压疮护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
清洁创面，去除坏死组织
促进肉芽组织的生长
清创—处理污染伤口的重要方法。清创能去除被细菌， 异物严重污染的组织，并保护病人免受侵袭性感染的威胁。
➢清洗创面：可采用3%双氧水、1：5000高锰酸钾或生理盐水 适当清创，清除坏死组织可用外科法、机械法及化学酶法、
➢自溶法等。外科扩创是最有效的方法，锐物清创最迅速，可 用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织。
红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽
组织伤口或增生期外观红色的伤 口，清洁或正在愈合中的伤口也 属于此类。
处理原则：保护伤口及其周围组织，保持
伤口局部湿润清洁，用等渗无 菌盐水或者油纱布覆盖。
压疮伤口的分类及处理原则
黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，
伤口基底多附有黄色分泌物 和脱落坏死组织。一般黄色 伤口又指感染伤口。
实的情况。
压疮转归
1、压疮转归或患者出院或死亡，应在电子《压疮 上报单》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况 “治愈，好转，未愈”,并点击“归档”,表格归 档后不可以更改。
2、出院患者在72小时内仍可以补填，72小时后不 能修改。
压疮转归
3、皮肤高危患者如高危因素解除，应及时在电子 《压疮高危上报单》中评分，大于16分及时解除 高危，并点击归档, 归档后不可以更改。
临床指导病人半坐卧位最好不超过30度， 时间不超过30分钟。
3.皮肤护理： 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键 1）皮肤观察： 密切注意观察容易发生压疮的部位;指导患者
观察皮肤的变化及压疮的早期表现。
2).保持皮肤清洁： 多汗患者定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤， 及时更换浸湿的被服，保持皮肤干燥。
※压疮皮肤进展情况（同一部位）可不再次填写
压疮单，
（在护理记录单中反应）
※如不同部位新发的压疮要上报并填写压疮单
The End
3、对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子 《压疮高危上报单》进行逐项评分，总分〈16分患 者为压疮高危患者,并给予相应护理措施。对于皮 肤高危患者可不上报委员会，遇到特殊情况及时上 报压疮委员会。
压疮报告制度
4、心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为 皮肤高危患者，不用另行填写《压疮高危上报单》。 内科治疗及外科术后第七天以后的皮肤高危患者上 报压疮高危需填写电子《压疮高危上报单》。
带入压疮 上报率 100%
院内难免 压疮发生率
0.6%
2、压疮管理制度
压
疮压
压
压
管 理
疮 报 告
疮 监 控
疮 转
制
制 度
制 度
归
度
压疮报告制度
1、凡带入压疮、发生压疮，科室填写电子《压疮上报 单》24h内上报压疮委员会以及区域高级护士长。
2、节假日发生压疮,带入压疮者24h内报值班护士长， 次日上报委员会。
各种压疮护理 误区
压疮分类
带入压疮： 入院前发生的
手术压疮： 术后第六天
前发生的
难免压疮： 根据相关 依据定性
KPI
值
KPI <Key Performance Indi Cator >
➢关键绩效指标（关键业绩指标）
➢是衡量流程绩效的一种目标式管理指 标将关键指标当作评估标准
KP I
压疮发 生率“0”
3).避免皮肤过度干燥
二、健康教育 1.了解皮肤损害原因和危险性 2.讲解压疮的预防措施及方法积极参与 3.改善营养的重要性
三、营养
1.保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入 是压疮预防中不可忽视的问题。 2.美国AHCPR指南指出，血清白蛋白水平低于 35g/L、总淋巴细胞数少于1.8*109/l或体重减 少超过15%即可认为存在明显的营养不良。 3.加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显 减少发生压疮。
处理原则：清洁伤口和消炎，清除脓性
分泌物和控制局部感染。
压疮伤口的分类及处理原则
黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并
有干硬痂的伤口，如深度 压疮表面的坏死痂皮。
处理原则：尽早清创，彻底清除坏死
组织。
压疮伤口的分类及处理原则
混合性伤口：指红色和黑色混合性伤口，
黄色和黑色混合性伤口， 红、黄、黑混合性伤口。
5、对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报委员会， 可在结果未明确的72h内暂不填写电子《压疮上报 单》，由压疮委员会组织讨论后再给予定性。
