2017膝痹病治疗方案

康复科优势病种诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案

【概述】

膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。

【病名】

中医病名：膝痹病

西医病名：膝关节骨性关节炎

【诊断】

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007版）1、临床表现

膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2、影像学检查

X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性

4、具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛

② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤30 min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常；

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

【疾病分期】

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。

【辨证】

1.风寒湿痹证

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2.风湿热痹证

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3.瘀血闭阻证

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩，脉弦。

4.肝肾亏虚证

膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

【治疗】

（一）中医治疗

1.辨证论治

①风寒湿痹证

治则：祛寒散寒，除湿止痛

代表方剂：防己黄芪汤合防风汤加减

方药：防己6g 黄芪15g 防风12g 羌活12g

独活12g 桂枝9g 秦艽9g 当归12g

川芎12g 木香6g 乳香6g 甘草6g。

中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，如风湿康胶囊（5粒，口服，睡前服）。

②风湿热痹

治则：清热疏风，通络止痛

代表方剂：大秦艽汤加减

方药：秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6g

防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g

石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g

黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g

③瘀血闭阻

治则：活血化淤、通络止痛。

代表方剂：身痛逐瘀汤加减；

方药：桃仁10g 红花6g 当归10g 五灵脂9g

地龙9g 川芎9g 没药6g 香附12g

羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.

中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，大活络胶囊等

④肝肾亏虚

治则：滋补肝肾、强壮筋骨。

代表方剂：肾气丸加减；

方药：熟地30 g 山萸肉15 山药15 泽泻10

仙灵脾15g 骨碎补15g 土茯苓30g 川牛膝15g

炒莱菔子12g 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤15g

鹿含草15 g 全蝎粉1 g(冲) 蜈蚣粉1 g(冲)

中成药：可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药，营筋壮骨丸(10g，口服，日３次)等。

用药特点：风寒湿痹证：关节肿胀或积液，可加茯苓30g、泽泻20g；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参10g、麦冬10g、知母10g。风湿热痹证：关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。瘀血闭阻证：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g；痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根15g。肝肾亏虚证：腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。

对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