重性精神病家庭随访管理方案
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
（三）分类干预
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或 精神症状、自知力、社会功 能状况至少有一方 面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳 ，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别 采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找 原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病 情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时 随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技 术指导，1 个月时随访。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与( 或)患者本人同意后，每年进行 1次健康检 查，可与随访相结合。 内容包括一般体格检查、血压、体重、血 常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电 图。
三、服务要求
（一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的 专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发 现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新 。 （三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪 和家庭访视等方式。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能 康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训 练。
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
重性精神病患者随访内容及技巧
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么 说自己有病？”
检查结果用自知力存在、部分存在、丧失 描述
2、病情变化随访
躯体情况
有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、 腹痛、腹泻等
物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、 推理、演绎的关系
思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄 想等
精神检查（情感活动）
既要观察外部表情，又要询问内心体验 在了解其内心体验时，还应注意是否与外
部表现和谈话内容协调一致
精神检查（意志和行为）
严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者;主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍;二、服务内容一患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时,需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案,并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表;二随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次,每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等;其中,危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为;1级：口头威胁,喊叫,但没有打砸行为;2级：打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止;3级：明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止;4级：持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止包括自伤、自杀;5级：持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合;三分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断,以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预;1.病情不稳定患者;若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病,对症处理后立即转诊到上级医院;必要时报告当地公安部门,２周内了解其治疗情况;对于未能住院或转诊的患者,联系精神专科医师进行相应处置,并在居委会人员、民警的共同协助下,2周内随访;2.病情基本稳定患者;若危险性为1～2级,或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,首先应判断是病情波动或药物疗效不佳,还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化;分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,2周时随访,若处理后病情趋于稳定,可维持目前治疗方案,3个月时随访;未达到稳定者,应请精神专科医师进行技术指导,1个月时随访;3.病情稳定患者;若危险性为0级,且精神症状基本消失,自知力基本恢复,社会功能处于一般或良好,无严重药物不良反应,躯体疾病稳定,无其他异常,继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访;4.每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助;四健康体检在患者病情许可的情况下,征得监护人与或患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合;内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规含白细胞分类、转氨酶、血糖、心电图;三、服务流程四、服务要求一配备接受过严重精神障碍管理培训的专兼职人员,开展本规范规定的健康管理工作;二与相关部门加强联系,及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新;三随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;四加强宣传,鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业训练;五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％;六、附件1.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表2.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表七、附录参考指南和规范重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版略附件1国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□附件11．对于严重精神障碍患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表;在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更;2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人;3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话;4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份;5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状;6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的,使用某种工具如绳索、铁链、铁笼等限制患者的行动自由;7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写;首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份;若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数;8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期;9. 