中国食品药品检定研究院 检验申请表
个人申请检测药品的申请书
尊敬的药品监督管理部门：
您好！我是一名热衷于药物研究的个人研究者，近年来，我一直在致力于研究一种治疗骨质增生和骨刺的药酒。
经过长时间的实验和观察，我发现这种药酒具有一定的疗效。
为了确保药酒的安全性和有效性，我希望能够对其进行正式的药品检验。
因此，我在此向贵部门提出药品检验申请。
首先，我想明确的是，我所研制的这种药酒属于研制新药的范畴。
根据《药品管理法》第五章第二十九条规定，研制新药必须按照国务院药品监督管理部门的规定如实报送研制方法、质量指标、药理及毒理试验结果等有关资料和样品，并经国务院药品监督管理部门批准后，方可进行临床试验。
因此，我希望能够遵循这一规定，对我的药酒进行正式的药品检验。
为了确保药品检验的准确性和可靠性，我计划向具有药物临床试验资格的机构提交检验申请。
同时，我将按照《药品管理法实施条例》第五章第三十条规定，将承担药物临床试验的机构报国务院药品监督管理部门和国务院卫生行政部门备案。
在得到药监部门的批准后，我将会积极配合检验机构进行各项试验，并按照要求提供相关资料和样品。
我想强调的是，在没有得到药监部门颁发的药品生产许可证之前，我将不会对外销售该药酒。
我深知擅自销售新药的严重后果，因此一定会严格遵守法律法规，确保研究和检验的合法性。
最后，我希望贵部门能够审批我的药品检验申请，并给予我指导和支持。
我相信，通过药品检验，我的药酒将能够更好地为患者服务，为社会作出贡献。
在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：年月日。
食品检验机构申请书
食品检验机构资质认定申请书机构名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
实验室声明1、本实验室自愿遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》、《食品检验机构资质认定管理办法》等法律、法规及相关规定。
2、经对照《实验室资质认定评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定，本实验室能满足准则要求。
3、本实验室严格遵守《实验室资质认定评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》的要求。
4、本实验室保证所提交的申请内容真实、客观。
5、本实验室保证按规定交纳资质认定所需费用。
6、本实验室自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备，随时接受评审。
实验室法定代表人签名：日期：实验室被授权人签名：日期：注：独立法人实验室在法定代表人处签名；非独立法人实验室在法定代表人和被授权人处签名。
1.实验室概况1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□% 租用□% 合资□%4.3实验室总面积m2检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。
药品质量检测专业毕业生申请表_申请表.doc
药品质量检测专业毕业生申请表_申请表
亲爱的领导们:
你好。
我叫XX，是XX旅游职业技术学院药品质量检测专业的应届毕业生。
怀着对制药行业的极大渴望，通过三年的系统学习和实践，我打下了比较扎实的专业理论基础，养成了较强的自学能力、优秀的团队精神和务实的工作作风。
简单、稳定、开拓和创新是我的个性特征。
三年的大学生活使我能够在良好的学习氛围中不断学习药学知识，积极参与社会实践，丰富和提高自己，并获得了作为一名药品检查员的必备素质。
我在校期间通过了gmp认证。
实习期间，我能够将学到的理论知识与实践相结合，积极思考，积极实践，加深了我对各种药物的认识和理解，使我能够熟练掌握基本的检测技术。
强烈的学习兴趣、强烈的责任感、较强的接受能力和实践能力赢得了质检部长的一致好评，使我满怀信心地走向未来的工作岗位。
知识在不断更新，对知识的追求是我对生活不变的信念。
我坚信贵公司需要的是复合型和创造性人才，我将坚定不移地朝着这个方向努力。
尊敬的雇主领导，我已做好充分准备，步入社会，迎接挑战。
我相信，有了你的支持，我会像你带领的部队一样，扬帆直上，在深邃的大海上架起一座桥梁，有时会迎着风浪！
带着最美好的祝愿
敬礼！求职者: Xxx。
中国药品生物制品检定所
检验申请登记表（进口检验）
检品编号（收检办填）：、、
检品通用名称
检品英文名称
检品商品名称
生产单位/出口商
国家/地区/产地
报验单位
检验目的
检验依据
检验项目号
批件号
合同号
进口口岸
通关局
收货单位
金额
币种
批号
检品数量
有效期至
报验总量
报验单位地址、邮编、
电话、传真、e-mail
通关局地址、邮编、
电话、传真、e-mail
所附资料
（选择项）
付
款
单
位
全称
开户银行、帐号
地址、邮编
联系人、电话
送/抽样人
填表日期
收检办经办人
登记日期
科室接收人
签收日期
备注：
受控表单：NICPBP-SOP-(H)-107-表1
中检所-检验申请表
检验申请表第1页共2页第2页共2页检验科室存档“检验申请表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。
“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。
