下肢局部解剖学-19

下肢下肢的上界，前方以腹股沟【深面有腹股沟韧带】、髂嵴前部腹部分界后方以髂嵴后部和腰部分界，内侧以股沟与会阴分界。

下肢可以分为臀部股【大腿】小腿足膝关节后面的菱形窝成腘窝下肢深筋膜较厚，呈套状包绕深部结构，在臀部称臀筋膜在股部称阔筋膜【阔筋膜自内侧外侧后三方面向深部发出三个肌间隔，伸入肌群之间，附于股骨粗线，形成三个骨筋膜鞘，将大腿分为股前股后股内侧肌群】在腘窝称腘筋膜，在小腿称小腿筋膜，小腿深筋膜在外侧部向深部发出前后两个肌间隔，附着于腓骨的前外和后外两缘，胫腓骨和小腿骨间膜共同围成三个骨筋膜鞘。

将小腿肌分为前后外侧三个肌群小腿也相应分为前后外侧三区第一节股前区和股内侧区【一】浅筋膜1.股前区上部的浅筋膜浅层富含脂肪，与腹前壁的Camper筋膜相延续深层膜性层腹前壁的Scarpa筋膜下延，在腹股沟韧带下方约一横指处与阔筋膜相融合。

2.大隐静脉为全身最长的浅静脉足背静脉弓内侧端----内踝的前方-----小腿的内侧【伴隐神经上行】-----股骨内侧髁后方----大腿内侧行向前上【伴股神经内侧皮支行向前上】----大腿前面----隐静脉裂孔【耻骨结节外下方3-4cm】----穿隐静脉裂口，注入股静脉。

大隐静脉在小腿内侧和足内侧缘，有隐神经伴行。

大隐静脉的5条属支：腹壁浅静脉：旋髂浅静脉：阴部外静脉：股内侧浅静脉：股外侧浅静脉：腹壁浅静脉：起自脐以下腹前壁旋髂浅静脉：起自髂前上棘阴部外静脉：起自外生殖器以上三条静脉均有股动脉发出的同名动脉伴行。

股内侧浅静脉：起自股内侧股外侧浅静脉：起自股外侧五条静脉注入大隐静脉的形式有多种，有丰富的吻合，大隐静脉与深静脉有交通支相连[小腿2/3 ，股部下1/3为最多]。

大隐静脉约有9-10对瓣膜，交通支内亦有瓣膜，瓣膜方向朝深部开放，防止血液逆流。

大隐静脉和它的属支可发生静脉曲张，治疗时必须熟识其属支和检查静脉瓣膜的功能是否完好，以便选择适当的手术大隐静脉上段的体表投影：耻骨结节外侧2横指处作一垂线腹股沟下方两横指处作一与沟平行的线从两线的交点作直线到收肌结节。

此线为大隐静脉上段的体表投影。

大隐静脉与小腿2/3 ，股部1/3大隐静脉在内踝前方的位置表浅，且较恒定，临床静脉切开输液的常用部位。

3.腹股沟浅淋巴结上群沿腹股沟韧带的下方斜形排列，接受脐下腹前壁臀部外生殖器会阴肛管下段淋巴。

【女子宫底和阴道下段】下群沿大隐静脉末段两侧纵行排列接受足内侧大部分小腿前区侧部整个股部的浅淋巴。

输出管注入腹股沟深淋巴结【二】深筋膜阔筋膜股部的深筋膜坚韧致密隐静脉裂孔【卵圆窝】阔筋膜在耻骨结节下方3-4cm处，形成一个卵圆形的薄弱区。

筛筋膜覆盖裂孔的筋膜被大隐静脉及小血管和淋巴管穿过，呈筛状髂胫束在股部的外侧，阔筋膜由于阔筋膜张肌和臀大肌的腱性纤维参加而增厚。

上端连于髂嵴前部上部分两层包裹阔筋膜张肌向下附于胫骨外侧髁。

常被外科用于作修补体壁薄弱或缺损的修补材料。

【二】股前内侧区的肌股前内侧区有股肌前群内侧群股肌前群股四头肌缝匠肌股四头肌有四个头：股直肌前面中部股内侧肌大腿的前内侧股外侧肌大腿的外侧股中间肌位于股直肌深面四头相合，形成强大的肌腱，止于髌骨上缘和两侧，向下以髌韧带止于胫骨粗隆股内侧肌群第一层股薄肌长收肌耻骨肌【自内向外】第二层短收肌【长收肌深面】第三层大收肌大收肌有两个止点：股骨粗线股骨下端的收肌结节。

两止点间留有一孔，称收肌腱裂孔，股动脉腘静脉穿过该孔后即分别改名为腘动脉股静脉耻骨肌与缝匠肌之间，有属于髋肌前群的髂腰肌【三】股三角的构成及内容股三角：位于大腿前上部，底边在上、尖朝下的三角区。

