通过膈肌看呼吸完整版本
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The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.
Dysfunction of the Diaphragm
多发性硬化症 中风 阿-基氏脑畸形 四肢瘫痪 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓灰质炎 脊髓性肌萎缩 脊髓空洞症 格林巴利综合征 肿瘤压迫 神经痛性神经病变 危重病性多发性神经病 慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根病 进行性神经性肌萎缩 先天性疾病
持续肌间沟臂丛神经阻滞导致单侧膈肌功能障碍
结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延 长单侧膈神经麻痹。
在ICU中的ຫໍສະໝຸດ Baidu用
呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）
VIDD
IF：13.118
机械通气时间对膈肌厚度的影响
VIDD 时食道压力变化
通过膈肌看呼吸
提纲
膈肌生理 功能评估 临床应用 展望思考
在麻醉中的应用
结 论：
膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受 到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。
膈肌活动度监测在全麻中的应用
麻醉中膈肌活动度监测原理
膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻 醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的 是膈肌的张力变化而不是心血管系统。 此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨 成角( 肋膈角) 和膈肌最高点位置等发生变化。 膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以 很容易地观察到这一膈肌形态的变化。
能做冠状、矢状、横断和 各种斜位成像
可及性差 费时 费用大
通过超声 呼吸
膈肌运动幅度
锁骨中线水平
速度 = “a/b” 厘米/秒
膈肌厚度
第九肋间隙-腋前线水平
呼吸 气气 相相
膈 肌 形 态 （后肋下视图）
肩胛中线水平
Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.
膈肌厚度、变化率 与 位置、性别的关系
静态检测：通过肺下界来间接判断膈肌的位置及轮廓。
X 线胸片
敏感性：90%，但特异性只有 44% !!
膈肌CT
膈肌CT三维重建
膈肌MRI
CT
MRI
诊断的敏感性与特异性均高 于常规胸片
无创伤
扫描时间短 优
不受呼吸伪影的影响
无射线 软组织对比分辨率高
点 影像的空间分辨率高
对肺实质解剖显示清楚 价格相对低廉 有辐射 缺 点
功能与电生理
Electrophysiological tests
膈肌肌力 和 膈肌肌电
努力相关指标
最大口腔压： 在功能残气位阻断气道时，努力吸气 所测得的口腔压 最大吸鼻鼻腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻 所测得的鼻腔压 最大吸鼻食管压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻 所测得的食管压 最大跨膈压： 在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻 所测得的跨膈压
Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.
Techniques to assess respiratory muscle function and activity Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.
临床
Clinical evaluation
膈肌麻痹 双侧与单侧 比较
The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.
影像
Medical imaging
透视和吸气试验
Fluoroscopy and sniff test
X 线胸片
流速
机械通气
气道压 食道压力
流速 食道压力 胃内压
脱机成功
呼吸机不同步
脱机失败 弥补膈肌无力
Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.
膈肌肌电图（ diaphragm electromyogram, EMGdi ）
膈肌电活动被电极感知, 然后经过放大、滤过及数字化处理后得 到的图形。
肺膨胀（COPD、肺气肿）
重症肌无力 类重症肌无力综合征 肉毒杆菌中毒 有机磷 药物
肌肉萎缩症 肌炎 酸性麦芽糖酶缺乏症 糖皮质激素 废用性萎缩
The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.
病因学
通过膈肌看呼吸
提纲
膈肌生理 功能评估 临床应用 展望思考
通过膈肌看呼吸
王琛
2017-3-18
2016年9月18日
通过膈肌看呼吸
提纲
膈肌生理 功能评估 临床应用 展望思考
呼吸时膈肌的运动方向
吸气相：膈肌收缩，膈 穹隆下降，胸腔容积增 大，压力减小。
75%～80%
呼气相：膈肌舒张，膈 穹窿上升，胸腔容积减 小，压力增大。
Breath Work
膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收 缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。
测量方法
1. 肌内电极监测
2. 表面电极监测
1
3. 食管电极监测
2
3
膈肌功能检测管
食管压
胃
压
跨膈压
膈肌肌电
胃
管
五合一
流速 气道压
膈肌电活动
流速 跨膈压 膈肌电活动
辅助控制通气，呼吸机不 同步时，箭头指示膈肌的 无效收缩。
脱机锻炼开始到脱机25min 后，患者Pdi、Eadi出现升 高，脱机失败。
膈肌肌力 和 膈肌肌电
非努力相关指标
磁/电刺激膈神经诱发膈肌复合动作电位（CMAP） 膈神经传导时间（PNCT）： 刺激开始到CMAP的起始点 颤搐性跨膈肌压（TwPdi）： 患者处于功能残气量时采 用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃 内囊管压力差
适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者
Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.
Neurology. 2014, 83(14): 1264-1270.
超声技术有助于膈肌功能障碍的诊断
研究提供 II 级证据 --- 膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特 异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。
Neurology. 2014, 83(14): 1264-1270.