具体填写要求如下：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。
检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。
检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。
检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。
批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。
规格系指样品的药品规格或产品规格。
应与样品标签表示的规格一致。
例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。
剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。
其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。
批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。
应与样品标签表示的批号（或编号）一致。
包装规格系指最小包装单元中的样品数量。
包装单位应与规格相对应。
例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。
包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。
检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。
例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。
批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。
生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。
有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。
食品药品检验申请书模板
食品药品检验申请书模板尊敬的食品药品检验所：您好！我谨代表XXX公司（个人）向您提交一份食品药品检验申请书，请您在百忙之中抽空审阅。
为确保我国食品药品安全，保障人民群众的身体健康和生命安全，我们特此申请对以下产品进行检验：一、产品基本信息1. 产品名称：XXX2. 产品类型：XXX3. 生产日期：XXX4. 生产批号：XXX5. 生产企业：XXX6. 产品规格：XXX7. 数量：XXX二、检验项目根据我国相关法律法规和标准，我们申请对以下项目进行检验：1. 安全性指标：微生物限量、重金属限量、农药残留量、兽药残留量等；2. 营养成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等；3. 功能性成分：保健食品、特殊医学用途配方食品等；4. 质量稳定性：水分、PH值、色泽、气味、口感等；5. 其他：根据实际需要确定的检验项目。
三、检验依据1. 《中华人民共和国食品安全法》；2. 《食品安全国家标准食品生产通用卫生规范》；3. 《食品安全国家标准食品加工经营卫生规范》；4. 《食品安全国家标准食品检验方法》；5. 其他相关法律法规和标准。
四、检验目的1. 确保产品符合我国食品安全法律法规和标准要求；2. 保障消费者的合法权益，让消费者放心消费；3. 提高企业产品质量，促进企业健康发展；4. 预防食品安全风险，保障公共卫生安全。
五、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX公司（个人）2. 单位地址：XXX3. 联系人：XXX4. 联系电话：XXX5. 电子邮箱：XXX六、申请事宜1. 请您在收到申请后，尽快安排检验，并及时告知检验结果；2. 如有需要，请及时与我们联系，我们将积极配合检验工作；3. 检验费用按实际发生费用收取，我们将会及时支付。
感谢您对我公司（个人）产品的关注和支持，请您在收到申请后尽快办理。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
我们将竭诚为您服务！此致敬礼！申请单位：（盖章）联系人：（签名）联系电话：日期：年月日。
药物临床试验伦理审查申请表国家食品药品监督管理总局药物临床试验批件或药物临床试验通知书组长单【模板】
1.药物临床试验伦理审查申请表
2.国家食品药品监督管理总局“药物临床试验批件”或“药物临床试验通知书”
3.组长单位伦理委员会对临床试验项目的伦理审查决定
4.国家人类遗传办批件（外资/合资）
5.申办者的资质证明（营业执照，药物生产许可证，GMP证书）
6.CRO的资质证明和委托书，如果有
7.药检报告（包括试验药、对照药和安慰剂）
8.临床试验方案（注明版本号和日期，申办者和研究者双方签字）
9.知情同意书（注明版本号和日期）
10.招募受试者相关资料（注明版本号和日期），如果有
11.病例报告表（CRF）（注明版本号和日期）
12.研究者手册（IB）（注明版本号和日期）
13.主要研究者简历（含GCP证书复印件）
14.研究人员名单（多中心试验需提供含其他参加单位的主要研究者名单）
15.保险证明-如果有