临床痊愈：精神症状消失,自知力恢复;10．危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”；若发生过,填写相应的次数;轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类;肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的;肇祸：是指患者的行为触犯了刑法,属于犯罪行为的;11．经济状况：指患者经济状况;贫困指低保户;12．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见;如没有相关信息则填写“不详”;附件2国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表附件2填表说明：1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况;2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力;自知力完全：患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗;自知力不全：患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力;自知力缺失：患者否认自己有病;3. 危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况;若未发生过,填写“0”；若发生过,填写相应的次数;4. 实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查;5. 目前用药情况：填写患者当前实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量;6. 用药依从性：“规律”为按医嘱用药,“间断”为未按医嘱用药,用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方,但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药;7. 药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应;8. 康复措施：根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选;9. 本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择;10. 通知联席部门：若严重精神障碍患者不稳定,根据中央综治办、省综治办肇事肇祸等严重精神障碍患者救治管理暨精神卫生综合管理试点工作视频会议精神和国家规范要求,须向公安部门和社区综治中心报告,并填写受理人姓名及联系方式;11. 转诊：根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,如需转诊,填写转诊医院的具体名称、转诊科室、转诊医生和联系方式;若未住院或转诊未成功,应联系精神专科医师,记录医师姓名、联系方式及该患者最终处置结果;12. 调整用药情况：若严重精神障碍患者基本稳定,基层医疗卫生机构随访医生具有精神专科执业资质,可根据患者情况直接为其调整用药,不具备资质的需要请精神专科医师调整用药;向上级转诊或请精神专科医师处置的不稳定和基本稳定患者,此处填写转诊机构医生及专科医师开具的药物名称、用法和用量;13. 下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属;14. 严重精神障碍患者常规随访和2周追踪随访均需要完整填写此表;15. 随访结束,随访医生及患者家属核实确认签字;电话随访形式可不签名,需记录随访的电话号码;。
严重精神障碍患者管理服务规范标准
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1、病情不稳定的患者
2、病情基本稳定患者
：若危险性为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
四、服务要求
(一)配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专(兼)职人员，开展相关健康管理工作。
：若危险性为 1,2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
(二)与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。
(三)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(四)加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=
年内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数
二、服务内容
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
重性精神疾病管理制度范文（5篇）
重性精神疾病管理制度范文1.成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络(街道、居委会、监护人)，制定工作计划，定期召开例会。
2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。
定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
9.对“三无”精神病人登记造册并上报;对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。
____镇卫生院____年____月____日精神病管理工作制度我国政府自____年代，就非常重视重性精神病管理防治工作。
当前，随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到____，也为精神卫生工作提出了更高要求。
一、切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索，采取分片包干、进村入户的方式，逐一排查确认后，建立重性精神疾病患者健康档案。
三、做好重性精神疾病患者的访视评估工作严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求，做好重性精神病患者的随访工作。
精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。
对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。
重性精神病随访评估及分类干预
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2、病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
3、病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级
0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
严重精神障碍患者管理服务规范第三版
（三）分类干预
3.病情稳定患者。若危险性为 0 级，且 精神症状基本消失，自知力基本恢复， 社会功能处于一般或良好，无严重药物 不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常 ，继续执行上级医院制定的治疗方案， 3 个月时随访。
（三）分类干预
4.每次随访根据患者病情的控制情况， 对患者及其家属进行有针对性的健康教 育和生活技能训练等方面的康复指导， 对家属提供心理支持和帮助。
危险性等级评估
危险性评估分为6级 0级：无符合以下1～5级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制 止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受 劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不 能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等 行为，无论在家里还是公共场合。