压疮监控制度
1、所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮 肤评估，如有病情变化及时再评估。
2、对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长 须亲自指导皮肤护理措施, 督促检查措施落实情况， 如有异常24小时上报高级护士长或资深护士长和压疮 委员会。
1、病情恶化 2、压疮进展 3、压疮好转
压疮委员会给予相应指导 并检查护理措施落实
及时在评估
填写皮肤情况，归档
wenku.baidu.com
3、电子皮肤高危单的 填写方法
皮肤高危单据的查询
皮肤压疮单据的查询
4、电子压疮单的 填写方法
皮肤压疮单据的查询
压疮上报存在的问题
※带入压疮勿需填写发生科室
4、皮肤高危患者出院，电子高危单会自动归档。
病人入院，转入
高
危
皮 肤
皮肤评估
上
报
单
符合压疮
高危患者
填电子《压疮高危上报单》
评分小 于16分
采取相应护理措施，并记录
定期在评估
是
否
归档
病人入院、转入
压
疮
皮肤评估
皮
肤
上
填压疮上报单
报 单
区域护士长
科室24h上报
压疮委员会
区域负责人
采取相应护理措施并记录
7月份护理查房---压疮的护理
2012-07
“压疮门”事件
日期 患者 上报 部位 科室
26/4 张福清 C12 骶尾部
面积
6*7cm2压红，其中可见1*3cm2和 1*2cm2呈黑色，压之部褪色。
定性
病情难免 压疮
29/6 李运安 ICU 骶尾部 4*5cm2深红色压红，压之不褪色， 手术难免
其间可见1*0.8压红水泡。
延伸到皮下脂肪
压疮Ⅳ期： 深部组织溃疡， 延伸至骨骼、关节结构
压疮分期
压疮分期的处理原则
Ⅰ期瘀血红润期
处理原则：解除局部继续受压 改善局部血运
压疮分期的处理原则
Ⅱ期炎性浸润期
治疗原则：防水泡破裂及感染
压疮分期的处理原则
Ⅲ-Ⅳ期溃烂期：
治疗原则： 清洁创面，去除坏死组织 促进肉芽组织的生长
Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理原则
处理原则：1、清除黑色坏死组织
2、去除黄色分泌物 3、控制局部感染 4、保护红色肉芽组织
压疮预防及护理新观念
一、缓解或消除压力源
1.体位变换是最基本、最简单而有效的 解除压力的方法。
实质上是弥补机体对生理反射活动失 调的主要措施
2.避免出现剪切力及摩擦力：
当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶尾 部受压。
3、对上报压疮委员会的皮肤问题，委员会应24h内到相 关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施, 特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护 理落实及皮肤进展情况。
压疮监控制度
4、科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知 压疮委员会区域负责人。
5、护理记录及时体现护理措施。 6、压疮委员会定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落
压疮
2/7 王风华 C12 骶尾部 2*0.5cm2紫红色压红，压之不褪色 手术难免 压疮
吴新华 / 骶尾部 0.5*2cm2深红色压红，压之不褪色，
/
皮损表面干燥，周围有结痂。
王亮 C12 骶尾部 2*0.8cm2紫红色压红，压之不褪色 压疮高危
反思？
压疮上报 制度不熟悉
•交接班 •不严谨
重视 程度
四、早期压疮护理措施
1、加强意识及监管力度：首先正确认知及识别 压疮；加强护士、患者及家属对压疮的重视。 2、落实基础护理，重视交接班（关注科室与科 室之间及晚夜班皮肤的交接） 3、全身预防可加垫棉絮，局部预防可垫水枕， 棉枕。 4、做到四勤，并做到早期下床活动。 5、增加营养摄入 6、经验分享：对于大小便失禁的患者可用OB棉 条填塞肛门，2-3小时更换一次，以确保肛周皮 肤清洁干燥
学习重点
1 压疮基础知识
2 压疮上报制度
3 电子单的填写
1、压疮基础知识
压疮的定义
是身体局部组织长期受压， 血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧， 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破损和坏死。
压疮I期：
局部变硬,发红、 压之不退色
压疮II期： 水泡或表皮破溃
压疮分期
压疮III期： 皮肤破溃，浅表溃疡，
➢局部引流通畅 ➢保持伤口湿润：可采用湿生理盐水纱布、水胶体或聚乙烯薄膜，对
干净已清创的压疮，以生理盐水浸湿少布、拧干、填充入干净红色 的伤口。使伤口的健康细胞一直在湿润的环境下增生，目的在保持 伤口底部的湿润 ➢预防伤口周围皮肤浸渍：可在伤口周围皮肤用皮肤软化润滑剂、护 封剂。如：凡士林油