16.其他需要审查的资料，如受试者日记卡（注明版本号和日期）。
检验申请表-中国食品药品检定研究院
有效期至
生产(加工)日期
□保质期□限制使用日期
抽样单编号
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息：
动物品系
动物年龄
动物等级
□菌号□代次
样品状态
样品来源
环境设施检验另需填写以下信息：
环境设施类别：□实验动物□医疗器械
饲养动物种类
环境设施功能
环境条件分类
环境设施面积
□委托函□法人营业执照□介绍信□生产许可证□生产批文□质量标准□出厂检验报告□技术资料目录
检验科室存档第1页共2页
Web申报校验码：R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01版本05
单位信息
委托单位
名称
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
生产单位
单位及部门
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
□供样单位
□抽样单位
3.自承检方形式审核后予以受理登记，并于5个工作日内完成技术审核，技术审核通过后，即视作合同生效。
4.因客户原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。
5.未经客户允许，承检方不得将客户的有关信息泄露给第三方。
检验科室存档第1页共2页
申请检验信息
□检验项目
□认可项目
检验依据
检验目的
其他事项
□全检
□部分检验
□单项检验内容:
□认可项目内容：
□注册检验
受理号
申请人
申请编号
□监督检验
□评价性抽验□专项监督□跟踪抽验□其他
□进口检验
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
临床试验申请表
试验名称
试验药物/器械
剂型/规格
I申请事项
注册类别
1
批注供修药物临床试脸请按照CFDA临床试验批件上
适应症
内容埴写
申办单位
联系人
联系电话（手机）
项目经理
联系电话（手机）
周同研究组织（CRO）
批注［A2J：如无CRO请不要填写相关项目
CRo联系人
联系电话（手机）
CRO项目经理
联系电话（手机）
日期：年月日
填表说明：
1请附上递交文件的目录，有版本号及版本日期的文件请注明版本号和版本日期.
2.完成此表格后请修改文档名称后发送电子版到GCP中心邮箱：
递送资料目录
试验名称
申办单位
科室/专业
主要研究者
文件目录
组长单位
组长单位课题负责人
试验设计例数
本中心承担例数
科室/专业
主要研究者（P1）
（签名）
科室意见
同意由（P1姓名）担任该项目主要研究者。
签名：日期：
药物临床试验机构意见
经药物临床试验机构审查，该项目资料齐备，形式审杳合格，可以立项，请申办单位/CRO协助研究者报送伦理审评。
机构审查文件目录见附件。
药物临床试验机构负责人：
检验申请用表单及填写要求
检验申请用表单及填写要求2015年05月14日发布中国食品药品检定研究院检验申请用表单及填写要求“检验申请表”填写要求本表适用于申请人（单位）向中国食品药品检定研究院（以下简称：中检院）提出“注册检验、监督检验、进口检验、委托检验、合同检验”的申请事项。
其中提出“生物制品批签发”、“复验”需按国家食品药品监督管理局相关法规要求，另外填写相对应的检验用申请表单。
检验申请表中“样品信息”、“申请检验信息”、“单位信息”由委托单位填写，其内容应与送检样品标签标示及送检资料内容一致，并加盖委托单位公章确认。
“检验任务合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。
各项填写具体要求及说明如下：一、Web申报校验码委托单位从我院外网在线提交检验申请时自动获得Web申报校验码。
二、样品信息1.类别判断并选择样品的类别：A保健食品； B化妆品； C食品（包括食品原料、半成品及成品；食品添加剂；与食品相关的其他产品）； D药品（包括化学药品、生物制品及中药）； E毒种/菌种；F细胞；G医疗器械；H药包材（指直接接触药品的包装材料）； I药用辅料；J实验动物及相关产品（如动物血清）；K环境设施（包括实验动物环境设施/医疗器械环境设施）；L其他（上述类别之外的产品）。
2.样品中文名称系指待检样品标识的中文名称，须与样品标签的中文名称一致。
实验动物品种名称、环境设施名称、毒种、菌种、细胞、血清、血浆等名称也须在此处填写。
3.样品外文名称系指样品标示的外文名称，须与样品标签的英文名一致。
进口样品必须填写此项。
4.商品名系指样品的商品名称，须与样品标签的商品名一致。
5.生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或城市。
中药材填写产地。
6.批准文号系指样品获准上市或进口的批准文件号，须与样品标签或说明书中的批准文号一致。
7.剂型/型号药品及保健食品一般填写剂型；部分医疗器械要求填写型号，例如光机电类医疗器械。
其他送检样品根据其特性，可填写如原料、原液、辅料、包材、药材等。
检定申请书模板
检定申请书模板尊敬的计量检定机构：我单位因业务需要，特此向贵机构申请进行XXX（设备名称）的检定。
现将有关情况说明如下：一、设备基本情况1. 设备名称：XXX2. 设备型号：XXX3. 设备数量：XXX台4. 使用地点：XXX5. 设备使用状况：良好二、检定依据1. 相关法律法规：根据《计量法》、《计量法实施细则》等法律法规的规定，设备必须定期进行检定，以确保其准确性和可靠性。