Dysfunction of the Diaphragm
多发性硬化症 中风 阿-基氏脑畸形 四肢瘫痪 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓灰质炎 脊髓性肌萎缩 脊髓空洞症 格林巴利综合征 肿瘤压迫 神经痛性神经病变 危重病性多发性神经病 慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根病 进行性神经性肌萎缩 先天性疾病
持续肌间沟臂丛神经阻滞导致单侧膈肌功能障碍
结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延 长单侧膈神经麻痹。
在ICU中的ຫໍສະໝຸດ Baidu用
呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）
VIDD
IF：13.118
机械通气时间对膈肌厚度的影响
VIDD 时食道压力变化
通过膈肌看呼吸
提纲
膈肌生理 功能评估 临床应用 展望思考
在麻醉中的应用
结 论：
膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受 到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。
膈肌活动度监测在全麻中的应用
麻醉中膈肌活动度监测原理
膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻 醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的 是膈肌的张力变化而不是心血管系统。 此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨 成角( 肋膈角) 和膈肌最高点位置等发生变化。 膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以 很容易地观察到这一膈肌形态的变化。
能做冠状、矢状、横断和 各种斜位成像
可及性差 费时 费用大
通过超声 呼吸
膈肌运动幅度
锁骨中线水平
速度 = “a/b” 厘米/秒
膈肌厚度
第九肋间隙-腋前线水平
呼吸 气气 相相
膈 肌 形 态 （后肋下视图）
肩胛中线水平
Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.
膈肌厚度、变化率 与 位置、性别的关系
静态检测：通过肺下界来间接判断膈肌的位置及轮廓。
X 线胸片
敏感性：90%，但特异性只有 44% !!
膈肌CT
膈肌CT三维重建
膈肌MRI
CT
MRI
诊断的敏感性与特异性均高 于常规胸片
无创伤
扫描时间短 优
不受呼吸伪影的影响
无射线 软组织对比分辨率高
点 影像的空间分辨率高
对肺实质解剖显示清楚 价格相对低廉 有辐射 缺 点
功能与电生理
Electrophysiological tests
膈肌肌力 和 膈肌肌电
努力相关指标
最大口腔压： 在功能残气位阻断气道时，努力吸气 所测得的口腔压 最大吸鼻鼻腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻 所测得的鼻腔压 最大吸鼻食管压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻 所测得的食管压 最大跨膈压： 在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻 所测得的跨膈压
Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.
Techniques to assess respiratory muscle function and activity Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.
临床
Clinical evaluation
膈肌麻痹 双侧与单侧 比较
The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.
影像
Medical imaging
透视和吸气试验
Fluoroscopy and sniff test
X 线胸片
流速
机械通气
气道压 食道压力
流速 食道压力 胃内压
脱机成功
呼吸机不同步
脱机失败 弥补膈肌无力
Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.
膈肌肌电图（ diaphragm electromyogram, EMGdi ）
膈肌电活动被电极感知, 然后经过放大、滤过及数字化处理后得 到的图形。
肺膨胀（COPD、肺气肿）
重症肌无力 类重症肌无力综合征 肉毒杆菌中毒 有机磷 药物
肌肉萎缩症 肌炎 酸性麦芽糖酶缺乏症 糖皮质激素 废用性萎缩
The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.
病因学
通过膈肌看呼吸
提纲
膈肌生理 功能评估 临床应用 展望思考
通过膈肌看呼吸
王琛
2017-3-18
2016年9月18日
通过膈肌看呼吸
提纲
膈肌生理 功能评估 临床应用 展望思考
呼吸时膈肌的运动方向
吸气相：膈肌收缩，膈 穹隆下降，胸腔容积增 大，压力减小。
75%～80%
呼气相：膈肌舒张，膈 穹窿上升，胸腔容积减 小，压力增大。
Breath Work
膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收 缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。
测量方法
1. 肌内电极监测
2. 表面电极监测
1
3. 食管电极监测
2
3
膈肌功能检测管
食管压
胃
压
跨膈压
膈肌肌电
胃
管
五合一
流速 气道压
膈肌电活动
流速 跨膈压 膈肌电活动
辅助控制通气，呼吸机不 同步时，箭头指示膈肌的 无效收缩。
脱机锻炼开始到脱机25min 后，患者Pdi、Eadi出现升 高，脱机失败。
膈肌肌力 和 膈肌肌电
非努力相关指标
磁/电刺激膈神经诱发膈肌复合动作电位（CMAP） 膈神经传导时间（PNCT）： 刺激开始到CMAP的起始点 颤搐性跨膈肌压（TwPdi）： 患者处于功能残气量时采 用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃 内囊管压力差
适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者
Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.
Neurology. 2014, 83(14): 1264-1270.
超声技术有助于膈肌功能障碍的诊断
研究提供 II 级证据 --- 膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特 异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。
Neurology. 2014, 83(14): 1264-1270.