第八章 循证医学文献资源
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第八章
循证医学文献资源
作者 : 田金徽
单位 : 兰州大学
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第一节 循证医学概论 第二节 循证医学文献检索方法 第三节 循证医学文献常用数据库
重点难点
掌握 循证医学证据检索与传统文献检索的差异 循证医学文献检索步骤与注意事项
熟悉 循证医学文献常用数据库的检索规则与方法
了解 循证医学证据资源类型与发展 循证医学证据分类、分级与推荐
注：MeSH表示该词在PubMed和Cochrane Library数据库为主题词；/exp表示该词在EMBASE.com数据库为主题词
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
4.制定检索策略并实施检索
根据检索课题的已知条件和检索要求，以及所选定的信息检索系统所提供的检索功能，确定适宜 的检索途径。
临床问题为：对Ⅱ a直肠癌患者，辅助化疗联合放疗是否优于单纯辅助化疗或单纯辅助放疗？ P：成人直肠癌患者； I：化疗联合放疗； C：单纯化疗或单纯放疗； O：缓解率、长期生存率和毒性。 S：针对证据生产为随机对照试验、针对证据利用为meta分析/系统评价
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
2.选择恰当的数据库
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
1.基于临床实践情景，提出临床问题并分解为PICOS
临床情景：患者，男性，54岁，因“间断性便血3月加重1周”入院。入院前3月无明显诱因出现间断性 便血伴里急后重、排便不尽感，当地医院诊断为“混合痔”未行特殊治疗。近1周来，患者感上述症状 逐渐加重，自发病以来体重下降约5 kg。吸烟、饮酒史30 余年。直肠指检：胸膝位7点距肛缘6cm处 可触及一约4cm×6 cm大小的肿物；纤维结肠镜结果示：直肠前壁可见约4cm×6cm大小的溃疡性肿 物(肿物距齿状线约4 cm)；病检提示：直肠中分化腺癌；盆腔和腹部增强CT显示：直肠前壁增厚， 其它脏器未见异常；肿瘤标记物、胸片检查未见异常。入院诊断：Ⅱ a直肠癌(T3N0M0)。针对该患 者，若患者不想实施手术，放疗和化疗能否达到预期效果？
二、证据利用检索与证据制作检索的区别
循证据利用检索与证据制作检索的比较
信息来源
检索策略 检索方式 检索顺序 检索结果
证据利用 临床实践指南数据库 循证医学教科书 循证医学数据库 其他综合评价资源期刊 综合性文献数据库资源
关注特异性，重点检索主题词相关内容 首选计算机检索，人工检索不做强制要求
证据制作（如系统评价制作） 综合性文献数据库资源 专题性文献数据库资源 循证医学数据库 各国家生物医学文献数据库 在研临床试验数据库 灰色文献（药厂、会议论文）
使用证据：主要是从证据的内部真实性、临床重要性和适用性评价证据。 若检索结果不能满足需要，有必要对已检索过的数据库进行再次检索或另检索其他数据库。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
三、循证医学文献检索步骤与注意事项
（二）循证医学文献注意事项
针对干预措施可能涉及到的检索词也用“OR”连接。 将涉及疾病和干预措施的两组检索词用“AND”连接。 如果检索结果较多时，可考虑加入研究设计检索策略，如系统评价/meta分析检索策略，与疾病
和干预措施进行逻辑“AND”运算。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
5.评估检索结果
制作证据：浏览检出记录的标题和摘要，评价该记录是否符合事先制定好的纳入和排除标准，纳 入符合要求的文献。对潜在的有可能符合纳入标准的记录以及不能确定是否需要纳入和排除的记 录，应阅读全文进一步判断或评估。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
（三）循证医学证据分类、分级与推荐
2.循证医学证据的分级与推荐
第一阶段：单纯以研究设计为基础进行判断，以随机对照试验为最高质量证据 第二阶段：在研究设计的基础上考虑了精确性、一致性以及特殊的偏倚，以随机对照试验的meta分析作
为最高级别的证据 第三阶段：针对证据质量与推荐强度分级存在的不足，共同创建了推荐分级的评估、制定与评价
1.基于临床实践情景，提出临床问题并分解为PICOS
P表示patient or population or participants（患者/人群/研究对象）：年龄、性别、种族、所 患疾病种类，如青少年近视
I表示intervention（干预措施）：治疗手段或暴露因素，如针灸 C表示comparison（比较措施）：对照措施，如药物或安慰剂对照等 O表示outcome（结局指标）：即干预措施的影响，包括主要结局指标和次要结局指标 S表示study（研究设计）：即采用何种研究设计回答临床问题
循证医学证据检索与传统文献检索的比较
循证医学证据检索
传统文献检索
强调全面收集各种数据库、检索工具书、相关期刊 很少对正在进行的研究和未发表的
及正在进行和未发表的临床研究文献
文献进行检索
强调获得当前可得的全部相关文献（多国别、多语 对检索范围和检全率没有严格要求
种文献）
