厦门市职工医疗互助保障住院补助金申请表
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院时间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对，退回；复印件已收
4、出院证原件已核对，退回;复印件已收
5、医疗卫单位统一住院费用结算收据原件已核对，复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
使用说明
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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
医疗互助保险操作流程
业务操作流程
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暖·互助 在职职工医疗互助保障计划
汇报日期
暖·互助 在职职工医疗互助保障计划
根据《在职职工医疗互助保障计划》保障内容，为保证本计划的有效实施， 方便各基层工作人员按统一标准进行业务操作，中国职工保险互助会北京 办事处特制订以下业务操作流程方案。 方案的技术支持采取网络化运作模式，简便快捷，高效运行。
职工个人在一个自然年度内，自付一的医疗费用超过医疗保 险保障的封顶线后，申请大额给付的，须提供职工个人社会 保障卡复印件，京卡·互助服务卡复印件，北京市门诊收费 专用收据原件或分割单，北京市医疗保险住院费用清单或分 割单。
《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表
申请单位：
姓名
京卡·互助服务卡卡 号
暖·互助 在职职工医疗互助保障计划
1
暖·互助 在职职工医疗互助保障计划
2
门诊、住院费用在封顶线以上职工的领取互助金申请表及医疗档 案资料由办事处存档。 如社会保障卡、京卡·互助服务卡等个人基本信息变动时，基层 工会需网上填写《在职职工医疗互助保障计划》个人信息变更申 请表，上传到北京办事处确认备案留存。
1.京卡·互助服务卡会员 a.门诊、住院费用在封顶线及以下的受益职工,填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申 请表，申请表由基层工会存档。 b.超过门诊、住院费用封顶线以上的受益职工,填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申 请表，提供京卡·互助服务卡复印件，社会保障卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单， 北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单。
社会保障卡 卡号
申请赔付 类型
手机号码 门诊 □ 普通住院 □ 特病住院 □
厦门市职工医疗互助保障办法
厦门市第十二期职工医疗互助保障办法（参加保障期限：2017年1月1日至12月31日）为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，帮助患病职工减轻医疗负担，给予困难职工更多的帮助，本着“献爱心、送保障”原则，制定本办法。
一、保障对象第一条凡本市机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括省部属在厦单位)未达到法定退休年龄、身体健康的从业人员，均可依据自愿原则，由其本人所在单位工会统一组织参加保障。
原则上，职工人数在一千人以下（不含）的，参加保障人数应不低于本单位从业人员总数的80%；职工人数在一千人以上（含）的，应不低于本单位从业人员总数的50%。
第二条单位办理参加保障手续时必须提供以下材料：1、能正确反映本单位本季度或上一季度从业人员人数的报表复印件一份；2、填写《厦门市职工医疗互助保障参加保障凭单》一式两联，并加盖参加保障单位的工会印章；3、参加保障的职工名册（excel格式）纸质和电子文档各一份。
名册须按“序号、姓名、身份证号码、会员卡号、性别、是否本市户口”六个栏目填写并加盖单位工会印章。
4、参加本期保障活动的缴费证明。
二、保障计划和保障费第三条分为60元保障计划和36元保障计划两种。
其中，机关、事业单位和国企职工参加60元保障计划，非公企业职工可参加60元保障计划或36元保障计划。
第四条每人交纳一份保障费，参加一份互助保障，享受一份保障服务；单位也可以为全部参保员工交纳同一保障计划的两份保障费，参加两份互助保障，享受两份保障服务（直系亲属亡故安抚金除外）。
保障期满不返还保障费。
三、保障期限第五条本期活动保障期限为一年，自参加保障单位按要求向市总工会交齐参加保障材料并缴纳保障费的次日零时起，至一年保障期满日的二十四时止。
四、保障服务第六条职工自参加医疗互助保障始为被保障人。
被保障人享有以下保障服务：第七条被保障人在本保障周期内患本办法所指一类以上的重大疾病，重大疾病补助金只能申领一份；因意外身故或伤残（1－10级），又符合本办法规定的重大疾病的，申请只以其中一个保障责任为限，不能重复申请，给付相关补助金后，重大疾病及意外身故保障责任即告终止。
厦门工伤保险申请表
