首次病程录书写

首次病程记录

2012.2.22 10:30

患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。

1. 病例特点：

1）患者…..，…岁，已婚育龄妇女。

2）临床表现：反复性下腹胀痛1年。

3）既往体健否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”病史，否认外伤手术输血史，否认药物食物过敏史。

4) 体查:T36.5℃P89次/分,R20次/分,BP110/70mmHg,一般情况好，神清，贫血貌，心肺听诊无特殊, 腹平软, 肝脾肋下未扪及,无压痛反跳痛, 移动性浊音阴性，麦氏点压痛（-）。

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及一3×3cm2 包块，质软，无压痛，活动度可。

5）辅助检查情况：血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 ×109 /L N 82%,RBC3.23×1012 /L Hb86g/L ,PLT205×109/L

白带常规（2012.2.22我院）WBC1++/HP

B超（2012.2.22我院）子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方积液22mm。

ECG(2012.2.22我院)正常。

入院诊断：1.慢性盆腔炎 2.右侧卵巢囊肿 3.中度贫血诊断依据：1）反复性下腹胀痛1年2）妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。右附件扪及一3×3cm2 包块，质软，无压痛，活动度可。

3) 血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 ×109/L N 82%,RBC3.23×1012/L Hb86g/L ,PLT205×109/L 白带常规（2012.2.21我院）WBC1++/HP B超（2012.2.21我院）子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。子宫后方积液22mm。ECG(2012.2.21我院)正常。

鉴别诊断：1、与宫外孕鉴别：多有停经史，突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。故可与之鉴别。2、与阑尾炎鉴别：阑尾炎是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常，故可鉴别 2 鉴别诊断

2.1与异位妊娠鉴别：其输卵管妊娠流产、破裂者，腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥，与急性盆腔炎相似。盆腔炎者高热，白细胞明显升高。异位妊娠者，查绒毛膜促性腺激素阳性。

后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。

2.2与卵巢囊肿蒂扭转鉴别：其常有突然腹痛，渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。

2.3与急性阑尾炎鉴别：其急性阑尾炎和急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。盆腔炎痛在下腹部两侧，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。

2.4与子宫内膜异位症鉴别：其以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相似。后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。腹腔镜检、B 超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。

2.5与卵巢囊肿鉴别：慢性盆腔炎形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿者鉴别。前者有盆腔炎病史，肿块呈腊肠型，囊壁较薄，周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。B 超可资鉴别。

4.诊疗计划

1）.妇科护理常规，二级护理。2）.完善各项检查血常规、血生化、乙肝、血凝、大小便常规等。3）.抗炎，补血，对症支持治疗，必要时手术。医生签名：

次病程记录2010-05-30 21：48 1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：1、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。

2、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。

3、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

4、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。5、拟诊讨论或鉴别诊断。

6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分A、B、C、D四类型。A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。6、诊疗计

划。7、医师签名(写在病历后的右下方)。

首次病程记录

2012.2.23.9:10Am

患者XXX，女性，47岁，族，XX籍。因“腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周”为主诉入院。

一、病例特点：1. 患者系一中年女性。2. 病程长，起病较急。 3. 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去某医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 4.查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。

妇科检查：…….

辅助检查：…..