以计算机检索为主，辅以手工检索，参考文献追查，很少对参考文献追查和灰色文献搜
中文
药物疗法
药物疗法，化学疗法，化疗，化学治疗等
meta 英文
'meta analysis'/exp
meta
analysis,meta
analyses,meta-analysis,meta-
分析/
'meta analysis （topic）'/exp analyses,systematic review,systematic reviews, metaanalysis,
carcinoma*,colorectal neoplasm*等
中文
直肠肿瘤
直肠癌，肛门癌，直肠肿瘤，肛门肿瘤，肛腺肿瘤，肛周腺
肿瘤等
干预 英文 措施
drug therapy[Mesh] 'chemotherapy'/exp
drug therap*,chemotherap*,pharmacotherap*等
2. 1991年：ACP Journal Club创刊，遴选部分高质量有价值的论文
3. 1999年：英国医学杂志出版集团出版了全球最大的循证医学资源之一《临床证据》 4. 2002—2006年，各大数据库提供商相继推出DynaMed Plus、UpToDate、Best Practice等数据库
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索密切相关的数据库，若检索的结果不能满足需要， 再检索其他相关数据库。或先检索可能直接相关的数据库，当检出结果不理想时，再检索第二个 或多个数据库。
根据“6S”模型，检索时按照计算机辅助决策系统、证据总结、证据摘要、系统评价和原始研究 顺序逐级检索，如果从上一级数据库检索获得的文献解决了提出的临床问题，则不需继续检索下 一级数据库，以避免不必要的时间浪费。
系统
'systematic review'/exp
metaanalyses等
评价
'systematic review （topic）'/exp
Meta-Analysis" [Publication Type]
"Meta-Analysis as Topic"[Mesh]
中文
meta分析
meta分析，系统评价，荟萃分析，系统综述，整合分析等
关注敏感性，确保最大限度查找相关研究 计算机检索，要求须辅以人工检索
可遵循“6S”循证信息服务模型
先检索主要数据库，在扩展检索其他相关来源
关注证据级别高和推荐意见强的报告，如GRADE 关注高质量原始研究
系统推荐的高质量证据
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
三、循证医学文献检索步骤与注意事项
（一）循证医学文献检索步骤
（二）循证医学证据资源类型
“6S”模型
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
（三）循证医学证据分类、分级与推荐
1.循证医学证据的分类
按使用情况分类：立足使用者角度，可将证据分为政策制定者、研究人员、卫生保健提供者与普通 用户4种类型；
按照研究方法特征分类：原始研究证据，主要以随机对照试验和观察性研究为主；二次研究证据， 主要包括系统评价/meta分析、卫生技术评估和临床实践指南。
编写检索策略表达式，即将选择确定的作为检索标识的主题词、关键词以及各种符号等，用各种 检索算符组合，形成计算机能识别和体现检索要求的提问表达式。
若关注证据生产，通过提高敏感性扩大检索范围，提高相关文献被检出的比例，提高查全率。 若关注证据利用，通过提高特异性缩小检索范围，排除非相关文献被检出的比例，提高查准率。
灰色文献的搜索
集
检索所有相关的临床证据数据库、临床实践指南数 对数据库的选用无严格要求
据库和书目型数据库
严谨，科学
无严格要求
关注临床证据级别、尤其重视系统评价和随机对照 较多关注述评文献或综述文献，不
试验的研究结果，重视证据真实性、方法学的评价 涉及文献真实性和方法学的评价
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
GRADE将推荐强度分为：强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（利弊不确定 或任何质量的证据均显示利弊相当）
第二节
循证医学文献检索方法
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
一、循证医学证据检索与传统文献检索的区别
信息来源 检索范围 检索方式 数据库选择 检索策略的制定 对检索结果的关注
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
三、循证医学临床实践的方法
1.提出问题：如何恰当提出临床问题是循证医学实践非常重要的一步。 2.检索证据：多渠道系统检索相关文献。 3.评价证据：应用临床流行病学研究质量评价标准严格评价证据。 4.应用证据：利用最佳证据进行临床决策。 5.后效评价，止于至善：效果好，进一步推广应用；效果不佳，重新查找证据、评价证据、 临床决策应用，直到取得理想的效果
检索者可根据检索目的选择。而检索策略的制定原则是敏感性要高，通过提高敏感性，达到提高 检出率，降低漏检率的目的。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
4.制定检索策略并实施检索