厦门工伤保险申请表一、基本信息1. 申请人姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 紧急联系人姓名及电话：____________________二、工伤情况1. 工伤发生日期：____________________2. 工伤发生地点：____________________3. 工伤经过及伤情描述：____________________4. 是否在工作时间内发生工伤：是 / 否5. 是否在工作岗位上发生工伤：是 / 否6. 是否经医院诊断为工伤：是 / 否三、就医情况1. 就医医院名称：____________________2. 就医科室：____________________3. 就医诊断：____________________4. 就医医生姓名：____________________5. 就医日期：____________________6. 就医医疗费用清单：____________________四、申请理由1. 申请工伤保险的原因及具体情况：____________________2. 申请工伤保险的依据及证明材料：____________________3. 其他补充说明：____________________五、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容属实，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
六、申请人签字：____________________ 日期：____________________七、单位审核意见1. 单位名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 单位盖章：____________________ 日期：____________________八、人力资源和社会保障部门审核意见1. 部门名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 部门盖章：____________________ 日期：____________________九、备注1. 其他需要说明的情况：____________________以上为厦门工伤保险申请表，请申请人如实填写相关信息，并经单位和人力资源和社会保障部门审核后提交。
工伤待遇申请表(空白模板)
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
一次性工伤医疗补助金申请表
新表3一次性工伤医疗补助金审核表
待遇审核号：
申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印
件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一
份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号
第二十六条职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次
性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：
（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位
解除或者终止劳动（聘用）关系的；
（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再
续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出
自愿解除劳动（聘用）合同的；
（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规
定解除劳动（聘用）关系的；
工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。
困难职工大病救助申请表
否（ ）
致困主要原因(√)
本人大病
直系亲属大病
意外灾害
子女上学
残疾
下岗失业
收入低无法维持基本生活
其他
申请人签字：
年月日
所在单
位意见
盖章
年月日
单位
工会意见
经办人（签名）：盖章
年月日
附件1：
困难职工大病救助申请表ຫໍສະໝຸດ 困难类别低保职工（证号）
特困职工（证号）
意外致困
职工姓名
民族
性别
政治面貌（√）
身份证号
健康状况
残疾类别
中共党员
共青团员
群众
民主党派
良好
患何种
疾 病
类别
等级
职工身份状况（√）
劳模类型（√）
婚姻状况（√）
户口类型（√）
在岗
下(待)岗
失业
退休
病退
病休
内退
农民工
非劳模
全国
省部级
地市级
已婚
未婚
离异
丧偶
非农户
农业户
农改居
住房类型（√）
建筑面积
（M2）
邮政编码
联系电话
租住公房
租住私房
租廉租房
自购房
无房
其他
单位
家庭
所在地
单位
住宅
手机（小灵通）
家庭详细地址
工作单位（全称、
盖章）
参加工作时间
劳动合同签订时间
合同期限
所属行业
单位性质（√）
机关事业
国有
集体
个私
合资合作
其他
企业状况（√）
在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院意外)
在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院+意外）为缓解职工因病住院治疗或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院+意外）（以下简称“本活动”）实施细则》。
第一条活动的基本内容参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗（含急诊留观并收入住院治疗的）、门诊特定项目治疗及门诊慢性病治疗时，根据当地基本医疗保险规定的医疗费用自付部分；或者会员因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。
第二条参加本活动的条件和办法凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，属于城镇职工基本医疗保险保障范围内16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）陕西省办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。
为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。