内侧缘：腹股沟韧带、缝匠肌的内侧缘长收肌的内侧缘前壁【顶】：阔筋膜后壁：长收肌耻骨肌髂腰肌髂耻弓：髂腰肌表面有髂腰肌筋膜覆盖，筋膜的一部分附于腹股沟韧带和髂耻隆起。

形成。

，此。

将腹股沟韧带和髋骨之间的空隙分为外侧的肌腔隙内侧的血管腔隙髂腰肌股神经股外侧皮神经经肌腔隙至股部。

当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜蔓延至大腿根部。

血管腔隙内有通过。

肌腔隙前界为腹股沟韧带后界为髂骨内侧界为髂耻弓内有髂腰肌、股神经、股外侧皮神经通过。

血管腔隙前界为腹股沟韧带后界限为耻骨梳韧带外侧界为髂耻弓内侧界为腔隙韧带【陷窝韧带】。

其容纳的结构股鞘股动静脉淋巴管股鞘：腹横筋膜与髂腰肌筋膜向下延续包绕股动脉静脉上段周围的筋膜鞘。

呈现漏斗状，鞘内被两个纵行的筋膜膈分隔成三个腔。

外侧腔：股动脉中间腔：股静脉内侧腔：股管，内常藏有一个淋巴结【属腹股沟深淋巴结】和一些疏松组织。

股管的上口称股环，环的前界是腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘；后界是耻骨梳韧带，耻骨肌及其筋膜内侧界是腔隙韧带【陷窝韧带】及股鞘内侧壁；外侧界是股静脉内侧的纤维隔。

股疝：股环面向腹腔，上面覆盖一层很薄的腹膜和腹膜外脂肪，因此抵抗力很弱。

当腹压升高，如果腹腔脏器推腹膜经股环突入股管，可经隐静脉裂孔至皮下，在耻骨结节下外侧形成一肿物。

女性的骨盆较宽阔，股环也较大，股疝女性较男性多。

由于股环的内、前、后三面均为韧带结构，特别是内侧的陷窝韧带的边缘较尖锐，故股疝容易发生嵌顿。

股动脉：下肢动脉主干。

股动脉髂外动脉腘动脉腹股沟韧带中点稍内侧下行。

经腹股沟韧带深面经股三角下行入穿收肌腱裂孔至腘窝股动脉在股三角发出腹壁浅动脉旋髂浅动脉【腹下部带蒂游离皮瓣移植的重要血管】阴部外动脉股深动脉：股动脉在腹股沟韧带下方约3-4cm处股深动脉，为股动脉在股三角最大的分支。

自后外侧壁发出走向：先位于股动脉的外侧，后行于股动脉和股静脉的深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿的下1/3。

旋股内侧动脉：经耻骨肌和髂腰肌往后达股后区。

供应股骨颈和股骨头旋股外侧动脉：经缝匠肌上部和股直肌深面行向外侧，供应股后区穿动脉：通常有4支，贴近股骨在不同高度穿内收肌至股后区。

供应股后区和股外侧区【股后股筋膜鞘】股动脉的体表投影：下肢外旋并略外展和微屈，自腹股沟韧带中点稍内侧【相当于髂前上棘至耻骨联合连线的中点】作直线至股骨收肌结节，此线的上2/3即代表股动脉体表投影股静脉于收肌腱裂孔处续自腘静脉，经收肌管上行，至股三角尖处，股动脉后方。

后上行位于股动脉内侧，于腹股沟韧带深面，延续为髂外静脉，主要收纳股静脉和大隐静脉腹股沟深淋巴结:有3-5个，大部沿股鞘内侧排列。

股部深淋巴腘淋巴结腹股沟浅淋巴结来的，淋巴。

输出管至髂外淋巴结。

股神经：L2-4是腰从分支，在腰大肌和髂肌之间下行，经肌腔隙于股动脉外侧进入股三角，随即分为数支。

股神经肌支支配股四头肌耻骨肌肉缝匠肌。

关节支布于髋关节和膝关节；皮支分布于股前和股内侧皮区；末支为隐神经分布于小腿内侧和足背内侧缘皮肤在髂腰肌筋膜深面下行，经腹股沟韧带深面至股部。

其中有一长皮支称隐神经，初与股动脉伴行进入收肌管，以后离开股动脉，穿收肌管前壁的纤维腱板，在膝内侧于缝匠肌和股薄肌之间浅出，到膝关节内后方，与大隐静脉伴行，分支至小腿内侧和足背内侧缘皮肤。

股外侧皮神经：在髂前上棘稍内侧经腹股沟韧带深面至股部。

分支至股外侧皮肤【五】收肌管及其内容物收肌管Hunter管位于大腿中1/3段，为三棱形间隙。

其前内侧壁为缝匠肌及其深面的张于大收肌、长收肌和股内侧肌之间的收肌腱板；前外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌和大收肌。

