排污许可证承诺书样本)

承诺书（样本）

附件2

承诺书（样本）

XX环境保护厅（局）：

我单位已了解《排污许可证管理暂行办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。

我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。

特此承诺。

（声明：企业其他依法需要承担并申请排污许可证的环境保护法律义务，应在承诺书中补充。）

单位名称：（盖章）

法定代表人：（签字）

年月日

附件3

排污许可证（样本）

正本

批准部门：

证书编号：

单位名称：

注册地址：

法定代表人：

生产经营场所地址：

行业类别：

组织机构代码：

统一社会信用代码：

有效期限：自年月日起至年月日止

发证机关（公章）：

发证日期：年月日

证书编号：

排污许可证（样本）

副本

单位名称：

注册地址：

行业类别：

生产经营场所地址：

组织机构代码证：

统一社会信用代码：

法定代表人：

技术负责人：

固定电话：

移动电话：

有效期限：自年月日起至年月日止

发证机关（公章）：

发证日期：年月日

持证须知

一、本证根据《排污许可证管理暂行办法》制定和发放。

二、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非法转让。

三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。

四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。

五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映情况并提供有关资料。

六、其他未说明的事项，可查阅《排污许可证管理暂行办法》。

排污许可证目录

项目内容页码

一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息

（二）主要产品及产能

（三）主要燃料及原辅材料

（四）产排污节点、污染物及污染治理设施

二、大气污染物排放（一）排放口

（二）有组织排放许可限值

（三）特殊情况下许可限值

（四）无组织排放许可条件

（五）企业大气排放总许可量（单位）

三、水污染物排放（一）水环境保护目标（二）排放口

（三）排放许可限值（四）特殊情况下许可限值

四、环境管理要求（一）自行监测

（二）环境管理台账记录（三）执行（守法）报告（四）信息公开

（五）其他控制及管理要求

五、许可证变更、延续记录

六、其他许可内容

一、排污单位基本情况

（一）排污单位基本信息

表1 排污单位基本信息表

单位名称注册地址

邮政编码生产经营场所地址

行业类别投产日期年月日

生产经营场所中心经度o ′ ″

生产经营场所中心

纬度

o ′ ″

组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话

所在地是否属于重点区域□是□否

主要污染物类别□废气□废水

主要污染物种类□颗粒物

□SO

2

□NO

x

□VOCs

□其他特征污染物（）

□COD

□氨氮

□其他特征污染物（）

大气污染物排放形式□有组织

□无组织

废水污染物排放规

律

大气污染物排放执

行标准名称

水污染物排放执行

标准名称

（二）主要产品及产能

表2 主要产品及产能信息表

序号主要生

产单元

名称

主要

工艺

名称

生产

设施

名称

生产

设施

编号

设施参数

产品

名称

生产

能力

计量

单位

设计年

生产时

间

（h）

其

他

参

数

名

称

设计

值

计

量

单

位

………………

…

…

……

…

…

……………………

（三）主要燃料及原辅材料

表3 主要燃料及原辅材料信息表

序号种类名称

年最大

使用量

计量单位

硫元素

占比

有毒有害成分及

占比

其他

原料及辅料

原料

……………………………………辅料

……………………………………

燃料

序号

燃料

名称

灰分硫分挥发分热值

年最大使用量

（万t/a、万

m3/a）

其他……………………………………

图1 生产工艺流程图

（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流

程等内容）

图2 生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系等内容）