血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读(完整版)
《中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识(2023版)》解读PPT课件
与其他溶血性疾病的鉴别
误诊原因分析
可能由于临床表现不典型、辅助检查 手段不足或医生经验不足等原因导致 误诊，需加强医生培训和提高诊断水 平。
如遗传性球形红细胞增多症、自身免 疫性溶血性贫血等，需通过检测红细 胞形态、抗体等指标进行鉴别。
电解质紊乱处理
调整饮食和药物治疗方案，维持电解质平 衡。
感染处理
根据病原体类型选择合适的抗生素，加强 支持治疗。
06
康复管理与随访安排
康复期管理重点
01
02
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04
监测肾功能
定期检测尿液分析、肾功能相 关指标，评估肾脏恢复状况。
药物调整
根据病情恢复，适时调整免疫 抑制剂、抗凝药物等治疗方案
。
感染预防
介绍儿童非典型溶血尿毒综合征的发病率、临床 表现及诊治现状，强调制定共识的必要性。
国内外研究进展
概述国内外在儿童非典型溶血尿毒综合征诊治方 面的研究进展，为共识的制定提供参考。
3
临床实践需求
强调临床实践对于共识的需求，说明共识的制定 将有助于提高儿童非典型溶血尿毒综合征的诊治 水平。
共识目的和意义
《中国儿童非典型溶血尿毒综合征 诊治专家共识（2023版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-14
目录
• 引言 • 非典型溶血尿毒综合征概述 • 诊断流程及方法 • 治疗原则与方案选择 • 并发症预防与处理策略 • 康复管理与随访安排 • 总结与展望
01
引言
共识制定背景
1 2
儿童非典型溶血尿毒综合征现状
07
总结与展望
共识主要内容回顾
血浆置换在儿童非典型溶血尿毒综合征中的应用
血浆置换在儿童非典型溶血尿毒综合征中的应用李广波;刘翠华;厉洪江;张雪丽;王臣玉;张玉粉;董小路【摘要】目的观察血浆置换(PE)对儿童非典型溶血尿毒综合征(aHUS)急性期的疗效.方法回顾分析2014年5月至2017年5月收治的16例急性期采用PE治疗的aHUS患儿的临床资料.结果 16例aHUS患儿中,男10例、女6例,年龄1～14岁.PE采用Prismaflex TPE-1000或2000膜式血浆分离器,每次的血浆置换量约40～60 mL/kg;每例2～5次.除1例经过4次PE后放弃治疗外,另15例患儿经治疗1月内病情均好转.结论 PE可以迅速缓解儿童aHUS的病情,可作为aHUS急性期的重要治疗手段之一.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2018(036)011【总页数】3页(P855-857)【关键词】血浆置换;非典型溶血尿毒综合征;儿童【作者】李广波;刘翠华;厉洪江;张雪丽;王臣玉;张玉粉;董小路【作者单位】郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院肾脏风湿科河南郑州450018【正文语种】中文非典型溶血尿毒综合征（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）是一种比较罕见且致命的血栓性微血管病，发病与补体旁路激活途径失调有关[1]。
aHUS 特指补体旁路途径调控异常所致的溶血尿毒综合征，补体旁路途径调控因子的基因缺陷或获得性异常，患者体内产生过度活化的补体成分，从而引起血管内皮细胞和血细胞损伤，临床表现为急性肾损伤、微血管性溶血、血小板减少[2，3]。
儿童非典型溶血尿毒综合征的基因异常及治疗进展
132·综述·中国医刊 2021 年第56卷第2期溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）是以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征的血栓性微血管病，1955年由Gasser首先报道。
早期临床上根据有无腹泻分为腹泻后HUS和无腹泻HUS，近年来研究发现补体替代途径相关调节基因突变或存在补体H因子（complement factor H，CFH）自身抗体是HUS的新致病因素，故目前临床上通常将HUS分为典型HUS与非典型HUS（aHUS）。
典型HUS占HUS的90%，与产志贺毒素的大肠埃希菌感染有关，多数为儿童，预后良好；aHUS占HUS的5%～10%，在儿童中的发病率为5/10万[1]，临床表现重，病情易反复，预后不良，急性期病死率高达25%，且超过50%的患儿会进展为终末期肾病[2]。
aHUS可分为原发性aHUS、继发性aHUS，一些指南所述aHUS主要是指补体介导的原发性aHUS [3-5]。
近年来对aHUS发病机制的研究取得了长足的进展。
aHUS被认为是多因素疾病，由基因易感性（补体调控蛋白基因突变等）与感染或细胞毒素等环境因素共同激活补体系统，引起aHUS发病[6]。
aHUS的病因及发病机制已被确定为补体旁路途径过度活化所致。