2. 检定周期：根据《XXX行业计量检定规程》的要求，本次申请检定的设备检定周期为XXX。
3. 设备使用要求：根据设备使用说明书中有关检定的要求，本次申请检定的设备应进行XXX。
三、检定项目1. 设备检定项目包括：外观检查、性能测试、精度测试等。
2. 具体检定项目如下：（1）XXX项目（2）XXX项目（3）XXX项目四、检定费用1. 检定费用根据设备数量、检定项目和贵机构收费标准进行计算。
2. 请贵机构根据实际情况出具检定费用报价单。
五、检定时间1. 请贵机构在收到申请书后，尽快安排检定工作。
2. 如有特殊情况，请及时通知我单位，以便我们做好相关安排。
六、其他事项1. 请贵机构在检定过程中，严格按照法律法规和检定规程进行操作，确保检定结果的准确性和公正性。
2. 检定完成后，请贵机构出具正式的检定证书，并加盖计量检定机构公章。
3. 我单位将按照贵机构的检定结果，对设备进行相应的整改和调整，以确保设备在使用过程中的准确性和可靠性。
感谢贵机构对我单位工作的支持与帮助，期待贵机构尽快回复。
此致敬礼！申请人：（单位名称）联系人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
药物临床试验申请表药物临床试验申请表
申请立项号：（）号
试验药物
临床试验批件号/通知书编号
剂型
类别
口中药□天然药物口化学药□生物制品
口国产药□进口药
第类
试验分期
□【期□II期□11I期□w期□临床验证□其他
项目名称
申办单位
联系地址
联系人
联系电话
邮箱
传真
CRO（如有）
联系地址
联系人
联系电话
邮箱
传真
预计试验时间
年月日至年月日
□
□
15
招募受试者材料（包括广告）
□
□
16
保险凭证
□
□
17
其他有关资料（受试者日记卡、试验协议初稿、光盘、
CRC授权委托书等，如有必要请自行增加）
□
□
递交人（PI）：日期：年月日
机构办公室审核人签字：日期：年月日
备注：1、递交的材料封面均盖上公章，递交一份完整资料即可;
2、如有特殊情况，请在备注栏说明。
□
□
7
病例报告表（样表）
□
□
8
知情同意书（盖章）
□
□
9
申办者/合同研究组织;第三方检测机构资质证明
□
□
10
申办者对监查员的授权委托书
□
□
11
试验药物的药检证明
□
□
12
对照药品的药检证明、药品说明书
□
□
13
研究团队的人员组成名单及分工表
□
□
14
主要研究者及参加试验其他研究者的最新简历
（签名并注明日期）
签名：年月口
机构办公室审查意见：
医院药物临床试验申请表
11.参与试验的国家及相应计划入组例数（如为国际多 中心试验）
12.参与试验的国内中心及主要研究者名单
13.负责人签名且申办者盖章的药物临床试验方案 版本：日期：
原件（英文版刻 盘）
14.知情同意书样表版本：日期：
15.受试者招募广告版本：日期：
16.研究病历样表版本：日期：
17.病例报告表样表版本：日期：
受理号:
医院药物临床试验申请表
（JG-Y W-SOP-CX-002-1.1 -FJOl）
项目名称 （方案编号）
试验药品 注册分类
试验 范围
□国内
□国际
试验 分期
□ ∏期
□In期或临床随机对照研究
□IV期
专业科室
科室联系人及 联系电话
申办者
申办者/CRO联 系人及电话
CRe）（如有）
是否涉及人遗办行 政许可办理
原件
6பைடு நூலகம்
证明性文件（由合同研究组织或其他机构开展临床 试验的须提供委托合同或转让合同）（如有）
原件
7
我院参加试验的研究者的履历、证书及执业资质（统 一简历模版，签字日期有效期一年）
所有研究者各 一份（有模板）
8
检查、检验清单（中心试验室及本地实验室分别列 明）
有模板
9
药物临床试验批件或临床试验通知书（IV期项目提 供药品注册批件及最新版的药品说明书）
23.盲码试验的揭盲程序
随访次数 （含筛选、 基线）
主要研究者
姓名（打印）：签字：日期：
科室意见
专业科室负责人（签名）： 日期：
药物临床试验 机构办公室意见
机构办负责人（签名）：
B期：
中国药品生物制品检定所
中国药品生物制品检定所检验申请表（注册检验）
中国药品生物制品检定所检验申请表（监督检验）
中国药品生物制品检定所复验申请表
注“*”:申请复验单位可不填写; “**”:一般应由申请复验单位预付检验费。
该复验申请表在SDA[2003]63号附件三的基础上根据工作需要进行了适当修改
中国药品生物制品检定所检验申请表（药品进口检验）
中国药品生物制品检定所检验申请表（委托检验）
中国药品生物制品检定所检验申请表（合同检验）
中国药品生物制品检定所生物制品批签发申请表
检品编号（收检办填）：
注：有选择的项请在“[ ]”内划“√”
每张申请表只填写一个批号的内容
中国药品生物制品检定所
检验申请表
（实验动物及相关检品）
中国药品生物制品检定所
检验申请表
（菌种、细胞类检品）。
检验检测能力申请表
试验方法》GB/T 228.1-2010
速率控制
仅测B法
4.2
断后
伸长率
《冷轧带肋钢筋》
GB 13788-2008（7）
《金属材料 拉伸试验 第1部分：室温
试验方法》GB/T 228.1-2010
4.3
反复弯曲
《冷轧带肋钢筋》GB 13788-2008（7）
《金属材料 线材 反复弯曲试验方法》
只测以下参数
12.1
尺寸偏差
《烧结普通砖》GB 5101-2003（6.1）
