游离足底内侧皮瓣修复对侧足跟软组织缺损的临床应用

游离足底内侧皮瓣修复对侧足跟软组织缺损的临床应用

目的探讨应用游离足底内侧皮瓣修复对侧足跟部软组织缺损的临床疗效。方法2010年7月～2013年9月，应用足底内侧游离皮瓣转移修复对侧足跟部软组织缺损16例。结果16例皮瓣移植后均成活，术后随访3～12个月，所有皮瓣外形和感觉均恢复良好。结论游离足底内侧皮瓣修复对侧足跟部深度软组织缺损效果较好。

标签：足损伤；游离皮瓣；软组织缺损

足是人类行走的重要器官，而足跟部为足底负重区，足底区皮肤软组织一旦创伤、破损形成创面，从而常常严重影响足部负重及行走及平衡等功能，因此足底部组织缺损的修复尤其重要。由于患侧足底内侧皮肤同时也受损，无法用同侧足底内侧皮瓣转移修复足跟皮肤软组缺损，2010年7月～2013年9月我们应用带神经血管蒂足底内侧皮瓣修复对侧足跟软组织缺损共计16例，术后皮瓣全部成活，经随访取得较满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组为16例，男9例，女7例；年龄19～61岁，平均34.3岁。其中外伤9例，跟骨骨髓炎6例，冻伤1例。缺损时间：3 h～5年，平均32 d。缺损面积为3 cm×3 cm～6cm×8cm，9例患者有跟骨外露，6例伴有开放性跟骨骨折。皮瓣面积为5 cm×4 cm～9cm×7 cm。

1.2 应用解剖足底内侧皮瓣解剖学基础：胫后动脉在内踝和跟骨结节之间走形，穿足拇展肌起点的深面，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。足底内侧动脉起始后很快分为浅、深二支，浅支分布于足底内侧的皮肤和肌肉，深支行于足拇展肌与趾短屈肌之间，其末端与周围动脉有丰富的吻合。足底内侧动脉主干及其深支由起点至第一跖骨头近侧平均长10 cm。行程中分出肌支和皮支，皮支自足底内侧动脉深支发出后，在跖腱膜内侧浅出至皮下，分为内、外侧支。内侧支分布于足内侧缘皮肤，外侧支分布于跖腱膜表面的皮肤，与足底外侧动脉的皮支吻合。其分布范围为足底内侧半皮肤[1]。足底内侧静脉与动脉伴行，多数为两条，少数为一条，两条者汇入胫后静脉前多合成一条。静脉的远端与足底静脉弓有丰富吻合支。足底内侧神经与动脉伴行，分布于足底内侧皮肤。

1.3 方法患者平卧于手术台上，在硬膜外麻醉下上驱止血带后对受区创面进行严格清创，清除坏死及无生机组织后生理盐水纱布覆盖。切取健侧足底内侧皮瓣[2]：沿胫后动脉脉的体表投影切开踝管下端的皮肤，解剖出胫后动静脉，在跖骨头近端做皮瓣远端切口，切开皮肤和足底腱膜，在拇展肌和趾短屈肌的间隙内寻找出足底内侧动静脉和神经，游离皮瓣至足底内侧血管的起始部，形成以足底内侧动静脉为蒂的足底内侧岛状皮瓣。观察游离皮瓣血运良好后切断转移至对侧受区创面，将皮瓣血管与对侧受区足胫后血管吻合，皮瓣神经与创面神经吻合，重建皮瓣感觉。皮瓣吻合切勿使血管蒂扭转、受压。于大腿内侧切取中厚皮

片植于供区，纱包加压包扎。

1.4 术后处理一般I类切口不需应用抗生素，只对感染和创伤较重者应用，抗生素选择应根据药敏试验确定为宜。早期肢体的固定是必要的，予以石膏托跖屈位固定4w，避免了不自主活动对血管蒂的牵拉、刺激的影响。术后足底负重与行走不宜过早，应至少6w以上，以免瘢痕充血增生[3]。术后常规应用抗痉挛、抗凝药物：罂粟碱肌注，肝素钠静点。烤灯维持局部温度的恒定，避免温差对吻合血管的刺激。常规应用周围神经营养药物：如甲钴胺、弥可保等，再加上1～2个疗程高压氧的治疗，取得供区感觉重建的良好实效。

