压疮个案护理查房
压疮个案护理查房
改善营养状况
评估患者营养状况，提供高热 量、高蛋白、高维生素饮食， 必要时给予营养支持治疗。
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和安慰，减轻焦虑和恐惧
情绪。
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压疮个案护理措施实施过程展示
创面清洁与消毒操作规范
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清洁创面
使用生理盐水或温开水清 洗压疮创面，去除坏死组 织和分泌物，保持创面清 洁。
团队协作
医护人员之间密切协作，确保各项护理措施得以有效实施，提高了 护理质量。
存在问题分析及改进方向探讨
翻身频率不足
部分患者由于病情较重或医护人员繁忙等原因，翻身频率不足，容易导致压疮发生。应加 强对医护人员的培训，提高其对压疮预防的重视程度，确保患者得到及时有效的护理。
皮肤清洁不彻底
部分患者皮肤清洁不够彻底，容易滋生细菌，增加感染风险。应加强对患者皮肤清洁的护 理措施，如定期洗澡、更换清洁衣物等。
消毒处理
根据创面情况选择合适的 消毒剂，如碘伏、酒精等 ，对创面周围皮肤进行消 毒，防止感染。
无菌操作
在清洁和消毒过程中，严 格遵守无菌操作原则，避 免交叉感染。
敷料选择及更换频率指导
敷料选择
根据压疮的分期、渗出液多少以 及部位等选择合适的敷料，如泡 沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷
料等。
更换频率
根据敷料的类型、创面情况以及渗 出液多少等因素确定更换频率。一 般来说，渗出液较多时应增加更换 次数，保持创面干燥。
根据压疮分期标准，该处压疮为Ⅱ期 ，属于表皮或真皮部分破损，但尚未 穿透全层皮肤。
影响因素及风险评估
长期卧床导致局部组织受压过久，血 液循环不畅是压疮发生的主要原因。
压疮个案护理查房
2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。
病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。
定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。
分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。
发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。
病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。
诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。
临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。
患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。
病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。
局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。
对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。
护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。
可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。
营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。
压疮的护理查房
压疮的护理查房护理查房-压疮病人___是一名59岁的男性患者，因慢性酒精中毒、低钾血症和压疮于2013年08月31日入院。
他有30多年的嗜酒史，近十年每天饮用约500克白酒。
体格检查显示，他有幻觉和智力减退，右侧髋部和骶尾部有压疮。
辅助检查表明他的胸腔有积液，血清钾和白蛋白水平低。
治疗方案包括预营养神经、抗感染、补钾、补充蛋白和营养支持疗法，以及伤口清创和褥疮护理。
为了评估和预防压疮的发生，我们使用了防范患者压疮评估记录单。
该记录单包括感觉、潮湿度、活动能力、摩擦力和剪切力、营养和皮肤类型等方面。
评分范围为7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。
___的评分为11分，评估结果为“完好”。
评估频次包括首次评估和再次评估。
首次评估应在患者入院2小时内完成，评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。
再次评估的频率因患者评分结果而异。
对于评估存在危险的患者，我们应采取预防和护理措施，并在护理记录单中做好记录。
