合肥市建设工程质量安全监督报监表

肥西县建筑工程质量监督报监表

工程概况

工程名称工程地点

投资类别□1外资□2合资□3国有□4集体□5民营预算造价万元建筑面积M2结构类型/层次/ 每平方米造价元基础类型工程类别□1住宅□2公建□3厂房□4其他

计划开工日期年月日计划竣工日期年月日

危险性较大工程□深基坑□高大模板□30M以上高空作业

□爬架□人货电梯□塔吊□其他周边环境

□临近高压线

□临近居民区、商业区□其

他

建设单位

单位名称资质等级及证书项目负责人联系电话

勘察单位

单位名称资质等级及证书

项目负责人执业资格及证书联系电话

设计单位

单位名称资质等级及证书

项目负责人执业资格及证书联系电话

监理单位单位名称资质等级及证书

项目总监执业资格及证书联系电话

施工总承包单位

单位名称

资质等级及证书

安全生产许可证号

项目经理岗位证书

安全考核证号联系电话

工地现场专职安全员：安全考核证号：（1万M2以内至少一人）现场专职安全员：安全考核证号：（1-5万M2以内至少二人）现场专职安全员：安全考核证号：（5万M2以上至少三人）

专业承包单位

单位名称

资质等级及证书

安全生产许可证号项目经理岗位证书

安全考核证号联系电话

施工图审查单位

工伤保险征收部门社保保单号保费金额

建设单位承诺审查意见

1、对本表所填内容真实性负责；

2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期；

3、认真落实质量通病防治导则、节能保温等工作要求；

4、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。

建设单位代表：

（单位公章）

符合□

不符合□

审查人：

年月日报监意见：

监督机构肥西县建筑工程安全监督站

联系电话8232980

号：

监督注册号年月日（公章）

注：1、本表一式四份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；

2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应

将各单体工程详细情况填写在《单体工程一览表》，并由建设单位盖章。3、本表所填内容不得涂改。