原发性肝癌本科班课件

的大结节性肝硬化
• 丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例较高 • 欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上 • 血吸虫病性肝纤维化与原发性肝癌的发生无关
病因和发病机制 其他因素
• 饮用水污染 • 池塘中生长的蓝绿藻 • 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等 • 嗜酒、硒缺乏和遗传易感性
病理
原发性肝癌
河南中医学院· 赵长普
肝脏在人体中的部位
• 肝脏大部分位于人体的右上腹部，小部分位 于左上腹，是人体最大的实质性重要脏器， 是最大的消化腺。肝脏一般重约1200克1600克，是腹腔中最大的器官
消化系统总图
肝脏解剖图（前面观）
肝脏解剖图（下面观）
正常肝脏
肝纤维化
肝硬化
肝癌
肝脏在人体中的作用
• 我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝 癌死亡数的45％ • 本病可发生于任何年龄，以40～49岁为最
多，男女之比为2～4︰1
病因和发病机制
• 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全 肯定，可能与多种因素的综合作用有关
病因和发病机制 病毒性肝炎
• 原发性肝癌患者约1/3有慢性肝炎史 • 流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于 低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎 标志的阳性率可达90％ • 研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关
病毒性肝炎
占原发性 肝癌的1/3
肝癌患者 阳性率90％
肝 癌高发区 HBsAg阳性率
病因和发病机制 黄曲霉毒
• 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生 能致肝癌
• 黄曲霉毒素B1(AFB1)
• AFBl与HBV感染有协同作用
病因和发病机制 肝硬化
• 原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％
• 病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后
全身化疗
• 常用顺铂(DDP)、阿霉素类、丝裂霉素、5一Fu等药 物 • 近年新药如去氧氟尿苷、卡培他滨为5－FU的前体， 可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5－FU，大大提高肿 瘤内的5－FU浓度
放射治疗
• 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感
• 近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有 所提高
60Co和直线加速器
混合型肝癌极少见，镜下肝细胞癌和 胆管细胞癌可同时存在，但以肝细胞 癌成分居多
转移途径
• 血行转移
– 肝内血行转移发生最早，也最常见 – 肝外转移中，转移至肺的几达半数
• 淋巴转移
– 转移至肝门淋巴结的最多
• 种植转移 较少见
– 血性腹水、胸水 – 卵巢肿瘤
临床表现
• 肝区疼痛：占半数以上 多呈持续性胀痛或钝痛
瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性
病变；或有两种肝癌标志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）阳性及一 种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者
• 有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血
性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者
鉴别诊断
• 继发性肝癌
– 确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据
• 结节型为最常见，为单个或多个大小不 等的结节，常伴有肝硬化
• 巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许 多密集的结节融合而成，直径常在10cm 以上，中央有坏死和出血
• 弥漫型肝癌最少见，全肝满布无数灰白 色点状结节
组织学分型
• 肝细胞型
• 约占肝癌的90％ 癌细胞呈多角形或圆形
• 胆管细胞型
的AFP呈低浓度阳性，多不超过200μg／L
肿瘤标记物的检测
• r-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)
• GGT－Ⅱ在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到
90％，特异性达97.1％
肿瘤标记物的检测
• 异常凝血酶原(AP) ≥250ug/L为阳性 肝细胞癌患者的阳性率为67％
肿瘤标记物的检测
• α-L-岩藻糖苷酶(AFU) 肝细胞癌的血
预防
• 积极防治病毒性肝炎、肝硬化 • 注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保 护水源 • 防止污染是目前应采取的措施 • 应用病毒性肝炎疫苗
祝 大 家 心 情 愉 快 !
