重症感染与泰能(2016)
泰能治疗重症肝炎引起二重感染诊治体会
泰能治疗重症肝炎引起二重感染诊治体会亚胺培南西司他丁（泰能）是目前临床上常用的一种超广谱、高效能抗生素。
在重症肝病救治过程中，起到了良好的治疗效果，随着此药在临床上应用增多，我们发现在泰能治疗过程中极易发生二重感染，2012年12月我科收治1例重症肝炎患者，使用泰能治疗后出现肺部假丝酵母菌及肠道真菌感染。
现将此例诊治体会报告如下。
1临床资料患者，男性，40岁，已婚，个体。
平素嗜酒，日约500 mL白酒，长达10余年。
以”身目尿黄染5d余”为主诉入院。
患者于2012年12月12日左右无明显诱因出现小便发黄，右胁隐痛不适，纳食减少，随后身目渐发黄，并逐渐加重，于2012年12月18日入院，入院时身目尿明显黄染，色鲜明，纳差，食后胃脘痞满，返酸，肢软乏力，大便溏，查体：全身皮肤粘膜明显黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），巩膜重度黄染，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
入院查肝功能：TB/DB 471/294.2 umol/L ALT/AST 620/1810 u/L ALB 29.7 g/L GGT/ALP 723/240 u/L血脂血糖：GLU 5.65 mmol/L CHOL 2.83 mmol/L凝血功能：PT 23.9 s PTA 37%。
甲、丙肝抗体：阴性。
戊肝抗体：阳性。
EB病毒IgA：阴性。
乙肝三系：HBsAb（+）。
彩超：①肝光点密集，②胆囊壁呈炎性声像图改变，③脾大。
结合临床症状及理化检查，主要诊断：①酒精性肝硬化，②亚急性重症肝炎、戊型。
常规予复方甘草酸苷针、多烯磷脂酰胆碱针、促肝细胞生长素针、维生素K1针、甘露醇针以护肝、退黄、降酶、促进肝细胞再生、改善凝血功能、减轻肝细胞水肿等对症治疗。
并予亚胺培南西司他丁针（韩国中外制药株式会社）0.5 g静滴、bid以抗感染治疗。
另外输用新鲜血浆及人工肝支持治疗。
患者治疗1w后出现低热，咳嗽咯痰，腹痛腹泻粘液样便，行咽拭子检查示假丝酵母菌阳性，粪霉菌阳性，胸片示左肺门感染。
碳青霉烯类抗生素经典药物泰能
碳青霉烯类抗生素经典药物泰能发表时间：2012-09-19T08:52:28.263Z 来源：《医药前沿》2012年第6期供稿作者：易超亮1 黄伟2 [导读] 由于泰能的抗菌谱极广，不少临床医生主要将其用于病原不明的严重感染。
易超亮1 黄伟2（1江西宜春市第二人民医院脑外科江西宜春 336000）（2南昌大学医学院生物化学与分子生物学教研室江西南昌 330008）【摘要】泰能作为第一个碳青霉烯类抗生素已广泛用于临床，泰能作为碳青霉烯类抗生素的经典药物，目前临床上对病原不清的重症感染，在使用其他抗生素无效果时，可考虑选用泰能，随着其他碳青霉烯类抗生素的研发，目前泰能仍然是临床上治疗各种重症感染的“王牌”药物。
本文从它的药理特点、不良反应、细菌耐药和临床应用等方面对其做一简要综述。
【关键词】抗生素碳青霉烯泰能药理作用耐药性临床应用【中图分类号】R978.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）06-0385-01 泰能是美国默克公司（Merk Sharp Dohme 公司）于1979 年成功研制的世界上第一个碳青霉烯类抗生素，1985年首次在德国、奥地利上市，我国1992 年开始进口该产品,泰能之所以成为碳青霉烯类抗生素的经典药物不仅是因为它的历史原因，更重要的是因其抗菌谱广，抗菌作用强及能抵抗除碳青霉烯酶以外的其他大多数β-内酰胺酶的水解等药理特点成为临床上治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染的首选药物之一，是头孢菌素治疗失败的替换品种之一，然而随着近年来抗生素的不合理使用，使得多种革兰阴性杆菌对泰能中的耐药率明显上升，故其耐药性逐渐成引起临床工作者的关注和重视。
1 泰能的药理作用特征（1）泰能由亚胺培南与西司他丁钠按1：1组成。