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需 由家属提供或直接转自原承担治疗任务 的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信 息，同时为患者进行一次全面评估，为 其建立居民健康档案，并按照要求填写 严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4 次，每次随访应对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维 、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情 况及各项实验室检查结果等。
（三）分类干预
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或 精神症状、自知力、社会功 能状况至少有一方 面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳 ，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别 采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找 原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病 情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时 随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技 术指导，1 个月时随访。
3.精神病规范管理随访管理与指导
6、随访结束时与患者和家属 预约下次随访日期。
随访时应主动介绍的内容
自我 您好！我是XX社区精防医生，我姓X，根据国家基本公共卫生随 介绍 访服务的内容，今后我会定期来看您。
服务 内容
我会主动联系您，一般每3个月一次，为您提供服药指导、健康 教育、康复训练及相关救治救助政策信息。每年我们医院为您 提供一次免费的健康体检。
随访常见问题及处置（2）
不同意社区管理或 无正当理由半年以 上未接受面访者
报告关爱帮扶小组，协 同宣传政策并加强社区 关注和监护
精神病性症状持 续存在或不服药、 间断服药者
精防人员+精神科医生 面访，必要时调整方 案，开展健康教育
家庭贫困、无 或弱监护者
常规随访+关爱帮扶小 组共同随访≥1次/半年； 近期遇重大创伤事件 者，应尽快共同随访
4
随访形式
面访
注意保护自身安全 注意保护患者及家庭隐私
预约患者到门诊就诊、家庭访视等 首次随访和出院患者，10个工作日内面访
电话随访
拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次 发现病情波动尽早面访，建议转诊，请精神科医师指导
精防人员应综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力 等情况选择随访形式，原则上要求当面随访患者本人。
病情稳定、社会就 业、监护有力、自 知力较好者，不接 受入户访问的
预约门诊或电话随访
既往暴力史、酒精/药物滥用、 被害妄想、威胁过他人、表达 过伤害他人想法、反社会行为、 情形明显不稳或重大压力
精防人员+居委会成员+民警
联合随访，增加随访频次
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者治理效劳标准一、效劳对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者.主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍.二、效劳内容〔一〕患者信息治理在将严重精神障碍患者纳入治理时,需由家属提供或直接转自原承当治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案,并根据要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表.〔二〕随访评估对应治理的严重精神障碍患者每年至少随访4次,每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等.其中,危险性评估分为6级0级：无符合以下1 ~ 5级中的任何行为.1级：口头威胁,喊叫,但没有打砸行为.2级：打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止.3级：明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止.4级：持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人不能接受劝说而停止〔包括自伤、自杀〕.5级:持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合.〔三〕分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神病症评估、自知力判断, 以及患者是否存在药物不良反响或躯体疾病情况对患者进行分类干预.1.病情不稳定患者.假设危险性为3~5级或精神病症明显、自知力缺乏、有严重药物不良反响或严重躯体疾病,对症处理后立即转诊到上级医院.必要时报告当地公安部门,2周内了解其治疗情况.对于未能住院或转诊的患者,联系精神专科医师进行相应处置,并在居委会人员、民警的共同协助下,2周内随访.2.病情根本稳定患者.假设危险性为1~2级,或精神病症、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,首先应判断是病情波动或药物疗效不佳,还是伴有药物不良反响或躯体病症恶化.分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的举措,2周时随访,假设处理后病情趋于稳定,可维持目前治疗方案,3个月时随访;未到达稳定者,应请精神专科医师进行技术指导,1个月时随访.3.病情稳定患者.假设危险性为0级,且精神病症根本消失,自知力根本恢复, 社会功能处于一般或良好,无严重药物不良反响,躯体疾病稳定,无其他异常, 继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访.4.每次随访根据患者病情的限制情况,对患者及其家属进行有针对性的健 康教育和生活技能练习等方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助.〔四〕健康体检在患者病情许可的情况下,征得监护人与〔或〕患者本人同意后,每年进行 1次健康检查,可与随访相结合.内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规〔含 白细胞分类〕、转氨酶、血糖、心电图.三、效劳流程•检查有无危J 情况发生•对患者进行j 险性评估・检查患者的力 神病症阳性病症 阴性病症 自知力 ・检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况相关实验室 检查四、效劳要求〔一〕配备接受过严重精神障碍治理培训的专〔兼〕职人员,开展本标准规定 的健康治理工作.〔二〕与相关部门增强联系,及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立 健康档案并根据情况及时更新.〔三〕随访包括预约患者到门诊就诊、 追踪和家庭访视等方式.〔四〕增强宣传,鼓励和帮助病人进行生活功能康复练习,指导患者参与社 会活动,接受职业练习.五、工作指标严重精神障碍患者标准治理率二年内辖区内根据标准要求进行治理的严重・指导患者和家属 如何配合 治疗•告诉家 属出现何 种异常应 立即复诊 ・有针对 性的康复 指导・填写相 应健康档 案得 定危险性评估级且无 其他明显异常步•继续现治疗方案 ・3个月时随访得 定病情波动 或药物疗 效不佳•继续现治疗方案 ・3个月 时随访伴有药物不良反响 或躯体症 状恶化在规定剂量范 围内调整现用 药物剂量 2周时随访危险性 1〜2级 或精神 病症、 自知 力、社 会功能 至少一 方面较 差显、自知力缺乏、有严重 物不良反响或严重躯体疾・请精指导 ・1个月 时随访查找原因对症 *治疗2周时随访 无效如有危险体征,须立即转2周内随访转诊情况.对症治疗,建议转诊;周内 随访根本稳定不稳定精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册确实诊严重精神障碍患者人数X100%.六、附件1.国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者个人信息补充表2.国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者随访效劳记录表七、附录〔参考指南和标准〕重性精神疾病治理治疗工作标准〔2021年版〕?〔略〕附件1国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□口-□□□□□附件1填表说明：1.对于严重精神障碍患者,在建立居民健康档案时,除填写个人根本信息表外,还应填写此表.