对于评分结果＜19分的中度及高度危险患者，我们应床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况。
如果病情发生变化，我们应随时进行评估。
根据计分结果显示，高、中危者需要采取有效的减压措施、强化皮肤和营养护理，并侧重于预防教育，以降低压疮发生率。
为了延长翻身时间，可以使用气垫床等工具。
同时，采用湿性愈合的方法可以促进伤口愈合，缩短愈合时间并降低潜在并发症的发生风险。
现代新型的敷料如透明薄膜敷料、水胶体敷料、藻酸炎敷料和银离子敷料等也可以用于不同阶段的压疮治疗。
对于1、2期压疮，可以使用水胶体敷料、溃疡贴和渗液吸收贴等措施，以改善局部供血供氧、减轻局部压力、吸收皮肤分泌物、保持皮肤的PH值和维持适宜温度。
对于2、4期压疮，应根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以促进局部组织的生长。
为了预防压疮，需要避免使用气垫圈和局部按摩，以及减少床头抬高的时间。
此外，不宜频繁、过度清洁皮肤，也不要独自搬动病人。
坐骨区Ⅳ期压疮的护理查房
死亡：及时清创，使用 抗生素
病例汇报
年龄：65岁
患者基本信息
职业：退休工人
家庭状况：与老伴同住， 有一子一女
压疮情况：坐骨区Ⅳ期 压疮，面积较大，有脓
性分泌物
护理需求：加强压疮护 理，预防感染，促进愈
合
姓名：张三
性别：男
婚姻状况：已婚
治疗情况：已进行清创、 引流、抗感染等治疗
健康状况：高血压、糖 尿病
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期， 其中Ⅳ期为最严重阶段
诊断方法：临床检查、影像学检查、 实验室检查等
相关并发症及其预防
感染：保持伤口清洁， 使用抗生素
坏死：及时清创，使用 生长因子
败血症：监测体温，使 用抗生素
骨髓炎：及时清创，使 用抗生素
截肢：及时清创，使用 抗生素
皮肤护理及清洁建议
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦
避免长时间卧床，适当进行活动，促进血 液循环
使用温和的沐浴露或肥皂清洁皮肤，避免 使用刺激性产品
保持皮肤滋润，使用保湿霜或乳液进行保 湿
定期更换床单、被褥和衣物，保持清洁卫 生
出现皮肤问题及时就医，避免病情恶化
营养饮食及健康生活习惯的指导
饮食建议：多吃蔬菜水果，少吃油 腻食物，保持饮食均衡
健康宣教：向患 者及家属讲解压 疮相关知识，提 高预防意识
生活指导：指导 患者进行正确的 坐姿、卧姿，避 免压疮发生
饮食指导：建议 患者保持均衡饮 食，补充营养， 增强抵抗力
健康宣教
预防压疮的重要性及方法
压疮的危害：影响生活质量，增加医疗费用，甚至危及生命 预防压疮的重要性：降低压疮发生率，提高生活质量，减少医疗费用 预防压疮的方法：保持皮肤清洁干燥，避免长时间压迫，定期翻身，使用减压垫等辅助器具 健康宣教的意义：提高患者及家属的压疮预防意识，降低压疮发生率
压疮个案护理查房ppt
根据患者的临床表现和病史，结合相关检查，如皮肤温度、颜色、弹性、局部受 压情况等，可对压疮进行诊断。同时需排除其他疾病，如皮肤肿瘤等。
02
压疮个案分享与护理措施
个案基本情况介绍
患者年龄：78岁
患者性别：男
病程：因脑梗死后长期卧床， 导致出现压疮
压疮部位：骶尾部、左侧髋部 、左侧肩胛部
护理措施及实施效果
总结词：手术患者在围手术期容易发生急性压疮
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详细描述
充分术前评估：对患者进行全面的术前评估
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使用预防压疮的垫子：在受压部位下方使用 泡沫垫或软垫，减轻局部压力。
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合理安置体位：根据手术需要，合理安置患 者的体位，避免局部长时间受压。
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术后密切观察：术后密切观察患者的皮肤状 况。特别是受压部位
加强营养支持：为患者提供高蛋白、高热量、高维生素 的饮食，改善身体状况，增强抵抗力。
案例四：老年患者压疮的预防与护理
总结词：老年患者由于身体机能下降、骨质疏松 等原因，容易发生压疮
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详细描述
定期检查：定期为老年患者检查皮肤，及时 发现受压部位的情况。
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使用预防压疮的垫子：在受压部位下方使用 泡沫垫或软垫，减轻局部压力。
问题：特殊患者压疮的护理
总结词
特殊患者的压疮护理需要更加专业和细致的措施。
详细描述