（2）泰能中的亚胺培南属于非典型β-内酞胺类中的碳青霉烯类抗生素，不但抗菌谱广而且又是一个有效的β-内酰胺酶抑制剂,同时对除“培南酶”外所有β-内酰胺酶均高度稳定[1]。
202X年美平vs泰能-疗效-V2---外发版本-2014
4
6
8
部
时间 h
疗
7
效
第八页，共三十五页。
Drusano Gl, et al., ICAAC 2004, Abst No. A-1861
( l i áo x i ào )
美平与亚胺培南治疗(zhìliáo)ICU下呼吸道感染的临床疗 效
美平与亚胺培南同等剂量治疗肺炎的疗效和细菌清除率相当
100
80 百 分 60 比 % 40
腹
部
疗
12
效
0.5 1.5
2.5
3.5
4.5
5.5
6.5
7.5
-1.5 -2.5
-3.5
-4.5 -5.5 -6.5
-7.5
-8.5
时 间 (h)
第十三页，共三十五页。
Lowe MN et al. Drugs. 2000 Sep;60(3):619-46
腹腔感染(gǎnrǎn)时常酸性增加， 美平抗菌活性不受影响，而亚 胺培南耐药增加迅速
第七页，共三十五页。
提高美平剂量到2g，在肺泡上皮衬液中有很强
的穿透 能力 (chuān tòu)
美平2 g ，点滴3小时，q 8 h，治疗(zhìliáo)呼吸机相关性肺炎 n=7 patients
35
g/ml
30
25
药 物 20
浓 度
15
10
血清 肺泡上皮衬液
穿透力 ~71.7%
5
0
肺
0
1
2
3
随机对照多中心(zhōngxīn)临床观察
第十页，共三十五张页婴。 元等，Chin J Infect Chemother , Sep. 2001 , Vol. 1 , No. 3
泰能
【商品名】泰能【通用名】注射用亚胺培南西司他丁钠【英文名】Tienam【汉语拼音】taineng【主要成份】亚胺培南Imipenem,西司他丁Cilastatin(1:1)【性状】泰能为白色至类白色粉末。
【适应症】泰能为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
泰能适用于由敏感细菌所引起的下列感染：腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎。
泰能适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对泰能敏感。
已经证明泰能对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）的细菌引起的感染，使用泰能仍有效。
泰能不适用于脑膜炎的治疗。
预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，泰能适用于预防这样的术后感染。
【用法用量】泰能以静脉滴注剂型供应。
泰能的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。
泰能的每天总剂量根据感染的类型和严重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重，考虑将1天的总剂量等量分次给予患者。
肌酐清除率≤70mL/分/1.73m2（见表2）和/或体重<70千克的病人必须减少剂量。
对体重很轻和/或中度至严重肾功能不全的病人来说，减低泰能剂量尤为重要。
泰能完整版
广谱抗菌活性 交叉耐药的可能性低
良好的PK/PD和组织浓度
疗效卓越，退热快疗程短的可能 良好的安全性和耐受性
时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC
Cmax (峰浓度)
血
清
浓 度
AUC
AUC24 MIC
半衰期
%T>MIC 时间
MIC Cmin (谷浓度)
3. Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46. 4. Craig WA. Clin Infect Dis. 1998;26(1):1-10.