在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更.2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护责任的人.3.监护人住址及监护人:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的4.初次发病时间：患者首次出现精神病症的时间,尽可能精确可只填写到年份.5.既往主要病症：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要病症.6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的,使用某种工具〔如绳索、铁链、铁笼等〕限制患者的行动自由.7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写.首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份.假设未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0〞, 住过院的填写次数.8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期.9.临床痊愈：精神病症消失,自知力恢复.10.危险行为:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,假设未发生过,填写“0〞；假设发生过,填写相应的次数.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类肇事：是指患者的行为触犯了我国?治安治理处分法?但未触犯?刑法?,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了?刑法?,属于犯罪行为的.11.经济状况:指患者经济状况.贫困指低保户.12.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见.如没有相关信息那么填写“不详".附件2国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者随访效劳记录表附件2填表说明：1.目前病症：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况.2.自知力：是患者对其自身精神状态的熟悉水平.自知力完全：患者精神病症消失,真正熟悉到自己有病,能透彻熟悉到哪些是病态表现, 并认为需要治疗.自知力不全:患者成认有病,但缺乏正确熟悉和分析自己病态表现的水平自知力缺失：患者否认自己有病.3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况.假设未发生过填写"0"；假设发生过,填写相应的次数.4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查.5.目前用药情况：填写患者当前实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量6.用药依从性："规律〞为按医嘱用药“间断〞为未按医嘱用药,用药频次或数量不足；"不用药〞即为医生开了处方,但患者未使用此药“医嘱勿需用药"为医生认为不需要用药.7.药物不良反响:如果患者服用的药物有明显的药物不良反响,应具体描述哪种药物, 以及何种不良反响.8.康复举措：根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复举措,可以多项选择.9.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择.10.通知联席部门：假设严重精神障碍患者不稳定,根据中央综治办、省综治办肇事肇祸等严重精神障碍患者救治治理暨精神卫生综合治理试点工作视频会议精神和国家标准要求, 须向公安部门和社区综治中央报告,并填写受理人姓名及联系方式.11.转诊：根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,如需转诊,填写转诊医院的具体名称、转诊科室、转诊医生和联系方式.假设未住院或转诊未成功,应联系精神专科医师, 记录医师姓名、联系方式及该患者最终处置结果12.调整用药情况：假设严重精神障碍患者根本稳定,基层医疗卫生机构随访医生具有精神专科执业资质,可根据患者情况直接为其调整用药,不具备资质的需要请精神专科医师调整用药.向上级转诊或请精神专科医师处置的不稳定和根本稳定患者,此处填写转诊机构医生及专科医师开具的药物名称、用法和用量.13.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属.14.严重精神障碍患者常规随访和2周追踪随访均需要完整填写此表.15.随访结束,随访医生及患者〔家属〕核实确认签字. 随访形式可不签名,需记录随访的号.。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
严重精神障碍患者管理服务制度
严重精神障碍患者管理服务制度1、成立严重精神障碍患者管理组织机构，设立专（兼职）人员负责严重精神障碍患者服务工作。
2、服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
3、严重精神障碍患者的管理：患者信息管理：在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
随访评估：对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4-8次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消杀、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
①病情不稳定患者。
若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门、协助送院治疗。
②病情基本稳定患者。
若危险性为1-2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整用药记录和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察 2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访; 若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力疾病恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访。
④每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
公共卫生重性精神病随访制度
公共卫生重性精神病随访制度重性精神病患者是社会中需要特别关注和照顾的群体，为了更好地保障他们的健康和权益，提高他们的生活质量，建立完善的公共卫生重性精神病随访制度至关重要。
一、随访目的公共卫生重性精神病随访的主要目的在于：1、及时了解患者的病情变化，包括症状的加重或减轻、是否出现新的症状等，以便调整治疗方案。
2、监测患者的治疗依从性，确保患者按时按量服药，避免因擅自停药或减药导致病情复发。
3、评估患者的康复状况，包括社会功能、生活自理能力等方面的恢复情况，为制定进一步的康复计划提供依据。
4、提供心理支持和健康教育，帮助患者和家属更好地应对疾病，提高自我管理能力。
5、及时发现患者可能出现的危险行为，如自杀、自伤、伤人等，采取相应的干预措施，保障患者和社会的安全。
二、随访对象重性精神病随访对象主要包括以下几类：1、精神分裂症患者。
2、偏执性精神病患者。
3、分裂情感性障碍患者。
4、双相情感障碍患者。
5、癫痫所致精神障碍患者。
6、精神发育迟滞伴发精神障碍患者。
三、随访内容1、一般情况了解患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、家庭住址、联系方式等。
询问患者的职业、婚姻状况、文化程度等社会人口学资料。
2、病情评估详细询问患者近期的精神症状，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、情感障碍、意志行为障碍等。
采用相关的评估量表，如简明精神病评定量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）等，对患者的病情进行量化评估。
3、治疗情况了解患者目前的治疗方案，包括使用的药物种类、剂量、用法等。
询问患者服药后的不良反应，如嗜睡、口干、便秘、锥体外系反应等。
评估患者对治疗的依从性，是否按时按量服药，是否存在自行减药、停药等情况。
4、康复情况评估患者的社会功能，如工作能力、人际交往能力、日常生活自理能力等。
了解患者的康复训练情况，如职业康复、心理康复、社交技能训练等。
5、心理支持和健康教育倾听患者和家属的心声，了解他们在疾病治疗和康复过程中遇到的困难和问题，给予心理支持和安慰。
重性精神病社区随访干预的方法及意义
重性精神病社区随访干预的方法及意义摘要目的探讨社区随访干预对重性精神病患者康复效果的影响。