针对某疾病的检索词(主题词/关键词)及其同义词和别名，还要考虑到不同语言可能有不同的后辍 或前辍。将所有检wk.baidu.com词以“OR”连接，意为只要其中任一个检索词相符就命中。
（GRADE）工作组，制定出国际统一的证据质量和推荐强度分级系统。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
（三）循证医学证据分类、分级与推荐
2.循证医学证据的分级与推荐
GRADE将证据质量分为：高（A级，对观察值非常有把握：观察值接近真实值）、中（B级，对观 察值有中等把握：观察值可能接近真实值，但也可能与真实值差别很大）、低（C级，对观察值的 把握有限：观察值与真实值可能有很大差别）、极低（D级，对观察值几乎没有把握：观察值与真 实值可能有极大差别）
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
3.确定检索词 列出一组与临床问题有关的关键词和主题词。
化疗治疗直肠癌的检索词列表
主题概念
主题词
同义词
疾 英文
colorectal neoplasms[Mesh] colorectal
tumor*,colorectal
cancer*,colorectal
病
'colorectal tumor'/exp
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
四、循证医学临床实践的目的
1.促进临床医疗决策的科学化 2.提高临床医生整体素质和业务水平 3.提高疾病的诊断和治愈率 4.价有所值，追求完美
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
五、循证医学证据类型与发展
（一）循证医学证据资源发展
1. 20世纪80—90年代：手工翻阅检索工具书和使用光盘检索
第一节
循证医学概论
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
一、循证医学定义
1.循证医学是临床医生对患者的诊治应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践 经验和专业知识技能，并尊重患者的期望和选择做出的临床诊治决策。
2.循证医学的思想灵魂——基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评 价、止于至善 。
3.循证医学的实践模式——提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续 改进，止于至善。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
二、循证医学临床实践的基础
1.最佳研究证据：循证医学实践的决策依据。 2.高素质的临床医生：循证医学实践的主体。 3.患者的参与：患者的参与是成功实践循证医学的关键之一。
第八章
循证医学文献资源
作者 : 田金徽
单位 : 兰州大学
目录
第一节 循证医学概论 第二节 循证医学文献检索方法 第三节 循证医学文献常用数据库
重点难点
掌握 循证医学证据检索与传统文献检索的差异 循证医学文献检索步骤与注意事项
熟悉 循证医学文献常用数据库的检索规则与方法
了解 循证医学证据资源类型与发展 循证医学证据分类、分级与推荐
注：MeSH表示该词在PubMed和Cochrane Library数据库为主题词；/exp表示该词在EMBASE.com数据库为主题词
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
4.制定检索策略并实施检索
根据检索课题的已知条件和检索要求，以及所选定的信息检索系统所提供的检索功能，确定适宜 的检索途径。
临床问题为：对Ⅱ a直肠癌患者，辅助化疗联合放疗是否优于单纯辅助化疗或单纯辅助放疗？ P：成人直肠癌患者； I：化疗联合放疗； C：单纯化疗或单纯放疗； O：缓解率、长期生存率和毒性。 S：针对证据生产为随机对照试验、针对证据利用为meta分析/系统评价
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
2.选择恰当的数据库
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
1.基于临床实践情景，提出临床问题并分解为PICOS
临床情景：患者，男性，54岁，因“间断性便血3月加重1周”入院。入院前3月无明显诱因出现间断性 便血伴里急后重、排便不尽感，当地医院诊断为“混合痔”未行特殊治疗。近1周来，患者感上述症状 逐渐加重，自发病以来体重下降约5 kg。吸烟、饮酒史30 余年。直肠指检：胸膝位7点距肛缘6cm处 可触及一约4cm×6 cm大小的肿物；纤维结肠镜结果示：直肠前壁可见约4cm×6cm大小的溃疡性肿 物(肿物距齿状线约4 cm)；病检提示：直肠中分化腺癌；盆腔和腹部增强CT显示：直肠前壁增厚， 其它脏器未见异常；肿瘤标记物、胸片检查未见异常。入院诊断：Ⅱ a直肠癌(T3N0M0)。针对该患 者，若患者不想实施手术，放疗和化疗能否达到预期效果？
二、证据利用检索与证据制作检索的区别
循证据利用检索与证据制作检索的比较
信息来源
检索策略 检索方式 检索顺序 检索结果
证据利用 临床实践指南数据库 循证医学教科书 循证医学数据库 其他综合评价资源期刊 综合性文献数据库资源
关注特异性，重点检索主题词相关内容 首选计算机检索，人工检索不做强制要求