22.8
20
7.5
0 0.1
0.1 0.1
4.2 1.3
3
0
11.1
3.2
4.1
3.2
亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮- 哌拉西林- 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星
舒巴坦 三唑巴坦
研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株， 革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。
16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。
2007年中国CHINET 3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率
60
肺炎克雷伯菌的
ESBLs(+)(n=1463)
ESBLs检出率45.1％
ESBLs(-)(n=1781) 48.6
46.7
两种不同厂家的亚胺培南西司它丁钠治疗重症感染的成本-效果分析
・ MV・
・药物经济学・
两种不同厂家的亚胺培南西司它丁钠治疗重症感染的成本—效果分析
朱爱江
天津医科大学（ 天津! "###$# ）
! ! 【 摘! 要】 ! 目的! 探讨两种不同厂家的亚胺培南西司它丁钠—泰能（ %&’()* ） 和齐佩能（ +),-./’ ） 对治 疗重症感染所产生的成本0效果关系。方法! 利用药物经济学成本0效果分析方法，对泰能、齐佩能治疗重症感染（ 如 脓毒血症、肺感染、感染性休克、泌尿系统感染等） 进行疗效及成本分析。结果与结论! 泰能在治疗重症感染方面优 于齐佩能。 ! ! 【 关键词】 ! 泰能! 亚胺培南西司它丁钠! 药物经济学 !"# $%&’(#))#$’*+#,#&& -,-./&*& ’"-’ ’"# *0*1#,#0 -,2 $*.-&’-’*, &%2*30 %) ’4% 2*))#5#,’ )-$’%5*#& ’5#-’ *%3& *,)#$’*%,& !"# $%&%’()* +%’(&%( ,(%-./0%12 34 5.6%7’8 97%.(7.0 "###$# ,1234 【 67&’5-$’】 ! 879#$’*+#! %5 2367289 23:5 :19 ,5;: < ’==9>:2?939;; 89@4:253 :14: :19 &A2B939A 43C ,2@4;:4:23 D5C27A 5= :E5 C2==9893: =4>:5829; :894: ;98257; 23=9>:253;F ! :#’"%2& ! %5 14?9 43 434@G;2; 4H57: >5;: 43C 9==9>:2?939;; 5= %&’()* 43C +),0 -./’ :5 :894: ;98257; 23=9>:253; HG 7;23I :19 B148A4>59>535A2>;’ ,5;: 43C ’==9>:2?939;; 434@G;2;F ! ;#&3.’& -,2 <%,$.3&*%,! %&’()* 2; ;7B98258 :5 +),-./’ 23 :894:23I ;98257; 23=9>:253;F 【 =#/ 4%52&】 ! %&’()*；&A2B939A 43C >2@4;:4:23 ;5C27A；J148A4>59>535A2>; ! ! 药物经济学是药物学与经济学相结合 的 一 门 新 兴 学 科
抗生素临床合理应用泰能
与丙磺舒合用时，可 能会增加泰能的毒性 。
泰能的不良反应与处理方法
不良反应
泰能可能导致肾功能损害、肝功能异 常、过敏反应、恶心、呕吐等不良反 应。
处理方法
一旦出现不良反应，应立即停药，并 采取相应的治疗措施。对于肾功能损 害的患者，应调整给药剂量或延长给 药间隔时间。对于过敏反应，应立即 停药并给予抗过敏治疗。
基因突变
细菌在繁殖过程中会发生基因突变， 产生对抗生素不敏感或具有耐药的变 异菌株。
交叉感染
患者之间的交叉感染会导致耐药菌株 的传播，使耐药性问题更加严重。
缺乏新药研发
由于新抗生素的研发难度大、成本高 ，目前临床上使用的抗生素种类有限 ，导致耐药性问题日益严重。
02
泰能抗生素介绍
泰能的特性与适应症
泰能治疗特殊感染的案例
泰能治疗耐药性细菌感染的案例
在某些情况下，患者可能感染了多重耐药性的细菌，此时泰能可以作为治疗的选择之一。例如，某患 者感染了多重耐药的肺炎克雷伯菌，经过泰能治疗后病情得到有效控制。
泰能治疗特殊部位感染的案例
泰能可以用于治疗某些特殊部位的感染，如中枢神经系统感染、血流感染等。例如，某患者因脑膜炎 接受泰能治疗，治疗后病情好转。
泰能与其他药物的联合应用
与其他抗生素的联合应用
泰能可以与其他抗生素联合使用，以增强抗菌效果，减少耐 药性的产生。例如，泰能与头孢菌素类抗生素联合使用，可 以治疗某些耐药性较强的细菌感染。
与非抗生素药物的联合应用
泰能还可以与其他非抗生素药物联合使用，如解热镇痛药、 止咳药等，以缓解症状，提高患者的生活质量。
泰能是一种广谱抗生素，具有很强的 抗菌活性，尤其对需氧革兰氏阴性杆 菌、厌氧菌和需氧革兰氏阳性球菌等 具有很好的抗菌效果。
美罗培南治疗儿童重症细菌感染的评价
