联系人姓名、与联系人关系、联系人地址、联系人电话、入院来源、入院途径、出生地参保地址、现住址、工作单位邮编、现住址电话、现住址邮编、户口地址邮编等。

（1）患者凭身份证原件向病区主管医生提出修改基本信息申请，如家属代办，则需提供患者和患者家属的身份证原件、患者委托书、相关证明及其复印件。

医嘱电子签名制度范本

医嘱电子签名制度范本第一章总则第一条为了规范医院医嘱电子签名行为，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子签名法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我院在医疗活动中使用的医嘱电子签名行为。

第三条医嘱电子签名应遵循真实、完整、准确、安全的原则。

第四条医院信息管理部门负责医嘱电子签名的技术支持和管理。

第五条医院应当对医嘱电子签名及病历资料进行备份，确保信息的安全。

第二章医嘱电子签名第六条医嘱电子签名由执业医师或者执业助理医师在医疗活动中使用。

第七条医嘱电子签名应当使用本人真实姓名和有效身份证件。

第八条医嘱电子签名应当与纸质病历签名具有同等法律效力。

第九条医嘱电子签名应当在医嘱录入后立即进行，确保医嘱的实时性。

第十条医嘱电子签名不得转让、借用或者冒用他人签名。

第十一条医嘱电子签名发生变更的，应当及时更新签名信息。

第三章医嘱电子签名管理第十二条医院应当对医嘱电子签名进行身份认证，确保签名的真实性和有效性。

第十三条医院应当对医嘱电子签名及病历资料的使用进行日志记录，以便追踪和审计。

第十四条医院应当定期对医嘱电子签名系统进行安全检查和维护，确保系统的稳定运行。

第十五条医院应当对医嘱电子签名及病历资料进行保密，不得泄露患者的隐私信息。

第四章法律责任第十六条违反本制度的，由医院依法依规进行处理。

第十七条造成患者损害的，依法承担相应的法律责任。

第五章附则第十八条本制度自发布之日起施行。

第十九条本制度的解释权归医院所有。

通过以上医嘱电子签名制度范本，医院可以更好地规范医嘱电子签名行为，保障医患双方的合法权益，同时也为医院信息化管理提供了法律依据。

医院护理医嘱执行制度

医院护理医嘱执行制度电子医嘱执行制度1.执行医嘱必须双人核对，严格执行“三查七对”制度。

2.医师开出电子医嘱，主班护士或值班护士应及时接收、核对无误后保存、签名，并分类准确打印出执行单。

3.准确执行医嘱，护士不得随意修改医嘱。

4.各类医嘱执行单与医嘱必须经两人核对无误并签名，方可执行。

发现医嘱有疑问时，应及时向医师反馈，核实后方可执行；当医师拒绝核实有疑问的医嘱时，应向上级医师、科主任或护士长报告，协调核实后方可执行。

5.执行医嘱时，应在床边使用PDA扫描患者腕带二维码和药物治疗标签上的二维码标识，确认无误后方可执行。

6.临时医嘱应及时通知责任护士，根据病情执行，确保治疗及时、准确落实。

7.医嘱执行后应在各类医嘱执行单上打“√”，签名并记录执行时间。

8.凡需下一班执行的各项医嘱，要认真交接执行单，必要时在交班本上注明。

9.护士遵医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中除外。

执行口头医嘱时，认真聆听，复述医嘱内容2遍，得到医师确认后方可执行，在《口头医嘱记录本》上做好记录，抢救结束后督促医师及时补开医嘱。

10.严禁执行电话医嘱。

11.网络瘫痪时启动“网络瘫痪应急预案”。

口头医嘱执行制度医院不允许下达电话医嘱，口头医嘱仅限于现场抢救，并严格遵照下列规定：1.认真聆听：危重抢救过程中，医师根据病情下达口头医嘱后，护士应认真聆听口头医嘱的内容。

2.大声复述：护士大声复述完整的医嘱内容2遍。

3.确认无误：执行护士与医师确认无误后方可执行。

4.立即执行：在执行口头医嘱给药前，需经2人核对药物名称、浓度、剂量、用法等，以确保用药安全，并立即执行。

5.准确记录：护士将口头医嘱的内容准确记录在《口头医嘱记录本》上。

6.补开医嘱：抢救结束后，督促医师及时据实补开医嘱并签字，6小时内完善各项抢救记录。

X X X X X医院
有关信息系统中医嘱修改的规定
一、总则
1、原则上护士已经审核通过的医嘱不允许修改，但一些特殊（如停电等）因素造成医嘱错误的情况，为了不影响病人的报销，对临床医务人员要求后台修改电子医嘱的行为进行规范，确保医疗质量和医疗安全，特制定本规定。

2、本规定只适用于护士已经审核通过的电子医嘱。

3、不修改原始医嘱内容，只修改打印预览中的医嘱内容。

打印后，如果重新生成医嘱，修改了的电子医嘱变回原始医嘱内容。

二、可修改医嘱条件
1、由各种原因造成的医嘱停止时间需要修改的。

2、文字医嘱中出现错误的。

3、打印标志点选错误的。

4、如有其它方面的电子医嘱需要修改的，联系信息科，信息科给出解决方案后按规定流程进行修改。

三、修改流程
1、临床医务人员电话联系信息科（3114），信息科给出解决方案。

2、确需要修改医嘱，临床医务人员填写《电子医嘱修改申请单》。

3、临床医务人员持《电子医嘱修改申请单》到信息科，由信息科管人员进行修改。

4、修改后，双方在《医嘱修改记录单》上签字。

XXXX医院
电子医嘱修改申请单
申请
单履
行完
毕后
留信
息科
进行
存档
XXXX医院电子医嘱修改记录单。