证据制作（如系统评价制作） 综合性文献数据库资源 专题性文献数据库资源 循证医学数据库 各国家生物医学文献数据库 在研临床试验数据库 灰色文献（药厂、会议论文）
使用证据：主要是从证据的内部真实性、临床重要性和适用性评价证据。 若检索结果不能满足需要，有必要对已检索过的数据库进行再次检索或另检索其他数据库。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
三、循证医学文献检索步骤与注意事项
（二）循证医学文献注意事项
针对干预措施可能涉及到的检索词也用“OR”连接。 将涉及疾病和干预措施的两组检索词用“AND”连接。 如果检索结果较多时，可考虑加入研究设计检索策略，如系统评价/meta分析检索策略，与疾病
和干预措施进行逻辑“AND”运算。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
5.评估检索结果
制作证据：浏览检出记录的标题和摘要，评价该记录是否符合事先制定好的纳入和排除标准，纳 入符合要求的文献。对潜在的有可能符合纳入标准的记录以及不能确定是否需要纳入和排除的记 录，应阅读全文进一步判断或评估。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
（三）循证医学证据分类、分级与推荐
2.循证医学证据的分级与推荐
第一阶段：单纯以研究设计为基础进行判断，以随机对照试验为最高质量证据 第二阶段：在研究设计的基础上考虑了精确性、一致性以及特殊的偏倚，以随机对照试验的meta分析作
为最高级别的证据 第三阶段：针对证据质量与推荐强度分级存在的不足，共同创建了推荐分级的评估、制定与评价
1.基于临床实践情景，提出临床问题并分解为PICOS
P表示patient or population or participants（患者/人群/研究对象）：年龄、性别、种族、所 患疾病种类，如青少年近视
I表示intervention（干预措施）：治疗手段或暴露因素，如针灸 C表示comparison（比较措施）：对照措施，如药物或安慰剂对照等 O表示outcome（结局指标）：即干预措施的影响，包括主要结局指标和次要结局指标 S表示study（研究设计）：即采用何种研究设计回答临床问题
循证医学证据检索与传统文献检索的比较
循证医学证据检索
传统文献检索
强调全面收集各种数据库、检索工具书、相关期刊 很少对正在进行的研究和未发表的
及正在进行和未发表的临床研究文献
文献进行检索
强调获得当前可得的全部相关文献（多国别、多语 对检索范围和检全率没有严格要求
种文献）
以计算机检索为主，辅以手工检索，参考文献追查，很少对参考文献追查和灰色文献搜
中文
药物疗法
药物疗法，化学疗法，化疗，化学治疗等
meta 英文
'meta analysis'/exp
meta
analysis,meta
analyses,meta-analysis,meta-
分析/
'meta analysis （topic）'/exp analyses,systematic review,systematic reviews, metaanalysis,
carcinoma*,colorectal neoplasm*等
中文
直肠肿瘤
直肠癌，肛门癌，直肠肿瘤，肛门肿瘤，肛腺肿瘤，肛周腺
肿瘤等
干预 英文 措施
drug therapy[Mesh] 'chemotherapy'/exp
drug therap*,chemotherap*,pharmacotherap*等
2. 1991年：ACP Journal Club创刊，遴选部分高质量有价值的论文
3. 1999年：英国医学杂志出版集团出版了全球最大的循证医学资源之一《临床证据》 4. 2002—2006年，各大数据库提供商相继推出DynaMed Plus、UpToDate、Best Practice等数据库
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索密切相关的数据库，若检索的结果不能满足需要， 再检索其他相关数据库。或先检索可能直接相关的数据库，当检出结果不理想时，再检索第二个 或多个数据库。
根据“6S”模型，检索时按照计算机辅助决策系统、证据总结、证据摘要、系统评价和原始研究 顺序逐级检索，如果从上一级数据库检索获得的文献解决了提出的临床问题，则不需继续检索下 一级数据库，以避免不必要的时间浪费。
系统
'systematic review'/exp
metaanalyses等
评价
'systematic review （topic）'/exp
Meta-Analysis" [Publication Type]
"Meta-Analysis as Topic"[Mesh]
中文
meta分析
meta分析，系统评价，荟萃分析，系统综述，整合分析等
关注敏感性，确保最大限度查找相关研究 计算机检索，要求须辅以人工检索
可遵循“6S”循证信息服务模型
先检索主要数据库，在扩展检索其他相关来源
关注证据级别高和推荐意见强的报告，如GRADE 关注高质量原始研究
系统推荐的高质量证据
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
三、循证医学文献检索步骤与注意事项
（一）循证医学文献检索步骤
（二）循证医学证据资源类型
“6S”模型
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