３讨论 ２０００－－２００１年在全国１３家医院指定参加研究的病房 中收集的革兰阴性杆菌，前３位分别为：大肠埃希菌、克雷 伯菌属、铜绿假单孢菌…。本组资料中亦以大肠埃希菌、 克雷伯菌属、铜绿假单孢菌为主，占６５．１５％（４３／６６）。而 美罗培南等碳青霉烯类抗生素由于对革兰阴性杆菌产生的 丝氨酸为基础的染色体和质粒介导的Ｂ一内酰胺酶高度稳 定，因此对该类病原菌具有高度抗菌活性。近期报道显示 美罗培南用于重症监护患者的各种细菌性感染，主要为医 院获得性肺炎、腹腔感染等的治疗，获良好疗效，与泰能相 仿，与第三代头孢菌素联合氨基糖苷类的疗效相似或略 优”Ｊ。但发现ＥＳＢＬｓ菌株在ＩＣＵ中发生率较高，占 ５１．５２％（３４／６６），这与ＩＣＵ中尿道插管、机械通气等操作 较多有关，在住院过程中ＥＳＢＬｓ的易感危险性进一步增 加【６Ｊ。而对于产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌等能 否用第三代或第四代头孢菌素，目前多数学者的意见认为 产ＥＳＢＬｓ革兰阴性杆菌均应视为对第三代或第四代头孢 菌素耐药，因而不宜采用。故应首先选择碳青霉烯类抗生 素。 本组病例绝大多数有较重的原发疾病，其中先心病合 并肺炎占较大比例，其中以左向右大分流者为主。该组患 儿治疗期间应用呼吸机共５９例，其中由于肺炎加重、呼吸
作者单位：上海交通大学附属上海儿童医学中心内科ＰＩＣＵ，上 海２００１２７
Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｕｙｉ６１
阿莫西彬克拉维酸钾等４—１４ｄ，平均（７．８６±４．４６）ｄ，均
因疗效不佳或反复，感染无法控制而换用美罗培南。 １．２治疗给药方案 应用日本住友制药株式会社生产的
美平（美罗培南），每瓶０．２５９，剂量为每次１０～２０ｍｓ／ｋｓ，平 均每次１６．９５ｍｇ／ｋｇ，每８ｈ １次加入生理盐水中滴注。抗感 染治疗一般６～２０ｄ，平均１３．３８ｄ。
泰能亚胺培南治疗重症肺炎40例临床分析
泰能亚胺培南治疗重症肺炎40例临床分析【摘要】目的探讨泰能亚胺培南治疗重症肺炎的临床疗效和安全评价。
方法回顾性分析我院急诊重症室2008年1月至2010年12月收治的使用亚胺培南治疗40例重症肺痰病例的疗效和不良反应。
结果40例中亚胺培南治疗有效率达到87.5％，2例患者出现恶心头昏症状。
1例出现瘙痒。
结论泰能亚胺培南治疗重症肺炎临床效果显著，使用安全，值得临床推广。
【关键词】泰能亚胺培南；重症肺炎；临床分析当前感染性疾病中占人类死亡原因的近1/3，其中以重症肺炎严重威胁人类的健康。
老年急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等,因抢救时间仓促易致诊治不当,导致病情进展恶化,甚至死亡。
由于大量广谱抗生素的使用及相应耐药菌株的出现，使得重症肺炎在早期的抗生素使用时疗效甚微，影响患者康复。
而以亚胺培南(泰能)为代表的碳青霉烯类抗生素由于其高效、广谱、耐酶特点，已成为治疗严重院内感染、混合菌感染和多重耐药菌感染的有效药物。
下面就我院应用亚胺培南治疗重症肺炎患者分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院急诊重症监护室2008年1月至2010年12月40例重症肺炎病例，其中男22例，女18例，年龄58~78岁，平均68岁。
WＢＣ＞10.0×109/Ｌ者27例、＜3.5×109/Ｌ者13例.肺部仅闻及呼吸音变粗，以后可闻及中、小湿啰音，后期可闻细小湿啰音或捻发音。
病灶扩大肺部叩浊，可听到管状呼吸音。
1.2 临床诊断①新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无胸痛。
②发热。
③肺实变体征或湿啰音。
④白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移。
⑤胸部X线：片状、斑片状阴影，或间质改变，有或无胸液。
诊断标准：前4项中任何1款加上第5项，并排除其他疾病，即可诊断。
1.3 治疗方法40例在用抗生素前或其他抗生素无效时，留取痰培养和(或)血培养标本后，应用亚胺培南(泰能)静脉滴注治疗，3.0 g/d，3次/d，疗程7～14 d。
肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨
肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨李怀东1*，李昕泽2（1.解放军第九六0医院泰安院区，山东 泰安；2.高邮市人民医院，江苏 高邮）摘要：论述了肺部重症感染初始经验性抗菌治疗的广覆盖理念的代表模式、理论来源、理论依据、潜在弊端等内容。
强调肺部重症感染抗生素选择广覆盖模式是把双刃剑，应用必须适度。
关键词：肺部感染；抗生素；广覆盖理念中图分类号：R563.1 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.72.087本文引用格式：李怀东,李昕泽.肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):144,148.0 引言肺部感染是一种长期存在和常见的疾病负担。
2016年的一项死亡率趋势分析显示，美国肺炎造成的死亡人数继续高于任何其他传染病，在此前34年的分析中，没有任何改善。
即使不致命，肺炎也可能非常严重：因肺炎住院的1/5病人需要进入重症监护室，其中1/3需要机械通气。
初始治疗因不充足的经验治疗是导致重症感染死亡率增加的首要原因。
