儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读

ｐｕｒｐｕｒａ
免疫性炎症反应有关。 ２．疫苗接种：疫苗接种如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫 苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等也可能诱发ＨＳＰ。２ ７。”１， 但相关研究多为病例报告，尚需可靠研究证据进一步论证。 ３．药物反应：虽然有报道部分药物使用后出现紫癜样的 皮疹，但是多数为成人病例报道，药物和紫癜的关系尚难确 定，且部分患者并不满足ＨＳＰ的诊断标准，药物与ＨＳＰ发生 的关系尚需进一步研究证实。 ４．食物过敏：由于有关ＨＳＰ食物过敏方面文献均为回 顾性分析及病例研究，多为国内文献，认为食物引起的变态 反应是ＨＳＰ发生的重要因素。但资料中均未提供ＨＳＰ组患 儿详细的过敏史情况，也缺少对研究对象过敏性定义的证 据，故目前尚无明确证据证明食物过敏是导致过敏性紫癜的 原因。 二、诊断方面 １９９０年美国风湿病学会（ＡＣＲ）的诊断标准∞０。为具备 以下２条或２条以上条件：发病年龄≤２０岁、可触性紫癜、急 性腹痛，组织活检表现小动脉、小静脉血管壁粒细胞浸润。 由于按以上诊断标准具备发病年龄≤２０岁和可触性紫癜２ 条诊断的特异性并不高，对于可触性紫癜需鉴别其他相关的 血管炎，而组织活检在临床诊治中也未普遍实施，近年来逐 渐被２００６年欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）和欧洲儿科风湿 病学会（ＰＲｅＳ）制定了儿童血管炎新的分类。３１所替代。本 指南参照ＥＵＬＡＲ标准。但部分患儿仅表现为单纯皮疹而无 其他症状，结合国内临床上实行皮肤活检实施较为困难的实 际情况，本指南采用２０１２年长沙儿童过敏性紫癜诊治专家 座谈会建议：对于典型皮疹急性发作的患ＪＤ－ｌ＇＝ｌｌ；除相关疾病可 以临床诊断，但对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹 者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤等部位活检以明确 诊断。重点强调非血小板减少性可触性皮肤紫癜是ＨＳＰ诊 断的必需条件，但皮疹并不是所有患儿的主诉，有３０％～ ４３％的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达１４ ｄ无皮疹，极易 误诊应引起重视，诊断疑难时可行皮肤活检帮助诊断。小于 ２岁婴儿注意婴儿急性出血性水肿鉴别，其特点为发热、水 肿、大网形紫癜、帽徽样皮损（面部、耳廓、四肢、阴囊），仅有 皮肤关节损害，很少腹痛和肾损害，少复发ｐ２。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２０１３．０７．００７
用¨。Ｊ。关于将ＨＳＰ更名为ＩｇＡ血管炎达成一致主要原因在 于近年文献报道无论是全身性ＩｇＡ血管炎还是局限于肾脏
作者单位：４１００１】长沙，中南大学湘雅二医院儿童医学中心
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空堡』Ｌ型苤查！Ｑ！！生！旦笠！！鲞笙！塑￡！ｉ！』旦型堕！！』！！！！Ｑ！！：ｙ！！：！！：盟！：！ 的ＩｇＡ肾病（ＩｇＡＮ），都有血清半乳糖缺乏．ＩｇＡｌ（Ｇａｌａｃｔｏｓｅ—
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Ｊ。胃镜下黏膜病变较
重者ＨＰ感染率高达６５％。…。但以上研究多为非随机、历 史对照或非对照研究，尚缺乏可靠证据证明上述感染是ＨＳＰ 发生的直接病因，但可以确定ＨＳＰ的发生与感染触发自身
（ＣＨＣＣ２０１２）新的血管炎分类标准中将ＨＳＰ改名为ＩｇＡ血管炎，进一步明确了ＩｇＡ介导的免疫异常在疾病发生中的作
是一致的‘“；（驴０％患者均在起病前１～３周有上呼吸道感