本文就导致儿童aHUS的补体基因异常及治疗原则做简要综述。
1 非典型溶血尿毒综合征的基因异常致病机制补体系统由补体固有成分B因子（complement factor B，CFB）、C3、补体调节蛋白CFH、补体I因子（complement factor I，CFI）、CD46、补体受体成分组成。
其活化主要包括经典途径、凝集原途径和旁路途径，正常机体内补体旁路途径处于低度活化的平衡状态，当补体旁路途径调节蛋白和/或补体成分基因缺陷及自身抗体形成时，会使补体旁路途径过度激活，促进膜攻击复合物形成，导致aHUS发病。
中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治规范专家共识
儿童非典型溶血尿毒综合征（atypical hemolyt⁃ic uremic syndrome，aHUS）远较成人发病率高，首次发病即累及多个脏器，临床呈破坏性、进行性表现。
若得不到及时治疗，可有25%患儿死于急性期，约50%进展为终末期肾病（end-stage renal dis⁃ease，ESRD）［1］。
aHUS作为儿科疑难重症已受到关注。
目前，欧洲、日本、韩国相继出台了相应的诊疗指南和共识［2-5］。
由于发病人群、种族和国情的差异，我国尚不能完全采用发达国家的aHUS诊治指南。
国内儿科肾病专家积累了丰富的aHUS临床诊治经验［6］，但尚未建立统一、规范的诊疗标准，因地制宜建立适合我国国情、简洁有效的诊断治疗规范十分必要。
北京儿童医院集团aHUS管理协作组专家对国外儿童aHUS诊治指南进行了解读和分析，并针对我国诊治现状进行了讨论，最终达成此共识，以期为aHUS指南的出台奠定基础。
1aHUS概述和定义1.1aHUS概述aHUS属于血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），在不同时期曾有不同的称谓和涵义（具体见表1）。
最初aHUS是指非腹泻相关型HUS，2016年以来，根据新的国际分类和定义，aHUS特指补体替代途径调控异常所致的TMA，而与感染、药物、代谢病、器官移植和恶性肿瘤等相关的称为继发性TMA。
aHUS在人群中的发病率尚无确切的数据，据统计，每年成人中发病率为0.20/105，儿童则高于成人，为0.33/105［7］。
其发病机制为补体调控缺陷导致替代途径过度活化，毛细血管内皮损伤，微血栓在微血管管腔内形成。
微血栓可发生于几乎所有器官，而肾脏是最易受累的脏器之一。
aHUS临床表现个体差异很大，多数患儿为进行性、破坏性进展，临床病情易反复，急性期病死率高达25%。
即便疾病首次得到控制，但之后在疾病的复发活动期，如未得到及时有效治疗，仍可进展为终末期肾病，透析依赖率达50%。
血浆置换联合血液透析疗法抢救溶血尿毒综合征(HUS)2例
血浆置换联合血液透析疗法抢救溶血尿毒综合征（ＨＵＳ）2例资料与方法例1：患儿，女，8岁，28kg。
以双眼睑浮肿伴面色苍白3天入院。
尿量每日600ml。
恶心，呕吐。
体检：BP100／70mmHg，贫血貌，周身皮肤黄染，面部可见密集出血点，双眼睑浮肿，肝肋下 2.0cm，双下肢轻度水肿，呈非凹陷性。
实验室检查：血WBC8.9×109／L，Hb 49g／L，PLT45×109／L，畸形RBC占10%，RC2.0%，LDH1710U／L显著增高。
总胆红素57.0μmol／L，直接胆红素16.3 μmol／L，白蛋白33.5g/L,血肌酐299μmol/L，尿素氮39.86mmol/L。
coom’s test阴性。
DIC筛查：PLT 24×109／L，纤维蛋白原2.20g/L，FDP＜20mg/L，D-二聚体≥0.5mg/L，PT＞正常对照1.3秒，APTT＜正常对照7.3秒，TT＞正常对照3秒。
血气分析为失代偿性代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。
血清钠离子134.6mmol/L,钾 3.20mmol/L。
补体C30.61g/L，尿蛋白（+++），可见颗粒管型。
诊断：HUS。
入院后予抗病毒，抗感染，保护肝肾功能及调解内环境等治疗。
因患儿贫血较重，予输洗涤红细胞2次共400ml。
为抑制炎症反应同时应用甲基强的松龙（MP）20mg/（kg·日）连3天，后改为强的松1.5mg/kg隔日晨顿服。
患儿Hb54g/L,肌酐416mmol/L，尿素氮39.9mmol/L，于入院第3天进行PE治疗。
PE应用Boxster BM25型CRRT机，Frsenius Plasmaflux Pls滤器。
在患儿颈内静脉置单针双腔导管做保留通道，当置换血浆量300ml时患儿心率加快到118次/分，BP下降至80/50mmHg时开始还输新鲜冰冻血浆，流速为80~120ml/分钟，置换量共为1000ml,时间为2.5小时。
2021连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识(全文)
2021连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识（全文）摘要近20年来，随着儿童重症医学的进步和连续性血液净化（CBP）技术的发展，CBP技术越来越多地应用于儿童危重症的救治，已经成为体外生命支持系统的重要组成之一。