参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。
第三条参加本活动的规定1.参加本活动会费标准为每人95元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。
互助保障期一经生效中途不得退出本活动。
2.本活动保障期为一年，期满续保另办手续。
保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。
3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息，并书面告知其是否属于本活动列明的高危行业。
4.在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。
对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。
5.参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，按照不同保障责任执行相应的观察期。
互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。
【最新】职工医疗互助保障计划(201-版)
【最新】职工医疗互助保障计划(201*版)职工医疗互助保障计划(__版)职工医疗互助保障计划为缓解职工因住院治疗导致的家庭经济困难,根据>的规定,制定>（以下简称〝本计划〞）实施细则.第一条本计划的基本内容本计划面向参加基本医疗保险的在职城镇职工.会员参加本计划后,在为期一年的互助保障期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病.重大疾病时,在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下,针对职工自付医疗费的部分,会员可以按照本计划规定领取互助金,缓解会员医疗费用的负担. 第二条参加本计划的条件和办法中国职工保险互助会（以下简称〝本会〞）会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作,并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业.机关.事业单位.社会团体.民办企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工.满足上述条件的职工都可以通过所在单位的工会向本会在当地的办事处（以下简称〝办事处〞）申请参加本计划.为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工（含正式职工.合同制职工.聘用期超过一年的临时职工）人数.第三条参加本计划的规定职工参加本计划的互助保障期为一年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效.会员交纳的互助费用于对会员的互助互济.互助保障期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还.互助费的标准为每人60元.首次参加本计划的会员互助保障期30天后生效.互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制.第四条参加本计划的待遇在互助保障期生效后,会员因患病并按照基本医疗保险规定发生自付费用时,可以按照本计划规定领取相应的互助金:1.根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的,在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以下,并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分）,会员可以按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的80%领取互助金;2.急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的治疗.基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以内）,会员可按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的80%领取互助金;3.经当地医疗保险机构确认.审批,患慢性疾病.重大疾病的在基本医疗保险方案规定的门诊就医的医疗费,在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以下）,会员可以按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的70%领取互助金;一年累计统一申领一次.第五条特殊情况的互助金计算方法1.会员参加本计划后未满30天住院治疗,并且出院日期已超过本计划规定的30天的限制时,会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用,按照第四条的相应规定领取互助金;2.会员在互助保障期满没有继续参加本计划的,按照会员在互助保障期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用,按照第四条的相应规定领取互助金;3.会员在互助保障期内退休,并且住院治疗时,可以按照第四条的相应规定领取互助金.由于在职和退休职工的基本医疗保险规定不同,互助保障期满后职工不能再参加本计划;4.住院治疗时间以医疗费专用收据上打印的住院起止日期为准.第六条下列原因会员不享受第四条规定的互助金1.依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费用;2.会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费,并在互助保障期内仍未补交的;3.