染史∞Ｊ，其中很多患者有链球菌感染病史＂ｏ；⑤患儿的血清 学检查通常提示细菌或病毒感染，也包括一些少见的病毒。 其中血清ＡＳＯ阳性率国内报道为７．２３％～３１．８７％碍‘１６，国 外报道为１２％一５０％，咽拭子培养Ａ组Ｂ溶血性链球菌阳 性率为１７．３％～３０％＿ｌ”ｏ Ｊ，ＭＰ—ＩｇＭ阳性率１３．６２％～ ４０％。１“”，其他病原体阳性率报道多少不等１２１，一项２２３例 ＨＳＰ患者前瞻性研究显示。２“，链球菌感染率为３６％（包括 ＡＳＯ、咽拭子培养及抗脱氧核糖核酸酶抗体检测），而其他病 原体抗体（包括巨细胞病毒、呼吸道合孢病毒、肺炎支原体、 柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等）检测阳性率为６０％。ＨＳＰ 表现消化道症状者合并幽门螺旋杆菌（ＨＰ）感染的比例较 高，ＨＰ—ＩｇＭ或尿素１３Ｃ呼气试验或胃黏膜活检快速尿素酶 检测阳性结果为５８．３％一７８．４％［２３
７，
连用３ ｄ，必要时１—２周后重复冲击３ ｄ］或地塞米松０．３
ｍｇ／（ｋｇ－ｄ），严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐 减量，总疗程推荐２～４周，注意疗程不宜过长。 血管神经性水肿、关节炎及急性器官血管炎患者，也推 荐采用静脉一般剂量糖皮质激素治疗，严重器官血管炎给予 冲击治疗剂量。但糖皮质激素在阻止肾炎发生中的作用研 究结论不一致。部分研究认为糖皮质激素治疗可阻止肾脏 受累口…，但大多研究认为糖皮质激素对于肾脏受累无预防 作用瑚４…。 五、其他免疫抑制剂的应用 激素依赖ＨＳＰ患者可应用环孢素Ａ治疗。有个案应用 环孢素Ａ治疗后，临床症状可逐渐好转，且随着激素和环孢 素Ａ剂量逐渐减少，临床症状也不会复发，也有静脉环孢霉 素Ａ治疗ＨＳＰ合并肺泡出血病例的有效报道［４２－４３］。但是目 前环孢素Ａ在ＨＳＰ中的治疗有效性尚有争论Ⅲ。。少数报 道吗替麦考酚酯、环磷酰胺治疗ＨＳＰ腹痛、肠出血及颅内、 肺泡血管炎的有效个案，尚需临床研究进一步证实。其他免 疫抑制剂如硫唑嘌呤、咪唑立宾、他克莫司等文献报道常用 于严重ＨＳＰＮ患者的治疗，对肾脏外症状的有效性尚不确 定。另外，对于激素耐药患者，个案报道使用白细胞去除法 可改善皮疹及胃肠道症状，确切疗效有待证实１４“。国内使 用雷公藤制剂治疗反复发作ＨＳＰ，发现可减少紫癜发作、改 善胃肠道症状及预防肾损害的作用Ⅲ４“，但由于纳入的文 献ＲＣＴ研究较少且整体质量不高，确切疗效仍有待于进一 步证实，还应注意儿童使用的安全性。国家食品药品监督管 理局２０１２年发布了第４６期《药品不良反应信息通报》，提醒 雷公藤在儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁 用；心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降 低者禁用；胃、十二指肠溃疡活动期及严重心律失常者禁用。 故本指南对雷公藤制剂在儿童ＨＳＰ中的使用未做推荐。 六、抗过敏、抑酸治疗 ＨＳＰ是一种自身免疫性小血管炎，从已知ＨＳＰ发生机 制上抗过敏及抑酸治疗并无理论基础支持。通过检索关于 ＨＳＰ的抗过敏治疗后发现，大多数文献将抗过敏治疗作为 ＨＳＰ的基础治疗，却对研究对象几乎均未给出过敏的基本定 义标准，按Ｊａｄａｄ量表评价文献均为低质量文献，结论的可 靠性低，所以抗过敏治疗的作用缺乏相应的高质量研究证据 证实，小样本研究未证实抗过敏药物赛庚啶有预防肾损害的 作用。２。。目前临床上采用的抑酸剂多为Ｈ，受体拈抗剂，同 样，由于研究文献总体质量过低，抑酸治疗的作用尚不明确。 七、肝素、双嘧达莫、阿司匹林治疗 一项ＲＣＴ研究证实肝素有预防。肾损害的作用Ｈ…，由于 相关临床研究还较少，所以并不推荐常规使用。而小样本研 究未证实抗血小板药物双嘧达莫、阿司匹林有预防肾损害的 作用，但证据水平低２。
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．指南解读．
儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读
吴小Ｊ
过敏性紫癜（Ｈｅｎｏｃｈ—Ｓｃｈ６ｎｌｅｉｎ ｐｕｒｐｕｒａ，ＨＳＰ）是儿童期 最常发生的血管炎，虽然临床症状较轻且具有自愈性，但是 严重者可ｍ现胃肠道受损症状（腹痛、肠出血、肠梗阻、肠穿 孑Ｌ及肠套叠），肾脏损害及其他器官（脑、肺等血管炎）损害， 甚至可危及生命，需要临床医师及时采用适当的诊治方案。 目前国内外仍缺乏统一的ＨＳＰ治疗方案以及随诊规范，对 于紫癜性肾炎（Ｈｅｎｏｃｈ—Ｓｃｈｉ＿；ｎｌｅｉｎ
２０１２ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｈａｐｅｌ Ｈｉｌｌ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ
ｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＨＳＰＮ）的
预防和治疗措施也有很多争议。为此我们收集来自成人和 儿科的原创性临床研究、国内外各种数据库的综合资料和诊 疗指南、专家共识等文献资料，按照循证医学的原则，制定 “儿童过敏性紫癜循证诊治建议”（以下简称“建议”），并在 ２０１２年９月及ｌＯ月分别在中华医学会第十七次全国儿科学 术大会及中华医学会全国小儿免疫学术会议上对建议初稿 进行了讨论修订，由于中华医学会儿科学分会肾脏病学组已 制定紫癜性肾炎诊治指南，所以本建议中较少涉及紫癜性肾 炎的内容，现就儿童ＨＳＰ诊治建议有关问题解读如下： 一、病因方面 １．感染：虽然ＨＳＰ病因尚不明确，但下列证据提示ＨＳＰ 发生与感染有关。①其发病高峰常见于秋冬季¨ｊ，且常发生 在上呼吸道感染后甚至流行于家庭成员之间［２－３］；②发生感 染的患儿发病率更高。４。；③ＨＳＰ的自限性病程也与病毒感染
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［２２］ Ｊａｕｈｏｌａ
Ｏ．Ｒｏｎｋａｉｎｅｎ ｓｙｍｐｔｏｍｓ
八、血液灌流治疗 近年国内部分医院采用血液灌流来治疗ＨＳＰ，认为血液 灌流可改善ＨＳＰ急性期临床症状‘４９‘５“，但是由于纳入的文 献ＲＣＴ研究较少且整体质量不高，血液灌流治疗儿童ＨＳＰ 疗效尚需更大规模、设计良好的临床ＲＣＴ研究实验进一步 证实。 参考文献
ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ
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根据病情可间断４～８ ｈ重复使用，甲泼尼龙５～１０
ｍｇ／
ＩｇＡｌ，Ｇｄ—ＩｇＡｌ）增高和组织中Ｇｄ—ＩｇＡｌ的沉积。３４，
（ｋｇ・ｄ）［病情严重者如肠系膜血管炎大量出血者给予冲击 治疗剂量可达１５～３０ ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ），最大剂量小于１０００
ｍｇ／ｄ，
并认为多聚特异性ＩｇＧ抗体通过识别异常的糖基化反应与 ＩｇＡｌ分子特异结合，并沉积于血管壁，导致炎症的发生。”。 像其他血管炎一样，ＩｇＡ血管炎可以表现为单器官性血管 炎。单一的皮肤性ＩｇＡ血管炎和ＩｇＡＮ一样没有全身表现。 但局限于肾脏的ＩｇＡＮ或单一的皮肤性ＩｇＡ血管炎可能随后 发展为全身性ＩｇＡ血管炎。鉴于该分类名称在临床上接受 和应用尚需一个适应过程，所以本建议仍沿用ＨＳＰ的名称。 三、辅助检查方面 ＨＳＰ目前尚无特异性的诊断方法，相关辅助检查仅有助 于了解病程和并发症，可根据病情选择检查。 虽然有报道ＨＳＰ患儿３７％血清ＩｇＡ升高…８，部分患儿 类风湿因子ＩｇＡ和抗中性粒细胞抗体ＩｇＡ可升高，但血清 ＩｇＡ、类风湿因子、抗中性粒细胞抗体的检查并无诊断的特异 性。 超声检查对于ＨＳＰ消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断 起重要作用，临床怀疑肠套叠首选腹部超声检查。在诊断 ＨＳＰ并发症，如肠套叠、肠穿孑Ｌ、肠梗阻、肠系膜血管炎时， ＣＴ表现较具特征性，肠系膜血管炎ＣＴ影像表现为肠壁、血 管壁水肿、增厚圈。３…，ｃＴ检查多在腹部ｘ线及Ｂ超检查有 疑问时适用。对怀疑有肠套叠的ＨＳＰ患者中，慎用钡剂或 空气灌肠检查，以免加重炎症，导致肠穿孔。 仅出现消化道症状而临床无皮疹患儿，消化道内镜虽然 能直接观察患儿胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡，但由 于不符合诊断标准，在临床诊断上要谨慎，确诊需组织学病 理证据。对于不典型可触性皮疹或疑诊患者可行皮肤活检 以协助诊断。 四、治疗方面 ＨＳＰ是一种全身性血管炎综合征，有很多不同的临床表 现，不同ｆｆ，ｊ Ｊ临床表现又需要不同的治疗方法。主要是对症治 疗，包括缓解关节痛、腹痛及胃肠道出血。非甾体类抗炎药 可用来缓解患儿关节痛。２０。另外，皮疹通常是自限性的，且 无长期性损害，所以皮疹很少需要治疗，糖皮质激素对ＨＳＰ 皮疹、病程长短和复发的频率没有任何明显的影响，甚至有 研究报道糖皮质激素治疗增加儿童ＨＳＰ的复发率¨“，所以 不推荐糖皮质激素用于皮疹的治疗，但有报道糖皮质激素用 于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗有效，甚至有些使用氨苯砜和 秋水仙素治疗可预防反复发作性皮疹复发的个案报道。３