肝癌破裂出血的处理参考幻灯片

?(2)肝功能失代偿，Child分级为c级，不能 耐受手术及介入治疗;
?(3)肝癌晚期已有全身广泛转移.
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?保守治疗措施包括保守疗法要求患者绝对 卧床休息，禁食、胃肠减压，补液输血扩 容，抗休克，应用各种止血药物如:止血敏、 立止血、维生素K等，同时可应用生长抑 素，应用抑酸护胃药物，并给予抗感染， 保肝，加强营养支持等措施.
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（二）下一步处理
?1、保守治疗 ?2、手术治疗：(l)急诊肝部分切除术;(2)肝
动脉结扎术;(3)单纯填塞缝扎止血术;(4)急 诊肝移植术. ?3、 TAE
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1 、保守治疗
?保守治疗再出血率及死亡率高.故保守疗法 仅适用于：
? (1)肝癌破裂小，出血少或己自行停止， 一般状况良好，生命体征较平稳者，没有 休克表现;Fra Baidu bibliotek
?1、当破裂口小、出血速度慢、量少时， 往往被大网膜包裹自然止血，病人主要感 觉右上腹有轻微局限性腹痛，3-5天后症 状逐渐缓解，腹腔的少量积血自然吸收治 愈。
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2、当破裂口大、出血量快、量多时：
?①无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼 痛，并迅速蔓延到全腹；
?② 明显腹膜刺激症状，同时伴有腹胀，有 移动性浊音；
? 死亡率高！
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二、发病机制
?（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发 生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致 外包膜破裂出血；
?（2）肿瘤直接侵蚀血管出血； ?（3）肿瘤破溃或液化后合并感染； ?（4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻
度外力冲击极易破裂出血；
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? （5）肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制 异常，是肝癌破裂出血的原因之一；
肝癌破裂出血的诊断与治疗
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一、概述
? 肝癌破裂出血指由于肝癌细胞生长较快，肿瘤结 节发生缺血、坏死、软化而自发性破裂出血；也 可因轻微外力碰撞、腹内压增高（如剧烈咳嗽、 用力排便等）、或腹部外伤而发生肿瘤结节破裂 出血。
? 肝癌破裂出血绝大多数无明显外因，故文献报道 常称为“自发性破裂出血”；一旦合并外力作用， 则肝破裂可变为急聚。
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四、鉴别诊断
?主要与以下疾病鉴别： 脾破裂、宫外孕、消化道溃疡穿孔、急性 胰腺炎等
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五、治疗
? （一）一般值班时的处理：可参考急腹症的处理 原则！
? 禁食、心电监护、吸氧、补液、建立静脉通道 ?急诊完善相关检查：验血 (血常规、肾功、电解
质、凝血四项、心肌酶、心肌标志物、血淀粉酶、 脂肪酶、 BNP、术前感染性检查项目等）； ? 床边 B超、半坐卧位腹平片，情况允许时可行上 腹部CT检查 ? 诊断性腹腔穿刺
? （6）肝硬化门静脉高压，肝肿瘤周边是静脉系 统供血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。当门 静脉压力增高时，动、静脉内的压力也升高，使 血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。
? （7）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均 可致肿瘤破裂出血
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二、临床表现
?肝癌破裂出血的临床表现与肿瘤破裂口的 大小以及出血速度和量的多少有关。
腔穿刺液 AFP胆汁分析、淀粉酶测定，或查癌细 胞呈阳性表现。 ?3、血红蛋白水平进行性下降，常在 90g/L以下。 ? 4、B超、 CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、 腹腔内出血。
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?因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹 膜刺激征者，均应行诊断性腹穿！
?对于怀疑有肝癌，伴突然发作的腹胀、腹 痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部 B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查， 以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出 血！
?③迅速出现休克，伴有面色苍白、冷汗、 脉数、四肢厥冷；
?④ 腹腔穿刺抽出不凝血。
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?采集病史注意询问：有无肝炎、肝硬化病 史、外伤史、消化性溃疡病史、月经史
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三、诊断
?根据典型的临床表现、 CT、B超等检查提示肝癌、 腹腔抽出不凝血不难作出本病的诊断；
? 本病的诊断可参考以下诊断标准： ?1、有严重肝功能损害表现， AFP阳性。 ?2、腹腔抽出不凝血液，阳性率可达 100%，腹
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? （3）填塞及缝合肿瘤破口止血。
? 是一种简单的止血方法，当情况极差， 不能耐受手术切除时可选用。如裂口小， 出血少，裂口周围有正常肝组织运用此 法可有效止血。在条件允许时与肝动脉 结扎并用，可加强止血效果并抑制肿瘤 生长，为二期切除创造条件。纱布填塞， 为暂时避免死亡的姑息止血方法，迫不 得已时方采用。
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2 、手术治疗
? （1）急诊肝部分切除术 ? 既能有效止血，又能治疗肝癌，是治疗肝癌破裂
远期效果最理想的治疗方法。 ? 一期切除指征：①一般情况好，休克程度轻或经
非手术治疗休克得到纠正，心肺等脏器功能良好， 并能耐受手术及麻醉者 ；②术前Child分级为A 级或B级，无黄疸及腹水表现；③ 肿瘤单发或局 限于半肝，无远处转移征象 ；④肿瘤未侵犯肝门 及大血管；⑤ 估计切除肿瘤后，余肝可代偿。
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? 当诊断初步明确时，跟家属交待病情（肝癌、出 血、相对晚期、发病急、预后差，手术局限性， 远期效果不一定理想，可能死于合并症，如肝性 脑病、肝肾综合症、肝功能衰竭等）， 告病重！
? 绝对卧床休息、补液、配备输血扩容，抗休克， 应用各种止血药物如 :止血敏、立止血、维生素 K 等，同时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物， 并给予抗感染，护肝，加强营养支持等措施 .
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?不宜一期切除：如肝功能较差，休克严重， 肿瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，估计切 除后余肝难以代偿者，则不宜行一期切除， 仅行姑息性止血处理。
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?术前准备：
?日本文献报告的172例肝癌破裂出血患者 后发现，肝衰是最常见的死因。尤其是已 发生休克者更易发生肝衰。因此，术前应 尽可能扩容、纠正休克，恢复有效循环血 量，防止术后肝功能衰竭发生，否则，即 使手术成功也会死于术后肝功能衰竭。纠 正休克是能否行手术治疗的前提。
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? （2）肝动脉结扎术。 ? 肝癌血液供应主要来自肝动脉，结扎肝动脉后肝
癌的血液可减少 90%一95%。因此肝动脉结扎可 用来控制出血，且可使肿块缺血后生长受到抑制， 以致退化缩小，达到姑息治疗作用，甚至可作二 期肝切除术。如病人无黄疽和腹水，无门静脉栓 塞，肝硬化不严重，无严重肝功能障碍时可采用， 且尽可能结扎肝动脉分支以减少肝衰危险。