工伤.生育.职业病的医疗费用;4.不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费诊疗项目的费用;5.会员及其所在单位有欺诈行为;6.自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起,一年内不向办事处提出互助金申领手续的.第七条互助金的受领人参加本计划的互助金受领人为会员本人.第八条互助金的申领手续在互助保障期内的会员及其所在单位工会本计划经办人员,必须在会员住院治疗结束后的3天内,通知办事处以便进行核对.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:1.会员所在单位出具的住院治疗情况证明;2.会员的身份证及会员证复印件;3.基本医疗保险费用专用收据原件和复印件;或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件.复印件和医疗费用专用收据复印件;4.医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件;5.由会员或者其直系亲属签名的互助金领取书面申请;6.保障计划书及会员名单复印件;7.办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的其它材料.第九条其他规定事项1.自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起,会员必须在1年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作.2.参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的,并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整.3.对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定.本计划从__年1月1日起执行.扩展阅读:综合补充医疗.意外(工伤)互助保障计划(__年1月版)上海市职工保障互助会综合补充医疗.意外(工伤)互助保障计划(__年1月版)投保单（代保障单）单位全称联系地址职工总数联系人参保编码邮编联系电话单位性质机关□事业□国有□集体□三资□民营□社团□参保种类A类□参保人数B类□C类□其中男性人女性D类□人第二每人缴费额男性元女性元联合计缴费额男性元女性元交投缴费总额(小写)保缴费总额(大写)单位 1.如提前缴费办理本次续保手续,且要求起保日期相应提前,请注明:本单位要求起保日期为年月日(注明的起保日期不能早于缴费日期,也不重能晚于上期起保日期).未写明起保日期要求的,则起保日期与上期相同.第 2.本投保单〝参保人数〞栏中所填人数均应为本单位职工,如有不符,本会不予给一要付保障金.联 3.投保时请附>或能正确反映本单位从业人员人数告联报表的复印件.职4.在办理参保手续前请务必了解计划的各项条款.知工5.如需内转续保必须在满期日后的宽限期内到本会办理.保6.制作职工交行卡:是□否□障起保日期:年月日互助会审核员:留参保单位盖章:存职工保障互助会盖章:经办人:年月日承保员:年月日帐号:上海市职工保障互助会316023-00008022150上海银行人民广场支行.信息操作员:本会地址:上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）邮政编码:__01咨询电话:63503375监督电话:63601651网址:2－15综合补充医疗.意外(工伤)互助保障计划（__年1月版）总则为了贯彻落实全国总工会有关文件精神和方便单位参续保及适应部分单位的需求,特设计推出本保障计划.第一条本计划为综合型保障计划,由A类.B类.C类.D类四个种类的保障计划组成,参保单位在A类.B类和C类三项保障计划中只能选择一种参保,但可以同时参保D类保障计划.第二条A类保障计划由〝在职职工住院补充医疗保障〞.〝在职职工住院起付段补助金保障〞.〝住院天数补助金保障（每天60元）〞.〝特种重病保障（十二类重大疾病）〞.〝女性特种重病保障〞和〝意外伤害.重残保障〞等六个保障项目组成.（参保本计划不能再另行参加〝在职职工住院补充医疗保障计划〞和〝在职职工住院补助金保障计划A型〞）B类保障计划由〝在职职工住院补充医疗保障〞.〝特种重病保障（十二类重大疾病）〞.〝女性特种重病保障〞和〝意外伤害.重残保障〞等四个保障项目组成.（参保本计划不能再另行参加〝在职职工住院补充医疗保障计划〞）C类保障计划由〝在职职工住院起付段补助金保障〞.〝特种重病保障（十二类重大疾病）〞.〝女性特种重病保障〞和〝意外伤害.重残保障〞等四个保障项目组成.（参保本计划不能再另行参加〝在职职工住院补助金保障计划A型〞） D类保障计划由〝住院天数补助金保障（每天60元）〞.〝特种重病保障（十二类重大疾病）〞.〝女性特种重病保障〞和〝意外伤害.重残保障〞等四个保障项目组成.保障对象第三条A类.B类.C类保障计划的保障对象凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下简称〝城保〞）的单位,可作为投保人为本单位的在职职工选择参加A类.B类和C类三项保障计划之一;已参加上海市小城镇社会保险（以下简称〝镇保〞）的单位,可作为投保人为本单位的在职职工参加C类保障计划.参保人数应不少于本单位在职职工人数的75%,总人数8人（含8人）以下的,必须100%参保.第四条D类保障计划的保障对象凡女性未满55周岁.男性未满60周岁的从业人员,均可在所在单位统一组织下团体参加本计划.参保人数应不少于本单位从业人员人数的75%,总人数8人（含8人）以下的,必须100%参保.保障费和保障期限第五条保障费缴纳标准:（一）A类保障计划:每份保障费男性195元,女性210元.（二）B类保障计划:每份保障费男性95元,女性110元.