近年来，尽管肺部感染的严重症状发生率不断上升，但存活率有所提高。
选择合适的抗菌药物、联合治疗和早期应用抗生素已被证明是决定性的。
在中国，肺部重症感染初始经验性治疗强力、联合、广谱的抗生素王牌组合“大万能”应运而生。
“大万能”，即大扶康（氟康唑）、万古霉素和泰能（亚胺培南西司他丁），在抢救肺部感染危重症方面发挥了重要的作用。
本文拟从广覆盖的抗生素代表组合“大万能”模式的应用理论做较深入地探讨。
1 广覆盖抗生素组合的代表-“大万能”“美斯斯”“大万能”是大扶康（氟康唑）、万古霉素、泰能（亚胺培南西司他丁）三种抗生素组合的简称。
三种抗生素是初始经验性治疗重症肺部感染的有效组合，强力抗炎、互相弥补，较全面覆盖肺部感染性疾病危重症的常见病原菌，在医学界获得了“大万能”的美誉，颇有战无不胜、无所不能的含义。
其后新的广覆盖抗生素组合还有“美斯斯”[美平（美洛培南）、斯沃（利奈唑胺）、科赛斯（卡泊芬净）]。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
重症患者的抗感染治疗
ICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为 主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑 制剂如头孢哌酮／舒巴坦(舒普深)，或第 4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。 若已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用 碳青霉烯类抗生素如亚胺培南／西司他 丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。 若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄 色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌 (MRSAC)，应选用万古霉素。
合成抗菌药
磺胺类 甲氧苄氨嘧啶类 呋喃类 抗真菌抗生素 合成抗真菌药
抗真菌药物 抗病毒药
临床常用抗菌药物
β-内酰胺类抗生素
氨基糖苷类
大环内酯类
喹诺酮类药物
其它抗菌药物
头孢菌素---特点总结
G+
一代 +++
G+
β-内酰胺酶
肾毒性
不稳定
有
二代 三代 四代
++ + ++
++ 较稳定 +++ 较高稳定 ++++ 高度稳定
减轻 基本无 几无
不典型β-内酰胺抗生素－碳青霉烯类
亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南 高2-4倍;而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性 比前者高2-16倍。
对G- 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢 霉素;对G+菌比第1代强; 明显的PAE;
β-内酰胺酶抑制剂
常用的有３种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷 砜）、他唑巴坦（三唑巴坦） 共同特点:①本身没有或只有较弱的抗菌活性;②酶抑制剂 对不产酶的细菌无增强效果;③随着细菌产酶情况的变化, 酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化; 舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉 维酸;他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦; 阿莫西林-克拉维酸（安美汀）， 替卡西林-克拉维酸 （特美汀），氨苄西林-舒巴坦(优立新），头孢哌酮-舒 巴坦(舒普深)，哌拉西林-他唑巴坦(特治星)
泰能完整版
泰能®(亚胺培南/西司他丁)抗菌谱实际上包括了 大多数临床意义的病原菌，包括了革兰氏阴性需 氧菌，革兰氏阳性需氧菌、厌氧菌。
不包括1： – 嗜麦芽寡养单胞菌 – 一些洋葱伯克霍尔德菌 – 屎肠球菌 – 甲氧西林耐药的金葡菌 (MRSA)
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus
铜绿假单胞菌的耐药机制二：外排泵
外排泵 排出通道 (OprM)
外膜
美罗培南被 外排泵排出， 而亚胺培南
未被排出
外周胞质
内层脂蛋白 (Mex A)
细胞质膜
外排泵 (Mex B) Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.
*引起医院内血行性感染的指标病原菌株中排除肠球菌
Maglio D et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032
泰能® (亚胺培南/西司他丁)：
可靠的疗效，成功的经验
广谱抗菌活性
交叉耐药的可能性低
良好的PK/PD和组织浓度 疗效卓越，退热快疗程短的可能 良好的安全性和耐受性
铜绿假单胞菌的耐药机制一：膜孔蛋白
亚胺培南 和
美罗培南 在此进入
外膜
外周胞质
细胞质膜
膜孔蛋白
Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.