上口与股三角尖相连；下口为收肌腱裂孔，经该孔通腘窝。

管内通过结构由前向后有隐神经股动脉股静脉隐神经在收肌管下端，穿收肌管的前内侧壁，与股薄肌与缝匠肌之间浅出，伴大隐静脉下行。

【四】股内侧区的血管神经闭孔动脉闭孔神经：分为前、后两支，前支行走于短收肌的浅【前】面，和后支行走于短收肌的深面下行，分支支配股内侧肌群【股内侧肌群包括股薄肌长收肌耻骨肌中层为短收肌深层为大收肌。

闭孔神经支配除耻骨肌以外的其余四块肌肉】，并发分支到髋关节、膝关节股内侧皮肤第二节臀部和股后区【一】浅筋膜和深筋膜臀部为髂骨后外侧面近似方形的区域，上为髂嵴，下为臀沟，内侧为骶、尾骨的外侧线，外侧为髂前上棘至股骨大转子之间的连线。

浅层结构：臀部皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺。

浅筋膜较发达，有许多纤维束连接皮肤与深筋膜，其间充满较厚的皮下脂肪，后下部厚而致密，形成脂肪垫。

臀上皮神经: L1-3神经后支的外侧支，在竖脊肌外缘穿胸腰筋膜，越过髂嵴分布于臀上部的皮肤。

当腰部急性扭伤后，被固定的臀上皮神经易受牵拉错位而引起腰腿痛。

臀中皮神经:S1-3神经的后支，在髂后上棘至尾骨尖连线的中1/3段穿出深筋膜，分布于臀内侧的皮肤和骶骨后面的皮肤。

臀下皮神经:股后皮神经的分支，绕臀大肌下缘返向上行，分布臀下部的皮肤。

主管臀部外侧的皮肤感觉的神经是髂腹下神经分支。

臀部深筋膜又称臀筋膜，上附髂嵴，在臀大肌上缘分为两层包绕臀大肌，由筋膜的深面想臀大肌肌束间发出许多小的纤维间隔，分隔各个肌束，故筋膜与肌肉结合紧密。

下续阔筋膜，外上部厚，有臀中肌的肌纤维起自其深面，外下部于股骨大转子外侧面，有阔筋膜张肌、臀大肌的腱性纤维加入，向下参与形成坚韧的髂胫束。

臀筋膜损伤时，可引起腰腿痛，是腰腿痛的重要病因之一，称臀筋膜综合征。

【二】臀部的肌肉血管神经臀部肌属髋肌后群浅层阔筋膜张肌臀大肌【呈四边形，是维持人体直立和后伸髋关节的重要肌】。

臀大肌与坐骨结节之间有臀大肌坐骨囊，在臀大肌外下部的腱膜与大转子之间有臀大肌转子囊。

臀大肌与深部肌之间为臀大肌下间隙，此间隙中充以脂肪结缔组织血管神经，可沿神经血管经梨状肌上、下孔与盆腔相通，借坐骨小孔通坐骨直肠窝，沿坐骨神经至股后区，发生感染时可相互蔓延。

中层臀中肌梨状肌上孑孑肌闭孔内肌腱下孑孑肌股方肌深层臀小肌【臀中肌深面】闭孔外肌梨状肌S2-4骶椎前面的骶前孔外侧，向外侧穿坐骨大孔至臀部，止于股骨大转子。

梨状肌的体表投影：其下缘的体表投影为髂后上棘至尾骨尖的连线，临床治疗常在此线区域给予综合治疗。

梨状肌分坐骨大孔为梨状肌上孔：由坐骨大孔上缘和梨状肌上缘形成，由外侧至内侧的神经和血管有：臀上神经臀上动脉静脉臀上动脉：是髂内动脉的分支，经梨状肌上孔至臀部后分为深、浅两支深支：走在臀中肌和臀小肌之间，分支供应臀中、小肌和阔筋膜张肌浅支：臀大肌深面，供应臀大肌。

臀上神经：是骶从分支，只与臀上动脉深支伴行，支配臀小肌臀中肌阔筋膜张肌臀上动脉静脉与臀上神经体表投影：自髂后上棘至股骨大转子尖连线的上、中1/3交点，即为臀上动、静脉及神经出入盆处的投影。

梨状肌下孔由坐骨大孔下缘和梨状肌下缘形成。

的血管和神经有：坐骨神经股后皮神经臀下神经臀下动静脉阴部内动、静脉阴部神经坐骨小孔由骶棘韧带坐骨小切迹与骶结节韧带共同围成。

有阴部内动、静脉阴部神经坐骨神经L4-S3是骶从的分支。

从梨状肌下孔处骨盆，在臀大肌深面下行，经坐骨结节与大转子之间至股后区，继沿股后部中线在股二头肌长头深面下行，到腘窝上角处分成腓总神经胫神经坐骨神经在臀大肌下缘和股二头肌外侧缘之间，有一小段表面无肌肉覆盖，位置较表浅，是临床上检查坐骨神经压痛和进行封闭治疗的适宜部位。