对于特殊患者，如烧伤患者、老年患者、长期卧床患者 等，需要根据其特殊情况采取相应的护理措施。例如， 烧伤患者需要定期更换敷料，保持创面干燥和清洁；老 年患者需要定期进行翻身和改变体位，以避免局部长时 间受压；长期卧床患者需要使用气垫床、泡沫垫等器具 来减轻局部压力。此外，还可以采用先进的护理技术， 如经皮氧分压监测、皮肤温度监测等来评估患者的皮肤 状况和及时发现压疮风险。
压疮患者护理查房
压疮患者的护理查房李君：大家好，最近科室收治了一位压疮患者，今天组织大家进行护理查房，目的是掌握压疮的分期、临床表现和护理措施。
下面请主管护士刘华汇报病史。
刘华：15床，冯宗凡，男，86岁，因左侧肢体瘫痪8年，背部、臀部等多处皮肤出现溃烂2月，畏寒、发热3天于12月11日入院。
8年前，患者因脑梗塞出现左侧肢体瘫痪，一直卧床，2月前，患者背部、臀部及左外踝皮肤出现溃烂，后发现溃疡面积扩大，有明显分泌物，并出现周围皮肤红肿。
3天前，患者出现畏寒、发热，神差，伴有咳嗽、咯黄色粘液痰。
故今日到我院要求进一步治疗，我科以“压疮伴感染”收住入院，，患者一般情况差，尿失禁。
查体：T:36.8℃、P:82次/分、R：20次/分、BP：120/60 mmHg。
背部见一大小约7x3cm、左臀部见一大小约6.4x4.6cm、左外踝见一大小约3.6x3.4cm三期压疮，有黄色液体流出，创面有白色坏死组织覆盖，周围皮肤红肿明显、压痛。
双小腿及足明显水肿，见大量色素沉着，左侧肢体肌力0级。
诊断：1、背部、臀部及左踝压疮伴感染2、左侧肢体偏瘫3、高血压病。
给予一级护理，清创、抗感染等治疗。
患者现一般情况良好，敷料干燥固定。
李君：患者因长期卧床，给予q2h翻身。
压疮的定义是什么？请刘华回答一下。
刘华：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
李君：压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。
压疮的发生率一般住院病人为3-14%。
请罗丹回答一下压疮的病因。
罗丹：1、力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg，最长承受时间为2h。
包括剪切力、摩擦力、垂直压力。
2、局部皮肤刺激。
3、石膏绷带和夹板使用不当。
4、全身营养不良或水肿。
李君：压疮的好发部位有哪些？请马蒙回答一下。
马蒙：压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。
压疮的护理查房
一、病例介绍1、基本信息：姓名于忪振，年龄81岁。
2、现病史：患者于2009-12-31因“发现无明显诱因右侧颈部肿块月余并逐渐增大”入院，行B超级咽部肿块活检，诊断为“下咽鳞状细胞癌”，行GP方案化疗一周期后出院。
至今，共行GP方案化疗4周期，自体杀伤性T细胞回输治疗2次。
本次入院（即2011-11-29至今）主诉自上次出院后仍有胸闷、憋喘，活动后加重，伴咳嗽，咳黄痰，曾出现痰中带血丝，近日来食欲差，仅能进少量流食，睡眠尚可，大小便无异常。
3、个人史：有吸烟喝酒时60余年，40支∕天，饮酒50年，4两∕天，16岁结婚，有3子2女。
4、体格检查：老年男性，极度消瘦。
胸腹部皮肤可见片状色素沉着，右侧颈部可触及一大小约5×5cm质硬肿块，边界清，活动度尚可。
桶状胸，双肺呼吸音略粗，左肺下野闻及细干罗音。
心界无扩大，心律齐。
5、辅助检查：（1）2009-12-28山东省立医院西院咽部肿物活检，手术见下咽后壁及右咽侧壁及右梨状隐窝菜花状肿物，质地脆。
（2）2009-12-09B超示①结节性甲状腺肿并部分结节钙化②右侧颈部实性占位性病变并钙化、淋巴结肿大。
考虑实质性肿瘤并淋巴结转移性肿大。
（3）2011-11-25复查CT：右侧口咽部见一截面积约4.3×3.7cm软组织肿块，周围脂肪间隙消失，颈部见多发肿大淋巴结，，提示：口咽癌并颈部、纵膈淋巴结转移表现，双肺间质纤维化，慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡表现。
(4)本次入院后查血常规、血生化未见明显异常。
6、治疗：以营养支持、对症支持治疗为主，给予低流量吸氧。
二、评估内容：山东省立医院皮肤压力伤危险程度评估计分表注：（1）该评估计分表在初次评估后应于24—48小时进行再次评估，以后视患者病情而定。
（2）总分大于19分可申报“不可避免皮肤压力伤”。
根据评分情况可知患者属于压疮的高危患者。
且患者骶尾部出现1×1.4cm2的压疮，该部位全层皮肤破坏，表皮水泡已破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，处于浅度溃疡期。
压疮护理查房
预防压疮被誉为最经济的压疮护理手段 预防压疮做到六勤
勤观察
勤翻身
勤按摩
勤擦洗
勤整理
勤更换
压疮的预防
透明贴.减压贴.泡沫敷料
.避免局部长期受压 .避免局部刺激 .刺激局部血液循环 .改善机体营养状况 .增加病人的活动 .增加病人及家属相关知识
预防压力的误区
气垫圈 使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖 者更不宜使用. 局部按摩 使骨突出组织血流量下降，组织活检显示 该处组织水肿，分离，应避免以按摩为各级压疮的 处理措施.