压疮伤口的分类及处理原则
促进肉芽组织的生长
清创—处理污染伤口的重要方法。清创能去除被细菌， 异物严重污染的组织，并保护病人免受侵袭性感染的威胁。
➢清洗创面：可采用3%双氧水、1：5000高锰酸钾或生理盐水 适当清创，清除坏死组织可用外科法、机械法及化学酶法、
➢自溶法等。外科扩创是最有效的方法，锐物清创最迅速，可 用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织。
红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽
组织伤口或增生期外观红色的伤 口，清洁或正在愈合中的伤口也 属于此类。
处理原则：保护伤口及其周围组织，保持
伤口局部湿润清洁，用等渗无 菌盐水或者油纱布覆盖。
压疮伤口的分类及处理原则
黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，
伤口基底多附有黄色分泌物 和脱落坏死组织。一般黄色 伤口又指感染伤口。
实的情况。
压疮转归
1、压疮转归或患者出院或死亡，应在电子《压疮 上报单》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况 “治愈，好转，未愈”,并点击“归档”,表格归 档后不可以更改。
2、出院患者在72小时内仍可以补填，72小时后不 能修改。
压疮转归
3、皮肤高危患者如高危因素解除，应及时在电子 《压疮高危上报单》中评分，大于16分及时解除 高危，并点击归档, 归档后不可以更改。
临床指导病人半坐卧位最好不超过30度， 时间不超过30分钟。
3.皮肤护理： 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键 1）皮肤观察： 密切注意观察容易发生压疮的部位;指导患者
观察皮肤的变化及压疮的早期表现。
2).保持皮肤清洁： 多汗患者定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤， 及时更换浸湿的被服，保持皮肤干燥。
※压疮皮肤进展情况（同一部位）可不再次填写
压疮单，
（在护理记录单中反应）
※如不同部位新发的压疮要上报并填写压疮单
The End
3、对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子 《压疮高危上报单》进行逐项评分，总分〈16分患 者为压疮高危患者,并给予相应护理措施。对于皮 肤高危患者可不上报委员会，遇到特殊情况及时上 报压疮委员会。
压疮报告制度
4、心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为 皮肤高危患者，不用另行填写《压疮高危上报单》。 内科治疗及外科术后第七天以后的皮肤高危患者上 报压疮高危需填写电子《压疮高危上报单》。
带入压疮 上报率 100%
院内难免 压疮发生率
0.6%
2、压疮管理制度
压
疮压
压
压
管 理
疮 报 告
疮 监 控
疮 转
制
制 度
制 度
归
度
压疮报告制度
1、凡带入压疮、发生压疮，科室填写电子《压疮上报 单》24h内上报压疮委员会以及区域高级护士长。
2、节假日发生压疮,带入压疮者24h内报值班护士长， 次日上报委员会。
各种压疮护理 误区
压疮分类
带入压疮： 入院前发生的
手术压疮： 术后第六天
前发生的
难免压疮： 根据相关 依据定性
KPI
值
KPI <Key Performance Indi Cator >
➢关键绩效指标（关键业绩指标）
➢是衡量流程绩效的一种目标式管理指 标将关键指标当作评估标准
KP I
压疮发 生率“0”
3).避免皮肤过度干燥
二、健康教育 1.了解皮肤损害原因和危险性 2.讲解压疮的预防措施及方法积极参与 3.改善营养的重要性
三、营养
1.保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入 是压疮预防中不可忽视的问题。 2.美国AHCPR指南指出，血清白蛋白水平低于 35g/L、总淋巴细胞数少于1.8*109/l或体重减 少超过15%即可认为存在明显的营养不良。 3.加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显 减少发生压疮。
处理原则：清洁伤口和消炎，清除脓性
分泌物和控制局部感染。
压疮伤口的分类及处理原则
黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并
有干硬痂的伤口，如深度 压疮表面的坏死痂皮。
处理原则：尽早清创，彻底清除坏死
组织。
压疮伤口的分类及处理原则
混合性伤口：指红色和黑色混合性伤口，
黄色和黑色混合性伤口， 红、黄、黑混合性伤口。
5、对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报委员会， 可在结果未明确的72h内暂不填写电子《压疮上报 单》，由压疮委员会组织讨论后再给予定性。