（三）C类保障计划:每份保障费男性95元,女性110元.（四）D类保障计划:每份保障费男性95元,女性110元.第六条被保障人在保障期限内可参保A类或B类或C类保障计划（三项只能选择参保其中一项）一份和D类保障计划两份,超出的份数视作无效.第七条保障期限为1年,自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料,且经本会同意承保并签发>的次日零时（起保日）起到保障期满日的24时止.期满后另办续保手续（起保日期与上期相同）.参保手续第八条参保时必须提供以下材料:1.本月或上月的>复印件或>复印件;2.未纳入本市〝城保〞或〝镇保〞的单位在参加D类保障计划时须提供能正确反映单位从业人员人数报表的复印件;3.填写完整并加盖公章的>;4.用E_CEL或FO_PRO数据格式制作的参保职工名单（序号.姓名.身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供一式两份打印名册）.为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率,参保单位在满期后续保时,可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址:）,并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘;5.参保单位在保障期内,不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外,但应提供附有新进职工的〝个人养老金核定表〞,并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）.第九条选择保障期满返还保障费缴费方式的单位,必须在保障期满之日起的10天内到本会办理续保手续.保障责任第十条参保后各项保障执行相应的免责期,被保障人因意外伤害事故或在保障期满之日起10天内续保（起保日与上期相同）则取消免责期.第十一条A类保障计划的保障责任:各项保障的保障金累计最高限额为111800元.其中:住院补充医疗最高保障金40000元;住院起付段最高保障金1000元;住院天数最高保障金10800元;特种重病保障金10000元;女性特种重病最高保障金10000元;意外伤害.重残最高保障金40000元.具体条款见附件一至附件七,且以该七个附件为准.第十二条B类保障计划的保障责任:各项保障的保障金累计最高限额为100000元.其中:住院补充医疗最高保障金40000元;特种重病保障金10000元;女性特种重病最高保障金10000元;意外伤害.重残最高保障金40000元.具体条款见附件一.四.五.六.七等五个附件,且以该五个附件为准.第十三条C类保障计划的保障责任:各项保障的保障金累计最高限额为61000元.其中:住院起付段最高保障金1000元;特种重病保障金10000元;女性特种重病最高保障金10000元;意外伤害.重残最高保障金40000元.具体条款见附件二.四.五.六.七等五个附件,且以该五个附件为准.第十四条D类保障计划的保障责任:各项保障的保障金每份累计最高限额为70800元.其中:住院天数最高保障金10800元;特种重病保障金10000元;女性特种重病最高保障金10000元;意外伤害.重残最高保障金40000元.具体条款见附件三.四.五.六.七等五个附件,且以该五个附件为准.除外责任及保障金的申请和给付第十五条各类保障计划的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件七各个相关附件.联系人和联系信息变更第十六条参保单位在参保后,若发生单位基本信息（单位名称.地址.邮政编码.联系人和联系电话等）变更时,应在变更后15天内书面通知本会客户服务部.未以书面形式通知的,本会按原联系人或联系地址寄发有关通知,并视为已送达参保单位.其他第十七条本计划为__年1月版的修订版,自__年1月1日起按本次修订后的条款执行.第十八条本保障计划实行后现有的>.>.>.>.>.>仍单独保留.本会地址:上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）邮政编码:__01咨询电话:63503375监督电话:63601651网址:。
中国职工保险互助会《职工住院医疗综合互助保障住院+重疾+意外实施细则》
中国职工保险互助会《在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院+重疾+意外）实施细则》为缓解职工因病住院治疗或首次确诊患上本活动所列疾病或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院+重疾+意外）（以下简称“本活动”）实施细则》。
第一条活动的基本内容参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗（含急诊留观并收入住院治疗的）、门诊特定项目治疗及门诊慢性病治疗时，根据当地基本医疗保险规定的医疗费用自付部分；或者首次确诊患有本活动所列的15类重大疾病的一种或多种时；或者会员因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。
第二条参加本活动的条件和办法凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，属于城镇职工基本医疗保险保障范围内16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）滨州办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。
参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。
为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。
