困难职工入户调查登记表

困难职工入户调查登记表

填表说明

1.身份证号：必须是有效的18位数。

2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。

3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。

5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。

7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。

8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。

10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。

11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。

13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。

14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。

15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）和其他收入。

16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。

17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。

18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。

19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。

20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。

21.技能等级：填写“初级工”、“中级工”、“高级工”、“技师”、“中

级技师”“高级技师”、“初级职称”、“中级职称”、“高级职称”。

22.身份：填写“公务员”、“事业编”、“工勤编”、“合同工”、“劳务派遣工”、“其他”。

23.致困原因及需求：如果是“因病致困”，必须查看诊断证明、药费单据原件，核算自费部分费用，在此栏标明“经与原件核对无误”方为有效。如不能提供相关材料原件，取消资格。

24.回访人签字：按照“谁建档，谁负责”原则。入户登记普查必须由2名或2名以上工作人员参加并共同签字，对入户登记表内容的真实性承担责任。