压疮监控制度
1、所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮 肤评估，如有病情变化及时再评估。
2、对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长 须亲自指导皮肤护理措施, 督促检查措施落实情况， 如有异常24小时上报高级护士长或资深护士长和压疮 委员会。
1、病情恶化 2、压疮进展 3、压疮好转
压疮委员会给予相应指导 并检查护理措施落实
及时在评估
填写皮肤情况，归档
wenku.baidu.com
3、电子皮肤高危单的 填写方法
皮肤高危单据的查询
皮肤压疮单据的查询
4、电子压疮单的 填写方法
皮肤压疮单据的查询
压疮上报存在的问题
※带入压疮勿需填写发生科室
4、皮肤高危患者出院，电子高危单会自动归档。
病人入院，转入
高
危
皮 肤
皮肤评估
上
报
单
符合压疮
高危患者
填电子《压疮高危上报单》
评分小 于16分
采取相应护理措施，并记录
定期在评估
是
否
归档
病人入院、转入
压
疮
皮肤评估
皮
肤
上
填压疮上报单
报 单
区域护士长
科室24h上报
压疮委员会
区域负责人
采取相应护理措施并记录
7月份护理查房---压疮的护理
2012-07
“压疮门”事件
日期 患者 上报 部位 科室
26/4 张福清 C12 骶尾部
面积
6*7cm2压红，其中可见1*3cm2和 1*2cm2呈黑色，压之部褪色。
定性
病情难免 压疮
29/6 李运安 ICU 骶尾部 4*5cm2深红色压红，压之不褪色， 手术难免
其间可见1*0.8压红水泡。
延伸到皮下脂肪
压疮Ⅳ期： 深部组织溃疡， 延伸至骨骼、关节结构
压疮分期
压疮分期的处理原则
Ⅰ期瘀血红润期
处理原则：解除局部继续受压 改善局部血运
压疮分期的处理原则
Ⅱ期炎性浸润期
治疗原则：防水泡破裂及感染
压疮分期的处理原则
Ⅲ-Ⅳ期溃烂期：
治疗原则： 清洁创面，去除坏死组织 促进肉芽组织的生长
Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理原则
处理原则：1、清除黑色坏死组织
2、去除黄色分泌物 3、控制局部感染 4、保护红色肉芽组织
压疮预防及护理新观念
一、缓解或消除压力源
1.体位变换是最基本、最简单而有效的 解除压力的方法。
实质上是弥补机体对生理反射活动失 调的主要措施
2.避免出现剪切力及摩擦力：
当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶尾 部受压。
3、对上报压疮委员会的皮肤问题，委员会应24h内到相 关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施, 特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护 理落实及皮肤进展情况。
压疮监控制度
4、科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知 压疮委员会区域负责人。
5、护理记录及时体现护理措施。 6、压疮委员会定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落
压疮
2/7 王风华 C12 骶尾部 2*0.5cm2紫红色压红，压之不褪色 手术难免 压疮
吴新华 / 骶尾部 0.5*2cm2深红色压红，压之不褪色，
/
皮损表面干燥，周围有结痂。
王亮 C12 骶尾部 2*0.8cm2紫红色压红，压之不褪色 压疮高危
反思？
压疮上报 制度不熟悉
•交接班 •不严谨
重视 程度
四、早期压疮护理措施
1、加强意识及监管力度：首先正确认知及识别 压疮；加强护士、患者及家属对压疮的重视。 2、落实基础护理，重视交接班（关注科室与科 室之间及晚夜班皮肤的交接） 3、全身预防可加垫棉絮，局部预防可垫水枕， 棉枕。 4、做到四勤，并做到早期下床活动。 5、增加营养摄入 6、经验分享：对于大小便失禁的患者可用OB棉 条填塞肛门，2-3小时更换一次，以确保肛周皮 肤清洁干燥
学习重点
1 压疮基础知识
2 压疮上报制度
3 电子单的填写
1、压疮基础知识
压疮的定义
是身体局部组织长期受压， 血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧， 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破损和坏死。
压疮I期：
局部变硬,发红、 压之不退色
压疮II期： 水泡或表皮破溃
压疮分期
压疮III期： 皮肤破溃，浅表溃疡，
➢局部引流通畅 ➢保持伤口湿润：可采用湿生理盐水纱布、水胶体或聚乙烯薄膜，对
干净已清创的压疮，以生理盐水浸湿少布、拧干、填充入干净红色 的伤口。使伤口的健康细胞一直在湿润的环境下增生，目的在保持 伤口底部的湿润 ➢预防伤口周围皮肤浸渍：可在伤口周围皮肤用皮肤软化润滑剂、护 封剂。如：凡士林油
压疮伤口的分类及处理原则