《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2012
12.2
外观质量
《烧结普通砖》GB 5101-2003（6.2）
《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2012
12.3
强 度
《烧结普通砖》GB 5101-2003（6.3）
《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2012
7.4
堆积密度
与孔隙率
《建设用砂》
GB/T 14684-2011（7）
7.5
含 水 率
《建设用砂》
GB/T 14684-2011（7）
7.6
表观密度
《建设用砂》
GB/T 14684-2011（7）
附表1
检验检测能力申请表
检验检测机构地址：/第4页，共9页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及编号（含年号）
《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2012
14.2
外观质量
《烧结空心砖和空心砌块》
GB 13545-2014（6.2）
《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2012
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环境设施面积
申请检验信息
□检验项目
□认可项目
检验依据
检验目的
其他事项
□全检
□部分检验
□单项检验内容:
□认可项目内容：
□注册检验
受理号/申请编号
申请人
□监督检验
□评价性抽验 □专项监督 □跟踪抽验 □其他
□进口检验
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
□委托检验
□涉案委托 □实验室认证 □其他
委托人签字及委托单位公章：
送检日期：
备注
检验任务合同评审
检验科室意见：（检验时限 工作日）
签字： 日期：
所级业务主管部门意见：
签字： 日期：
综合业务处意见：
签字：日期：
注：1.本申请表自承检方受理登记后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。
2.因委托方原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。
3.委托方负责填写除“检验任务合同评审”项目栏以外的内容，填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样品及资料信息一致。
无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项。
4.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许委托方在原检验申请表上变更，但需签字确认。
5.未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。
检验科室存档
□合同检验
□中检院技术服务 □标化中心技术服务
合同编号：
所附资料：
□委托函 □法人营业执照 □介绍信 □生产许可证 □生产批件 □质量标准 □出厂检验报告 □技术资料目录及相关技术资料
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Web申报校验码：R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本03
单位信息机
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生产单位
单位及部门
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□供样单位
□抽样单位
单位及部门
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被抽样单位
单位及部门
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被抽样单位属性：□生产单位 □经营单位 □医疗机构 □其他：
付款单位
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中国食品药品检定研究院
检验申请表
Web申报校验码：R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本03
样品信息
类别：□保健食品□化妆品 □食品□药品□毒菌种 □细胞□医疗器械 □药包材 □药用辅料 □实验动物 □环境设施 □其他
样品中文名称
商品名
样品外文名称
生产国/产地
批准文号
批 数
样品类别
剂型/型号
包装规格
样品性状
规 格
包装材料
保存条件
□批号 □编号
样品数量
有效期至
生产(加工)日期
□保质期
□限期使用日期
抽样单编号
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息：
动物品系
动物年龄
动物等级
□菌号 □代次
样品状态
样品来源
环境设施检验另需填写以下信息：
环境设施类别：□实验动物 □医疗器械
饲养动物种类
环境设施功能