第四十五单元系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(SLE)是一自身免疫病，血清中出现多种自身抗体和大量免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。

一、病因和发病机制病因和发病机制目前仍未完全清楚，研究提示与遗传、性激素、环境等多种因素有关。

机体在内外因素作用下，丧失了正常的免疫耐受，致淋巴细胞不能正确识别自身组织，从而产生自身免疫反应。

突出表现为B细胞高度活化，产生许多针对自身组织包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆和各种组织成分的自身抗体，其对SLE的发病、诊断和病情都起了关键作用。

许多自身抗体都有明确致病作用，如ANA中的抗双链DNA抗体与肾小球DNA 结合后形成原位免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质；抗DNA抗体也可与循环中相应抗原结合成免疫复合物后，沉积于肾小球，两者均可导致肾小球肾炎。

免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，引起血管炎导致该器官的损伤。

目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制。

二、临床表现(一)一般情况SLE以青年女性生育龄妇女占病人的90％～95％，育龄期男女之比1：9。

临床表现复杂多样无固定模式，病程迁延，反复发作，起病形式多样，可为暴发性、急性或隐匿性；可仅有单一器官受累，也可多个系统同时受累。

发病诱发因素有日晒、感染、妊娠、分娩、药物、手术等。

多数有发热、乏力、消瘦等全身症状。

(二)皮肤与粘膜80％有皮肤病损，见于暴露部位，出现对称性皮疹，如：面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发或雷诺现象。

例题1:系统性红斑狼疮患者的典型皮肤损害为（2000）[ZL]A.环形红斑B.结节性红斑C.面部蝶形红斑D.多形性红斑E.网状青斑答案：C例题2：SLE病人最典型的面部表现A痤疮B湿疹C蝶形红斑D色素沉着E紫癜例题3:【B型题】 (1～3题)共用选项1A面部皮肤对称性红斑B手关节天鹅颈样畸形C口腔、阴部溃疡D眼睑面阳性皮疹E面容刻板、张口困难1题．SLE可出现答案；A2题．类风湿性关节炎时可出现答案；B3题．系统性硬化症时可出现答案；E(三)关节与肌肉85％有关节受累，多数有关节痛，部分伴关节炎。

常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，多无骨质破坏与畸形。

长期用糖皮质激素者5％一8％发生股骨头或肱骨头无菌坏死。

40％病例有肌痛，有时出现肌炎。

协和习题．关于SLE关节病变，哪项是错误的A关节肿痛B呈多关节对称性损害C近端指间关节多受累D关节软骨破坏，关节畸形E大关节很少受累答案；D(四)浆膜 l／3病例有单或双侧胸膜炎、心包炎，或腹膜炎。

例题：系统性红斑狼疮的心血管损害中，最多见的是[ZL]A.心肌炎B.心内膜炎C.心包炎D.心功能不全E.心律失常答案：C(五)肾几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约75％，因肾脏损伤造成尿毒症死亡是SLE的常见原因。

协和习题．免疫病理检查几乎所有SLE病人均可出现病变的脏器是B肾C肺D肝E胰腺答案；B(六)其他心、肺、消化道与神经系统均可受累；周围血象可见一系至三系减少，其中白细胞和血小板下降，自身免疫性的贫血对诊断有意义。

例题1．在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是A.育龄女性多发B.皮肤粘膜与关节表现C.肾炎D.浆膜炎E.贫血答案：B解析：SLE中，80%在病程中出现皮疹，关节痛是常见症状。

有临床表现的肾炎占75%，60%有贫血。

半数以上急性发作期出现浆膜炎。

三、免疫学检查(一)抗核抗体谱1．ANA 95％(+)，已取代狼疮细胞检查，但特异性低。

2．抗双链DNA抗体特异性达95％，敏感性70％，且与病情活动有关。

例题1：一定与系统性红斑狼疮的疾病活动性有关的免疫学检测指标是(2005) A抗核抗体B抗双链DNA抗体C抗Sm抗体D抗SsA抗体E抗中性粒细胞胞浆抗体〖HT〗答案：B解析：抗双链DNA抗体是SLE的标记性抗体，多出现在SLE活动期，与SLE的活动性密切相关。

3．抗Sm抗体 SLE的标记性抗体，30％(+)，特异性达99％。

例题1：诊断系统性红斑狼疮最有价值的化验是[ZL]A.抗核抗体B.类风湿因子C.狼疮细胞D.抗Sm抗体补体答案：D例题2：对系统性红斑狼疮的诊断最特异的检查项目是（2000）[ZL]A.狼疮细胞B.抗核抗体C.类风湿因子D.抗双链DNA抗体E.抗Sm抗体答案：E例题3：下列在系统性红斑狼疮中最具有该病标记性意义的抗体是A.抗RNPB.抗双链DNAC.抗Scl-70D.抗SmE.抗Jo-1答案：D解析：抗Sm抗体是诊断SLE的标记抗体之一，特异性达99%。

例题4：(1～4题)A抗核抗体B抗Sm抗体C抗双链DNA抗体D抗磷酯抗体E类风湿因子协和习题1．特异性高，但与SLE活动性无关答案；B协和习题2．特异性高，效价随SLE病情缓解而下降答案；C协和习题3．哪种抗体阳性的SLE患者易形成动、静脉血栓答案；D协和习题4．是SLE的标准筛选试验，但特异性低答案；A4．其他抗RNP、抗SS—A(Ro)、抗SS—B(La)、抗组蛋白抗体等均可见于SLE。

(二)补体补体降低有助SLE的诊断，并提示狼疮活动。

(三)皮肤免疫病理活检表皮与真皮连接处有免疫球蛋白IgG(或IgM)沉着，自暴露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。