液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管 内凝血。 • 4.用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物 • 5.控制感染 • 6.纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
• 评价：患者未出现感染性休克
护理措施
• 五、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。
1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主 动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。
治疗情况
• 吸氧 • 生命体征检测 • 抗炎补液 • 雾化吸入促进排痰，必要时予以吸痰 • 清创换药
护理问题
1、清理呼吸道无效 2、皮肤完整性受损 3、体温升高 4、潜在并发症：感染性休克 5、自理缺陷 6、营养失调
护理措施
一、清理呼吸道无效—与患者意识障碍导致咳嗽无效，不 能咳嗽有关 • 1.环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60
百分比（25% 50% 75% 100%） • 渗液 少、中、大量 • 周围皮肤
举例
• 如骶尾部压疮， Ⅲ期，大小5.5㎝×7 ㎝，不规则 形，100%红色，渗液中到大量，无特殊气味，周 围皮肤正常。
压疮护理查房
治疗
根据压疮的分期和程度，采取不同的治疗方法，包括局部用药、物理治疗、手 术治疗等。同时，还需积极治疗原发病，改善全身营养状况，控制感染等。
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压疮的预防措施
保持清洁干燥的皮肤
定期为患者清洁皮肤，保持皮肤 干燥，以避免皮肤受到细菌和真
压疮护理查房
汇报人： 日期:
目 录
• 压疮概述 • 压疮的预防措施 • 压疮的分期与临床表现 • 压疮的治疗与护理方法 • 特殊人群的压疮预防与护理 • 压疮护理查房实践与案例分析
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压， 导致血液循环障碍，局部持续缺 血、缺氧、营养不良而引起的组 织溃烂坏死。
一步增加压疮的风险。
06
压疮护理查房实践与案例 分析
实践方法与技巧
保持清洁
保持患者皮肤清洁 和干燥，避免使用 刺激性清洁剂。
营养支持
提供均衡的营养支 持，增强患者皮肤 抵抗力。
定期检查
定期进行压疮风险 评估，及时发现并 处理潜在问题。
更换体位
根据患者情况，定 期更换体位，减轻 局部压力。
心理疏导
使用气垫床等辅助器具
使用气垫床可以减少皮肤与床 面的接触面积，减轻局部压力 。
对于特别容易受到压力伤害的 部位，可以使用气垫圈、凝胶 垫等辅助器具来减轻压力。
使用合适的坐垫和靠垫也可以 减轻长期坐姿患者的压力。
营养支持与心理护理
确保患者获得足够的营养，以增强身体的免疫力和修复能力。
对于无法进食的患者，应该考虑使用营养液或鼻饲来提供营养。
分类
根据临床表现和严重程度，压疮 可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 和不可分期。
压疮患者护理查房
压疮患者护理查房压疮定义：由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 ;分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱;与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷;在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测;厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快;足跟部是常见的部位;这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露;Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑;受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉; Ⅱ期：真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床创面,腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色,或者伤口床有焦痂附着碳色、褐色或黑色压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期4.部位5.渗出液的量6. 感染7.疼痛危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力;压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围;压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫;皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg,最长承受时间为2h;肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性;剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量;当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮;作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害;与体位关系密切,发生在深部组织中;有实验证明,剪切力只要持续存在＞30min,即可造成深部组织的不可逆损害;如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性;可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%;摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力;床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力;潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍;潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等;正常皮肤偏酸性,,尿和粪均为碱性;压疮护理1、高、中危病人预防措施1 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次;2 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分,必须使用气垫床减压;3 酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈；4 全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；5 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大；6 床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况;7制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位按摩按摩会加重局部缺氧2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与;教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用;3.心理护理者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导;。
压疮病人的护理查房
03-17
CONTENTS
• 病人基本情况与评估 • 压疮预防与护理措施 • 皮肤观察与记录要求 • 疼痛管理与舒适度调整 • 营养支持与饮食调整建议 • 并发症预防与处理策略
01
病人基本情况与评估
病人信息介绍
姓名、性别、年龄等基本信息 入院原因及主要诊断 住院时间和病房号
压疮风险评估
治疗性护理措施
创面处理
对已形成压疮的创面进行清创处理，去除 坏死组织，保持创面清洁。
药物治疗
根据创面情况选择合适的药物，如抗生素 、生长因子等，促进创面愈合。
负压封闭引流
对于较深的压疮创面，可采用负压封闭引 流技术，加速创面愈合。
手术治疗
对于严重压疮或难以愈合的创面，可考虑 手术治疗，如植皮、皮瓣转移等。
经验总结
