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健康体检表

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身高

体重

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(省/市

居住地(省/市

体型偏胖

体型偏瘦

腹部胖

面部有斑

两颊潮红

面色发红

面色发黄

面色发黑

面色发白

鼻头红

鼻翼红

鼻两侧易出痘

面颊易出痘

下巴易出痘

额头易出痘

眼袋鼓胀 眼圈黑

胆结石

不吃早餐

偶尔吃早餐

爱吃肉类

爱吃粮食类

爱吃热食物

爱吃夜宵

不能吃生冷物

特爱吃酸

特爱吃辣

特爱吃咸

特爱吃甜

晚12点后睡

偶尔熬夜

长期熬夜

长期失眠

偶尔失眠

难入睡

偏头痛

嗜睡

易醒

多梦

胸闷

气促

心慌

早博

偷停

冠心病

心绞痛

高血压

低血压 高压

低压

经期提前

经期推后 经期忽前忽后

量正常

经期忽前忽后

量忽大忽小

月经量大

月经量少 月经有血块

闭经

绝经

痛经

外阴瘙痒

附件炎

白带有异味

阴道炎

宫颈炎

宫颈囊肿或纳囊

盆腔炎

子宫肌瘤

子宫腺肌症

卵巢囊肿

巧克力囊肿子宫内膜异位颈椎痛椎间盘突出骨质增生

骨刺口苦易抽筋手脚发麻腰膝酸痛

静脉曲张易生闷气易发脾气视力模糊眼分泌物多

近视老花眼干涩眼刺痛青光眼

飞蚊症脂肪肝大三阳小三阳乙肝病毒携带

胃痛泛酸有浅表性胃炎胃溃疡饭前打嗝

饭后打嗝易放屁易腹胀口腔易溃疡易上火易口臭

易感冒易流鼻血鼻息肉易干咳鼻炎

鼻窦炎咽炎易扁桃体发炎头屑多头发白

易皮肤过敏手心脚心发热咳嗽痰多白色黄绿色

大便溏泻大便干燥抽烟易便血痔疮

香港脚狐臭乳腺增生乳腺纤维瘤胸腔积水

牛皮癣银屑病白癫风神经性皮炎

怕冷手脚冰冷腰酸背痛关节酸痛易疲劳

易扭脚易掉发易紧张害怕牙齿松动健忘

耳鸣晚上易出汗白天易出汗尿频尿急尿痛

夜尿多尿分叉