病例书写规范(文字版)
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成。
2019/10/9
入院记录的书写要求及内容
1、患者一般情况 2、主诉 ： 词句应简明扼要 。 主诉不能忽略时间概念。 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用
病名，若要写入病名须用引号。 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 字数一般不超过20字。 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的
Βιβλιοθήκη Baidu2019/10/9
5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写， 不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员 姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签 全名。
7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
2019/10/9
16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人 员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历， 并签名。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并 做为晋级考核的必备项目。
2019/10/9
门（急）诊病历书写要求及内容
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，
不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调
应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。
2019/10/9
2019/10/9
13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活
动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）
2019/10/9
亡记录。 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历
后。
2019/10/9
住院志书写要求及内容
住院志的书写形式分为 ： 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完
2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字 要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10 日发布的《简化字总表》为准。
2019/10/9
3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、 日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。
4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切， 逻辑性强，标点正确。
2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2019/10/9
门（急）诊病历书写的内容
初诊病历记录： 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
病历书写规范
病历的概念
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图标、影像、切片等资料的总和 。
2、门（急）诊病历和住院病历 。
2019/10/9
病历的基本要求
1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份 病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级 医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。
诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊 断”。 2019/10/9
若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断 后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后 写出入院诊断，并签上姓名与日期。
若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做 出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。
2019/10/9
10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔 注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未 发现”。
11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其 它检查报告应分门别类另纸粘贴。
12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病 历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审 核批准，以求统一。
状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有
关的既往史、个人史及家族史 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性
体征。其他视病情需要追加记述。
2019/10/9
5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一
8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名 称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未 列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以 《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称 为准。
9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前， 其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽 可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。
主诉。
2019/10/9
复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病
史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。
2019/10/9
观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观
时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死
2019/10/9
入院记录的书写要求及内容
1、患者一般情况 2、主诉 ： 词句应简明扼要 。 主诉不能忽略时间概念。 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用
病名，若要写入病名须用引号。 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 字数一般不超过20字。 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的
Βιβλιοθήκη Baidu2019/10/9
5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写， 不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员 姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签 全名。
7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
2019/10/9
16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人 员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历， 并签名。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并 做为晋级考核的必备项目。
2019/10/9
门（急）诊病历书写要求及内容
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，
不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调
应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。
2019/10/9
2019/10/9
13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活
动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）
2019/10/9
亡记录。 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历
后。
2019/10/9
住院志书写要求及内容
住院志的书写形式分为 ： 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完
2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字 要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10 日发布的《简化字总表》为准。
2019/10/9
3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、 日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。
4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切， 逻辑性强，标点正确。
2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2019/10/9
门（急）诊病历书写的内容
初诊病历记录： 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
病历书写规范
病历的概念
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图标、影像、切片等资料的总和 。
2、门（急）诊病历和住院病历 。
2019/10/9
病历的基本要求
1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份 病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级 医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。
诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊 断”。 2019/10/9
若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断 后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后 写出入院诊断，并签上姓名与日期。
若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做 出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。
2019/10/9
10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔 注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未 发现”。
11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其 它检查报告应分门别类另纸粘贴。
12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病 历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审 核批准，以求统一。
状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有
关的既往史、个人史及家族史 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性
体征。其他视病情需要追加记述。
2019/10/9
5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一
8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名 称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未 列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以 《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称 为准。
9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前， 其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽 可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。
主诉。
2019/10/9
复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病
史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。
2019/10/9
观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观
时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死