总结治疗经验和教训，提高护理水平和质量 。
谢谢您的聆听
THANKS
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营养支持与饮食调整建议
营养状况评估方法
体重监测
定期测量体重，观察变化趋势，以评估营 养状况。
实验室检查
通过血液生化指标、蛋白质水平等，了解 患者的营养状况。
临床评估
观察患者的皮肤、肌肉、脂肪等状况，判 断营养状况。
个性化饮食方案制定
确定热量和营养素需求
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，计算每日所 需热量和营养素。
营养状况及饮食情况
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压疮预防与护理措施
预防性护理措施
定时翻身
对于长期卧床的病人，应每2小时翻身一 次，避免局部长时间受压。
使用减压垫
在骨隆突处放置减压垫，如气垫床、海绵 垫等，以减轻局部压力。
保持皮肤清洁干燥
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时
处理 护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮
食 （2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动
实用文档
体格检查
• 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正 确交流，大小便失禁
• 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 • 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L
BP120/80mmHg
实用文档
体格检查
• 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压 疮
• 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 • 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 • 全身多处散在小实范用围文档Ⅱ期压疮
• 保留导尿 • 胰岛素治疗 • 护肝护肾、改善微循环 • 补液支持
实用文档
7-23新增护理问题及难点
• 尿管相关性感染与留置导尿有关 • 潜在并发症：低血糖 • 潜在并发症：酮症酸中毒 • ……
实用文档
7-23护理措施
护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆
流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操
护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合
护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素
护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复
（D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）
实用文档
7-22护理措施
护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内 空气新鲜，每日通风1~2次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素
•钾
5.10mmol/L
•钠
131.7mmol/L
•氯
95.7mmol/L
• 二氧化碳 21.0mmol/L 尿素氮 21.56mmol/L
• 肌酐 273.5mmol/L
• 尿酸 627.9umol/L
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辅助检查
• 血沉95mm/h • 碱性磷酸酶152IU/L • 谷酰转肽酶68U/L • 白球比0.78 • 前白蛋白81.0mg/L
护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护 理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力
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07-23
• 患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、 引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎
护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围
护理措施：（1）制定糖尿病的食谱 （2）三餐定时定量 （3）教会病人家属饮食换算法 （4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白
护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯
护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润
• 甘油三酯1.61mmol/L
• 总胆固醇5.04mmol/L
• 高密度脂蛋白胆固醇 0.61mmol/L
• 低密度脂蛋白胆固醇 3.49mmol/L
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治疗方案
• 一级护理 • 半流质 • 留置导尿 • 监测血糖 • 抗感染 • 护胃、护肝 • 清创、换药等
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大家讨论 护理问题及难点?
？？？
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07-22 护理问题及难点
1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓
疑难病例护理查房
一例重度压疮的处理
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压疮分期
大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
可疑实深用介
• 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、 压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化
• 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院， 半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高， 诊 断 为 “ 2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监 测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次 入 住 外 院 ，给予对症治疗（具体用药不详），今转 入我院进一步治疗。
既往史 、个人史 、家族史
• 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性 脑病、肾功能不全病史
• 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月 经正常
• 无传染性病史，无家族性遗传病史
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辅助检查
• 白细胞 19.5*10^9/L • 中性粒 71.0% • 血红蛋白 109g/L • 血小板 384×10^9/L • D-二聚体 6800.0ug/L • 葡萄糖 14.58mmol/L
作规程
护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理
护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖40~60ml
护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物
护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施：（1）监测电解质
（2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情
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7-22护理措施