方法120例社区重性精神病患者，均进行1年的随访干预。
包括心理支持、用药指导、健康宣教、康复指导等。
随访干预前及干预后1年，采用康复状态量表（MRSS）和世界卫生组织生活质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）对患者进行干预评估。
比较干预前后患者MRSS、WHOQOL-BREF评分。
结果干预后1年，患者MRSS量表依赖程度、社交能力、活动能力、目前症状和异常行为各因子评分分别为（16.28±9.76）、（23.95±10.73）、（21.36±6.82）、（12.07±8.46）分，均低于干预前的（19.53±11.04）、（26.89±11.83）、（25.34±7.63）、（14.67±9.65）分，差异均具有统计学意义（P＜0.05或0.01）。
干预1年后，患者WHOQOL-BREF各因子评分均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05或0.01）。
结论社区定期隨访干预，能提高重性精神病的康复效果，显著改善社会功能，达到回归社会的目的。
关键词重性精神病；社区随访干预；社会功能Method and significance by community follow-up intervention for holergasia CHENG Yan-li，KONG Fan-cun. Zaozhuang City Mental Health Center，Zaozhuang 277100，China【Abstract】Objective To investigate influence by community follow-up intervention on rehabilitation effect for holergasia patients. Methods A total of 120 community holergasia patients all received 1-year follow-up intervention，including psychological support，medication guidance，health education and rehabilitation guidance. Morningside rehabilitation status scale （MRSS）and World Health Organization quality of life-bref （WHOQOL-BREF）were applied to evaluated intervention for patients before and in 1 year after follow-up intervention. MRSS and WHOQOL-BREF scores before and after intervention in patients were compared. Results After 1 year of intervention，the patients had factor scores of dependence degree，social competence，action capacity，current symptoms and abnormal behavior in MRSS respectively as （16.28±9.76），（23.95±10.73），（21.36±6.82）and （12.07±8.46）points，which were all lower than （19.53±11.04），（26.89±11.83），（25.34±7.63）and （14.67±9.65）points before intervention，and their difference all had statistical significance （P＜0.05 or 0.01）. After 1 year of intervention，the patients had all higher factor scores in WHOQOL-BREF than those before intervention，and the difference had statistical significance （P＜0.05 or 0.01）. Conclusion Regular community follow-up intervention can improve their social function to achieve the goal of returning to society.【Key words】Holergasia；Community follow-up intervention；Social function重性精神病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
重性精神病随访指导
3、患者对家庭社会的影响；填写上次随访到本次随访期间所发生的情况。若未发生过填写“无”，若发生过填写相应的次数。 轻度滋事—-是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有 造成生命财产损害的。 肇事----指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未 触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未 导致受害人轻、重伤的。 肇祸----指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
1
实验室检查；记录最近3个月的检查结果，包括在上级医院和其他医院的检查。
2
服药依从性；
5
未服药----医生开了处方，但患者未使用此药。
4
间断----未按医嘱服药，服药的频次和数量不足。
3
规律----按医生的医嘱服药。
本次随访分类；
检查结果；
随 访 表
感谢观看
3
喜怒无常 11、孤僻懒散
4
行为怪异 12、其他------
5
兴奋话多 妄想、无
6
伤人毁物
7
随访表的填写
目前症状；填写上次随访到本次随访期间所发生的情况。 自知力；使患者对自身精神状态的认识能力； 自知力完全；患者精神症状消失，真正认识到自己有 病，能透彻认识到那些是病态表现，并 认为需要治疗。 自知力不全；患者承认有病，但缺乏正确认识和分析 病态表现的能力。 自知力缺失；患者否认自己有病。
家属（本人）签字；X X
03
X X X卫生站，年 月 日
05
因故； 。不能前来查体。
02
随访人员签字；X X
04
随 访 表
危险评估
0级；无符合1—5级 的任何症状。
1级；口头威胁，叫喊，但没有打砸行为。
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需 由家属提供或直接转自原承担治疗任务 的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信 息，同时为患者进行一次全面评估，为 其建立居民健康档案，并按照要求填写 严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4 次，每次随访应对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维 、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情 况及各项实验室检查结果等。
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
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重性精神疾病患者管理实施方案
切实做好重性精神疾病患者管理服务工作，根据上级文件精神，特制定此方案。
一、指导思想
对居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
二、工作目标
对精神疾病患者进行登记、家庭管理、随访和康复指导，对明确诊断的精神疾病患者规范化管理。
三、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的精神疾病患者。
精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
四、服务内容
（一）建立健康档案
在将精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（二）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
具体内容如下:
1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。
若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
五、服务要求
（一）配备精神疾病管理的专兼职人员，开展相关健康管理工作。
（二）及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。