（三）循证医学证据分类、分级与推荐
1.循证医学证据的分类
按使用情况分类：立足使用者角度，可将证据分为政策制定者、研究人员、卫生保健提供者与普通 用户4种类型；
按照研究方法特征分类：原始研究证据，主要以随机对照试验和观察性研究为主；二次研究证据， 主要包括系统评价/meta分析、卫生技术评估和临床实践指南。
编写检索策略表达式，即将选择确定的作为检索标识的主题词、关键词以及各种符号等，用各种 检索算符组合，形成计算机能识别和体现检索要求的提问表达式。
若关注证据生产，通过提高敏感性扩大检索范围，提高相关文献被检出的比例，提高查全率。 若关注证据利用，通过提高特异性缩小检索范围，排除非相关文献被检出的比例，提高查准率。
灰色文献的搜索
集
检索所有相关的临床证据数据库、临床实践指南数 对数据库的选用无严格要求
据库和书目型数据库
严谨，科学
无严格要求
关注临床证据级别、尤其重视系统评价和随机对照 较多关注述评文献或综述文献，不
试验的研究结果，重视证据真实性、方法学的评价 涉及文献真实性和方法学的评价
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
GRADE将推荐强度分为：强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（利弊不确定 或任何质量的证据均显示利弊相当）
第二节
循证医学文献检索方法
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
一、循证医学证据检索与传统文献检索的区别
信息来源 检索范围 检索方式 数据库选择 检索策略的制定 对检索结果的关注
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
三、循证医学临床实践的方法
1.提出问题：如何恰当提出临床问题是循证医学实践非常重要的一步。 2.检索证据：多渠道系统检索相关文献。 3.评价证据：应用临床流行病学研究质量评价标准严格评价证据。 4.应用证据：利用最佳证据进行临床决策。 5.后效评价，止于至善：效果好，进一步推广应用；效果不佳，重新查找证据、评价证据、 临床决策应用，直到取得理想的效果
检索者可根据检索目的选择。而检索策略的制定原则是敏感性要高，通过提高敏感性，达到提高 检出率，降低漏检率的目的。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
4.制定检索策略并实施检索
针对某疾病的检索词(主题词/关键词)及其同义词和别名，还要考虑到不同语言可能有不同的后辍 或前辍。将所有检wk.baidu.com词以“OR”连接，意为只要其中任一个检索词相符就命中。
（GRADE）工作组，制定出国际统一的证据质量和推荐强度分级系统。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
（三）循证医学证据分类、分级与推荐
2.循证医学证据的分级与推荐
GRADE将证据质量分为：高（A级，对观察值非常有把握：观察值接近真实值）、中（B级，对观 察值有中等把握：观察值可能接近真实值，但也可能与真实值差别很大）、低（C级，对观察值的 把握有限：观察值与真实值可能有很大差别）、极低（D级，对观察值几乎没有把握：观察值与真 实值可能有极大差别）
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
3.确定检索词 列出一组与临床问题有关的关键词和主题词。
化疗治疗直肠癌的检索词列表
主题概念
主题词
同义词
疾 英文
colorectal neoplasms[Mesh] colorectal
tumor*,colorectal
cancer*,colorectal
病
'colorectal tumor'/exp
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
四、循证医学临床实践的目的
1.促进临床医疗决策的科学化 2.提高临床医生整体素质和业务水平 3.提高疾病的诊断和治愈率 4.价有所值，追求完美
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
五、循证医学证据类型与发展
（一）循证医学证据资源发展
1. 20世纪80—90年代：手工翻阅检索工具书和使用光盘检索
第一节
循证医学概论
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
一、循证医学定义
1.循证医学是临床医生对患者的诊治应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践 经验和专业知识技能，并尊重患者的期望和选择做出的临床诊治决策。
2.循证医学的思想灵魂——基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评 价、止于至善 。
3.循证医学的实践模式——提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续 改进，止于至善。
《医学文献检索与论文写作》（第5版）
二、循证医学临床实践的基础
1.最佳研究证据：循证医学实践的决策依据。 2.高素质的临床医生：循证医学实践的主体。 3.患者的参与：患者的参与是成功实践循证医学的关键之一。