参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。
第三条参加本活动的规定1、参加本活动会费标准为每人130元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。
互助保障期一经生效中途不得退出本活动。
2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。
保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。
3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息，并书面告知其是否属于本活动列明的高危行业。
4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。
对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。
职工医疗互助申请表
申请审批表
职工姓名
身份证号码
工作单位
联系话
病案姓名
病案身份证号码
申
请
内
容
患者与申请人关系：
本人□ 配偶□ 未成年子女□ 父亲□ 母亲□
患者于年月日经医院确
诊为病，共支付医疗费（以医保报销单据为
准）元。
所需材料：
1、职工身份证复印件1张，患者身份证复印件1张，（正反面复印）、银行卡复印件。
见
根据相关材料审核，符合病，建
议补助元。
初审签字：
职工服务中心负责人再审签字：
常务副主席审批签字：
2、医疗费用单据原件（复印件需加盖医保中心章、复印件模糊涂改无效）
3、住院病案（病案首页、出院记录、入院记录、既往史、手术记录、病理报告等）
申请情况自述：
本人承诺以上内容真实有效。
职工签名：
基
层
工
会
初
审
意
见
职工提交的相关证件及证明材料真实有效，同意上报。
工会主席签字：
年 月 日
（盖章）
县
总
工
会
审
核
意
厦门市职工医疗互助保障 住院补助金申请表
领导审批意见
请
原
因
本人因于年月日至年月日
在医院住院天。
委
托
书
我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障住院补助金。
委托人（被保障人）（签章）
年月日
参加单位工会意见
（签章）
年月日
职工帮扶中心意见：
经审核，该被保障人提供的资料符合申请条件，可享受天的职工医疗互助保障住院补助金元，报请领导审批。
所在单位全称被保障人姓名单位联系人性别被保障人电话联系电话被保障人身份证被保障人住址号码申本人因于年月日请表
所属区或产业工会：_____________
所在单位全称
单位联系人
联系电话
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证号码
被保障人住址
申
关于调整退休职工住院补充医疗互助保障计划缴费标准的报告
沪职保〔2016〕4号关于调整在职职工互助保障计划有关条款的通知各区、县、局（产业）工会工作委员会、各参保单位：为贯彻落实本市群团改革精神，围绕市总“做大做强互助保障品牌项目”的目标要求，实现职工互助保障工作可持续发展，市职工保障互助会积极回应职工医疗保障需求，进一步优化互助保障计划，着力提高职工抵御疾病和意外风险能力。
经市职工保障互助会四届十六次常务理事会和四届六次理事大会通过，于2016年7月1日起调整各项在职职工互助保障计划缴费标准和保障期限。
一、将“特种重病保障计划”（含综合保障计划）的保障范围由12类重大疾病扩大至22类疾病，并将原属除外责任的原位癌等纳入保障范围；保障期限由二年期调整为一年期；缴费标准调整至45元/年。
二、将“在职住院保障计划”缴费标准调整至65元/年。
三、将“女职工团体互助医疗特种保障计划”保障期限由二年期调整为一年期；缴费标准调整至18元/年;患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌的保障金给付标准由5000元/份提高到10000元/份。
四、将“综合补充医疗、意外互助保障计划”更名为“在职职工综合互助保障计划”（简称“综合保障计划”）；缴费标准调整如下：1、“综合保障计划”A类计划缴费标准调整为：男性每人每年225元、女性每人每年240元；2、“综合保障计划”B类计划缴费标准调整为：男性每人每年125元、女性每人每年140元；3、“综合保障计划”C类、D类计划缴费标准调整为：男性每人每年110元、女性每人每年 125元。
凡2016年7月1日起首次参保，或起保日期为2016年7月2日及以后的续保单位，均按新条款执行（详见附件）。
希望各级工会工作委员会，要以高度的责任感和强烈的保障意识，落实措施，抓紧部署，通过各种渠道，做好此次调整的宣传和告知工作，确保参保单位的参、续保工作平稳有序，职工的切身利益得到有效保障。
附件：各项在职职工互助保障计划调整一览表(此页无正文)上海市职工保障互助会2016年5月18日附件各项在职职工互助保障计划调整一览表抄送:上海市总工会职工援助服务中心上海市职工保障互助会综合办公室 2016年5月18日印发。
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年月日
参加单位工会意见
（签章）
年月日
职工服务中心意见：
经审核，该被保障人提供的资料符合申请条件，可享受职工医疗互助保障住院补助金元，报请领导审批。
经办人：
领导审批意见
厦门市职工医疗互助保障
住院补助金申请表
所属区或产业工会：_____________
所在单位全称
单位联系人
联系电话
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证号码
被保障人住址
工会卡号
卡主姓名
发卡
支行
申
请Hale Waihona Puke 原因本人因于年月日至年月日
在医院住院天，个人自付费用元。
委
托
书
我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障住院补助金。