2 结果

术后皮瓣全部成活，创面I期愈合。随访3～12个月，皮瓣质地优良，外形满意，除1例因术中损伤皮神经束而致皮瓣感觉欠佳外，其余15例皮瓣感觉良好，无溃疡现象。供区足底前部内侧半皮肤早期有麻痹感，但术后3～6个月后感觉逐渐恢复正常。足及足趾活动功能良好。

3 讨论

足跟作为最主要的人体负重部位，具有支撑身体重量、吸收震荡耐受运动摩擦的功能[4，5]，而足底厚度对足跟负重时压力重新分布和吸收震荡十分重要，所以在足跟底部缺损修复重建时应尽可能达到正常解剖生理功能。過往文献中报道足底内部皮瓣治疗同侧皮肤缺损及局部转移应用较多，而用于治疗相近的对侧足底皮肤缺损较少。

手术技巧及注意事项①术前应常规做超声多普勒检查以证实胫前、后动脉的通畅，确保皮瓣移植后足部血运正常及足背动脉与足底动脉在足部的多个平面均有交通支相通，切取足底内侧皮瓣对足底血运无明显影响，但术前必须证明胫前与胫后动脉均畅通，否则不宜行此手术。②皮瓣设计必须位于第1 跖骨头负重区的后方，以免皮瓣切取后影响足的负重功能。③足跟负重功能要求转移的皮瓣具有良好的感觉功能，故术中应注意保护进入皮瓣的神经分支，勿损伤。

④足底内侧皮瓣是足底内侧动脉的浅支供养，所以皮瓣均在肌肉表面切取，仅在结扎足底内侧动脉的深支、游离血管主干时，才进入拇展肌与跖短屈肌之间隙。⑤足底皮下组织有众多的垂直纤维间隔将表面的足底皮肤与深层的足底深筋膜相连，皮下组织的活动度小，因此皮瓣切取后至供区，不宜通过皮下隧道抽出法，常需切开血管蒂与受区之间的皮肤，进行明道转移。

游离足底内侧皮瓣的应用优缺点。优点：①足底皮肤软组织结构比较特殊，它具有比较厚的角质层，皮下组织坚实，皮肤与跖腱膜之间或于深筋膜之间有韧带相连，使足底皮下组织分为许多问隔，因此足底皮肤具有耐磨、耐压、承重的功能，具有推之不滚动的特点。鉴于足底皮肤结构的特殊性，在修复其创面时应选择既能覆盖创面又具有良好的感觉和负重功能、局部耐压、耐磨的皮瓣。一般情况下如果缺损面积不大，直径< 8cm，胫后动脉无损伤，足底内侧皮肤完好时应首选足底内侧岛状皮瓣（伴少量骨缺损和骨髓炎时可携带足拇展肌）。

足底内侧皮瓣供区为足底中部非负重区，与足跟负重部位的结构相同，皮瓣深面的跖腱膜可与足跟骨负重区很好的贴附而减少皮瓣的活动，保持足的稳定。②与传统的带蒂转移皮瓣（如腓肠神经营养皮瓣）相比，具有患肢遗留瘢痕比较小的优点。缺点：①以胫后动脉为蒂，则牺牲一条主要动脉干，在足部交通支不可靠的病例不能用；②足底内侧非负重区面积有限，最大可提供6cmX10cm的皮瓣[6]，因而手术时将受足底可供皮瓣面积限制。③皮瓣含跖腱膜，切取跖腱膜后，是否对足弓带来影响尚待研究。

综上所述，足底内侧皮瓣取自足底非负重区，具有良好的血供及神经营养，解剖相对恒定，位置表浅，蒂部长，皮瓣移植后顺应性好，成活率较高，愈合快，皮肤质地与足跟区相似，损伤小，是修复足跟软组织缺损的良好方法。

参考文献：

[1]范启申，王成琪，主编.现代骨科显微手术学[M].北京：人民军医出版社，1995：214-2l8.

[2]刘方刚，张发惠，刘毅，等. 足内侧皮瓣临床应用[J]. 中华显微外科杂志，1995，18（1）：22.

[3]朱通伯，戴克戎，主编.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1169-1172.

[4] 毛宾尧，主编.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992.

[5] Huisinga RL，Houpt P，Dijkstra R.The distally based suralartery flap[J].Ann Plastic Surg，1998，41：58-65.

[6] 毛增荣，主编.足部皮瓣的血管[M] .上海：第二军医大学解剖教研室，1998，90-104.