• 肝肿大：90％以上 肝脏呈进行性大，质地坚硬， 表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝 而不整齐，常有不同程度的压痛 • 肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环
• 黄疸：在晚期出现 • 全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、 营养不良和恶病质 • 转移灶症状
并发症
• 肝性脑病：肝癌终末期的并发症 • 上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15％ • 肝癌结节破裂出血：约10％的肝癌患者因癌结节破裂致 死 • 继发感染：肺炎、败血症、肠道感染
• 此型少见 癌细胞呈立方形或柱状
• 混合型
• 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见
肝细胞癌最多见，镜下为多形性和明显 异型性，癌细胞呈多角型，核大，核仁 明显，可见多核巨细胞，癌细胞排列呈 束状或团块状，构成实体性癌巢
胆管细胞癌较少见，镜下癌细胞呈柱状 或立方状，多排列呈不典型的腺管状结 构，管腔内或癌细胞浆内常有粘液而无 胆汁，间质纤维组织较多
手术治疗
• 手术适应证为
目前根治原发性肝癌的最好方法
– ①患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害 – ②肝功能代偿良好．无明显黄疸、腹水，下肢无水肿 – ③无远处转移 – ④影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息 性外科治疗者 – ⑤较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者 – ⑥肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者
肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE）
• 对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年
生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法
生物和免疫治疗
• 干扰素 • 肿瘤坏死因子（TNF） • 白细胞介素2（IL－2）
中医治疗
• 辨证施治、攻补兼施 • 活血化瘀、软坚散结、清热解毒 • 中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、 滋阴为主
• 分型
• 转移途径
大体形态分型
• 块状型 • 结节型
• 一般直径不超过5cm，多数在肝右叶
最多见
• 癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多 个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长
• 弥漫型
• 肝大不明显，甚至反可缩小
• 小癌型
• 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和 小于3cm
实验室或其检查
• 肿瘤标记物的检测
• 超声显像
• 电子计算机X线体层显像（CT）
• X线肝血管造影
• 磁共振显像（MRI）检查 • 肝穿刺活检 • 剖腹探查
肿瘤标记物的检测
• 甲胎蛋白(AFP)
①AFP大于500ug/L持续4周
②AFP由低浓度逐渐升高不降 ③AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 注：活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20％～45％
清AFU活性升高 超过1l0nkat／L
注：肝硬化、慢性肝炎时假阳性较高
肿瘤标记物的检测
• 其他
• 酸性同工铁蛋白(AIF) • 醛缩酶A（ALD-A） • 5′－核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5′－NPDV）
诊断
• 对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原
因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应作AFP测定 和选做上述其他检查，争取早期诊断 • AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝 癌的主要表现
并发症的治疗
• 肝癌结节破裂 肝动脉结扎、大网膜包裹填
塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞
预后
• 瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好 • 癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好 • 机体免疫状态良好者预后好 • 合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出
血、肝癌破裂者预后很差
• ALT显著升高者预后差
• 治疗原则：早期手术切除最有效。以手 术为主的综合治疗。
• 治疗方案
• 首先肝叶切除术 • 肝动脉结扎加栓塞:经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞 化疗(TACE) • 肝动脉插管化疗 • 32P微球标记内照射治疗 • 导向治疗多弹头射频治疗(RF) • 无水酒精注射(PEI) • 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) • 中西结合、免疫治疗、基因治疗
• 肝硬化 • 活动性肝病
• 肝脓肿
• 邻近肝区的肝外肿瘤 • 肝非癌性占位性病变
– 肝血管瘤、多囊肝、包虫病
治 疗
肝癌的治疗目标有三点
• 根治
• 延长生存期
• 减轻痛苦，提高生存质量
• 我国原发性肝癌治疗的三个阶段
• 50～60年代
• 70～80年代 • 80～90年代
大肝癌切除
小肝癌切除 大肝癌变小肝癌再切除
局部治疗
• 经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)是用无水乙醇(酒精)直接 注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固
栓塞而产生效果
• 射频消融(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超
声聚焦 (PMcT)、电化学疗法(EcT)
以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝 固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会 修订的肝癌诊断标准如下
• AFP＞400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系统胚胎源性肿
瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿快的
肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者 • AFP≤400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系统胚胎源性肿
• 具体可概括为以下几方面
– 代谢功能 – 胆汁生成、排泄 – 解毒作用 – 血液凝固功能 – 免疫功carcinoma of the liver)是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的 恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，其 死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，