35.3 33
28.8
27
15.3
16
7.2
3
0.8 0.4
0.3 0.5
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脏器与全身
病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重
：236—240
J Nlhon Med Sch，2007，74(3)
细菌感染时炎症指标的综合考虑
Journal of Infection, 2010: 60, 409-416
2. 判断是何部位感染
剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发 生的部位，Henriksen 报道 1713 例全身脓毒症的患者，其中 1077 例（ 62.9%）是由于下
黏液型铜绿假单胞菌
红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜
真菌
念珠菌
曲霉菌：竹节状菌丝
抗酸染色
开发快速病原菌诊断新技术的重 要性
由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以 人们已开始转而寻求一些可用于快速（≤2h）识别病原体或增 加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类 检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药 模式，还可用于评估患者的临床预后。
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能
不全)；伴有相关基础疾病 (如神经系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗
• 鲍曼不动杆菌定植；过度碳 青霉烯类使用
• 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科
引流、全身营养、粒细胞缺 乏(粒细胞计数<500/mm3)
5.判断病情的严重程度
多重耐药G-菌感染高危因素 汇总
细菌
共同点
不同点
产ESBL肠杆菌感染
• 尤其与既往接受头孢菌素或 青霉素治疗相关
碳青霉烯耐药肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染 MDR铜绿假单胞菌感染
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中
心静脉插管、经鼻胃 管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
耐药菌感染主要危险因子
• 以前 90 天内使用过抗菌药物 • ≥ 65岁 • 来院时在其他医院已住院 ≥ 5天或已是术后患者 • 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流
管（胸、腹、脑室、腰大池等） • 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 • 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）
呼吸道感染所导致
Crit Care Med. 2015,43(1):13-21
IDSA 描述的脓毒症ຫໍສະໝຸດ 不同部位的潜在感染病原菌Expert Rev Anti Infect Ther.
3. 判断是何病原菌感染
lWBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 lWBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 lWBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 lWBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 lWBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 lWBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 lCRP 高局部细菌感染 lPCT 高 细菌感染引起全身反应 l…………
1. 蛋白质分析： 电离飞行时间质谱法, 1-2 小时 2. 免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行 检测 3. 多重阵列分析技术 4. VOC（挥发性碳分子）检测技术
Kollef,et al. Current opinion in pulmonary medicine. 2015
4. 判断是否为耐药菌感染
肺炎时判断是何病原菌感染
临床肺炎 （X线确认）
无肺外表现
肺外表现
典型细菌性肺炎
动物接触史
（－）
（＋）
肺炎链球菌 流感杆菌
肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌
鹦鹉热 Q热 土拉菌
卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎
相对缓脉 （－）
相对缓脉
（＋）（－）
（＋）
支原体 肺炎衣原体
军团菌
土拉菌 病（兔 咬热）
鹦鹉热 Q热
2 ≤ PCT ＜ 10 强烈建
议
全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发 展为严重脓毒症
PCT≥ 10 应用抗生 严重脓毒症或脓毒性休克
其下降80%时，建议停素用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生
素
Lancet 2010;375:463-
长时间抗生素治疗后 PCT 不能回复到正常范
围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能
说明
PCT＜0.05
正常人（基本没有细菌感染）
0.05 ≤ PCT ＜ 0.5
不鼓励应用抗生 素
0.5≤PCT ＜ 2
建议应用抗生素
轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段， 或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异 性炎症
很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为 出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、 较大外科手术、重度心源性休克等临床状态 和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的 真菌感染
重症感染
临床诊断要点及抗生素治疗策
一、重症感染诊断要点
急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细 菌感染 1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、…
PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标
Crit Care Med 2010; 38:457–46
PCT 的参考值说明
参考值（ng/ml）
（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85
X线类型
肺泡性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 空洞
根据影像学特点
可能病原体
肺炎链球菌、军团菌
金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺 炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、 厌氧菌、溶血性链球菌、结核分枝杆菌、真菌
2015，372;3
N Engl J Med
痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或 瓜子仁状排列，形似 肺炎链球菌
痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列， 形似葡萄球菌
痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌
细长——大肠、铜绿
短小粗大G-杆菌（球杆菌）——鲍曼不动杆菌
N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619-2
痰直接涂片的 8 大类病原 体
Ø 肺炎链球菌 Ø 葡萄球菌 Ø 卡他布兰汉菌 Ø 酵母样菌
Ø G-杆菌 Ø 黏液型铜绿假单胞菌 Ø 霉菌 Ø 嗜血杆菌
痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床
医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。