例题：对系统性红斑狼疮的诊断常用而有价值的病理检查是A.肾穿刺B.骨髓穿刺C.肺穿刺D.淋巴结活检E.皮肤狼疮带试验答案：E解析：狼疮带试验阳性代表SLE活动性，阳性率为50%。

四、诊断标准国际上多采用美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，该标准为：①蝶形红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎；⑥浆膜炎(胸膜炎、心包炎)；⑦肾脏病变(蛋白尿或管型尿)；⑧神经系统损害(癫痫发作或精神症状)；⑨血象异常(白细胞<4×109/L或淋巴细胞<1．5×109／L，血小板<100×109／L，溶血性贫血)；⑩免疫学异常，狼疮细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；⑾抗核抗体阳性。

ll项中≥4项阳性则可诊为SLE。

例题1：男，27岁，日晒后暴露皮肤出现皮疹，对称性关节痛，查血小板下降，尿蛋白阳性，血ANA(+)，最可能的诊断是（2002）[ZL]A.日光性皮炎B. 类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.免疫性血小板下降E.急性肾小球肾炎答案：C例题2：女，26岁。

双腕双踝关节痛伴高热1个月。

近1周来心悸气促，心脏彩超提示中等量心包积液，X线胸片示右侧少量胸腔积液，血Hb、WBC及血小板下降，尿蛋白(++)，多种抗生素治疗无效，诊断应考虑（2003）[ZL]A.结核菌感染B.肾小球肾炎急性发作C.系统性红斑狼疮D.再生障碍性贫血E.恶性肿瘤答案：C例题3：女性，22岁。

不规则低热伴关节痛1个月，3天来尿少、浮肿，皮肤有瘀斑，化验尿蛋白(+++)，红细胞10个／HP，血ESR 40 mm／h，血ANA 1／160（+），首先考虑的诊断是（2004）[ZL]A风湿性关节炎B.系统性红斑狼疮C.急性肾小球肾炎D.关节型过敏性紫癜E.原发性肾病综合征答案：B例题4：女性，27岁，双手近端指间关节痛2个月，有时肿胀，伴不规则低热。

体检双手近端指间关节有压痛，肿胀不明显，无畸形。

血白细胞32×109／L，尿蛋白100 mg／dl，血沉35 mm／h。

本例最可能的诊断是（2005）[ZL] A风湿性关节炎B类风湿关节炎C反应性关节炎D系统性红斑狼疮E急性白血病答案：D例题5：女，18岁。

发热一月，近一周来两面颊出现对称性红斑、手指关节红肿，化验：血红蛋白90 g/L，白细胞×109/L，尿蛋白+++，抗ds-DNA抗体阳性，应首先考虑诊断（2001）A.缺铁性贫血B.慢性肾炎C.类风湿关节炎D.系统性红斑狼疮E.风湿热答案：D解析：青年女性，出现多系统损伤，包括面颊部红斑、关节炎、血液系统损伤、肾损、抗ds-DNA抗体阳性，符合系统性红斑狼疮分类标准。

例题6：女，22岁，因多关节疼痛2个月就诊，近l周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30分钟。

血白细胞×109／L，血小板83×109／L：24小时尿蛋白定量1．9g；血沉48mm／第1小时；血抗核抗体阳性；补体C3轻度下降。

最可能的诊断是A. 类风湿关节炎B．骨关节炎C．系统性红斑狼疮D．原发性干燥综合征E．系统性血管炎答案C解析：患者青年女性，出现关节疼痛同时伴有血液系统、肾脏多系统受累，实验室检查抗核抗体阳性、补体下降，根据美国风湿病学会推荐的系统性红斑狼疮分类标准，首先考虑诊断系统性红斑狼疮。

例题7：女，38岁，四肢无力，双下肢浮肿及皮下出血点2月，查尿蛋白（++），红细胞（++），ANA(+)，有光过敏。

最大的可能诊断是(2002)A.多发性肌炎B.系统性红斑狼疮C.急性肾小球肾炎D.慢性肾小球肾炎E.过敏性紫癜答案：B解析：有光过敏、肾损伤、ANA(+)、皮下出血点，系统性红斑狼疮的可能性大。

例题8：女，32岁，双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。

曾有癫痫样发作一次。

心脏超声检查示中等量心包积液，X线胸片示右侧少量胸腔积液。

血常规检查：Hb、WBC和血小板下降。

尿蛋白（＋＋＋)，多种抗生素治疗无效，最可能诊断A.肾小球肾炎急性发作B.恶性肿瘤颅内转移C.系统性红斑狼疮D.结核性胸膜炎和心包炎E.再生障碍性贫血答案：C解析：年轻女性，有对称性关节肿痛、浆膜腔积液、神经系统及血液系统受累、肾脏病变5项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。

例题9：下列哪项不符合SLE的血液系统改变A白细胞减少B血小板减少C自身免疫性溶血性贫血D正色素细胞性贫血E类白血病样改变答案；E鉴别：SLE的鉴别诊断非常复杂，主要是那些以某一系统损伤为主要表现的SLE要与相应的疾病鉴别，如：肾小球炎，特发性血小板减少性紫瘢，溶血性贫血等等。

五、治疗依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定。

(一)一般原则急性期应休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症。

(二)药物治疗1．非甾体抗炎药用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功能恶化。

2．抗疟药用于有皮疹、光过敏及关节痛者，可用于轻中度SLE。

口服磷酸氯喹250～500mg，或羟氯喹200～400mg，注意眼部不良反应(视网膜退行性病)。

3．糖皮质激素目前治疗SLE的主药，常用量泼尼松0．5一lmg/(kg·d)，分次或每晨顿服。

一般治疗4～6周，病情好转后渐减，至5—15mg／d长期维持。

甲基泼尼松龙l．0g／d静脉冲击治疗，连续3天，用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。