但我国儿童危重症领域CBP技术发展不平衡，对其认识和实践有待提高。
本共识旨在指导和规范我国儿童危重症CBP技术的临床实践。
连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是在连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）基础上发展起来的一组体外生命支持技术，是所有持续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。
近年来，该技术已由单纯的肾脏替代治疗拓展至危重症领域包括非肾性疾病的救治。
同时，血液净化的其他模式如血浆置换、血液灌流及杂合模式等亦在CRRT基础上拓展应用于危重症的治疗。
2012年中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会、中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组联合发表“连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识”，重点阐述了儿童严重脓毒症进行CBP的治疗建议。
近年来CBP 技术已经有较大发展，而我国仍然缺少适合在儿童危重症领域应用的CBP共识。
本共识于2018年1月由中华医学会儿科学分会急救学组发起，成立了共识撰写工作组。
工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅，确定共识内容，包括：CBP基本原理及常用模式，适应证，设备及耗材，液体选择，治疗参数设定，血管通路选择与建立，预充，抗凝，抗菌药物调整，营养，镇痛镇静，液体管理，并发症，监护，报警，终止与回血，护理，质量管理及培训共18个问题。
工作组通过3次会议讨论共识的条目、各专题的学术性和临床定位，保持各专题的协调性，分别撰写相关内容，并进行了集中修订。
最后组织儿童危重症专家结合最新的循证医学证据，对共识相关条目及专题进行审阅，并召开多次线下和网络会议讨论，工作组根据专家组的建议和意见，最终形成推荐意见。
血浆置换联合血液灌流及腹膜透析救治幼儿溶血尿毒综合征1例报告
血浆置换联合血液灌流及腹膜透析救治幼儿溶血尿毒综合征1例报告周浩;黄栋;崔玉霞【摘要】溶血尿毒综合征(Hemolytic uremic syndrome,HUS)是由多种原因导致的急性肾功能衰竭,是儿童常见的肾功能衰竭之一,其发病率有逐年增加趋势[1],其典型的临床表现为血管内溶血、血小板减少和急性肾功能不全,该病进展快,主要死因是肾功能衰竭[2].故早期正确诊治,及时治疗直接影响本病的预后,是挽救患儿生命的关键所在.现将我院PICU成功救治幼儿重型溶血尿毒综合征1例的诊治体会报告如下.【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2011(035)012【总页数】3页(P1124-1126)【作者】周浩;黄栋;崔玉霞【作者单位】贵州省人民医院儿科重症监护病房,贵阳550002;贵州省人民医院儿科重症监护病房,贵阳550002;贵州省人民医院儿科重症监护病房,贵阳550002【正文语种】中文【中图分类】R726.9溶血尿毒综合征（Hemolytic uremic syndrome，HUS）是由多种原因导致的急性肾功能衰竭，是儿童常见的肾功能衰竭之一，其发病率有逐年增加趋势［1］，其典型的临床表现为血管内溶血、血小板减少和急性肾功能不全，该病进展快，主要死因是肾功能衰竭［2］。
故早期正确诊治，及时治疗直接影响本病的预后，是挽救患儿生命的关键所在。
现将我院PICU成功救治幼儿重型溶血尿毒综合征1例的诊治体会报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料患儿，男，2岁零3个月。
因皮肤苍白、解葡萄酒色尿1＋d，加重伴黑便半天入院，于入院前1＋d出现面色、皮肤苍白，发热（体温不详），解葡萄酒色尿，在当地医院给予肌肉注射治疗后，体温降至正常，半天前病情加重，解黑色大便。
入院时查体：T：不升，P：152次／min，R：59次／min，BP：89／62mmHg，SpO295%，神志恍惚，反应差，呼吸深长，重度贫血貌，全身皮肤苍黄，巩膜黄染，双瞳等圆等大，直径0.4cm，对光反射迟钝，口唇、口腔黏膜苍白，颈软，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
儿童溶血尿毒综合征的血液净化治疗
儿童溶血尿毒综合征的血液净化治疗胡小涵;张玉桦;陈丽虹;林洪洲;余灵芳;杨青;庄捷秋【摘要】目的探讨血液净化在儿童溶血尿毒综合征(HUS)中的治疗价值.方法收集2000年1月～2017年1月温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院收治的12例应用血液净化治疗的HUS患儿的临床资料.其中8例患儿予以血浆置换(PE)治疗,4例在此基础上联合连续性肾脏替代治疗(CRRT)或血液透析(HD);4例患儿单独行腹膜透析(PD).回顾性分析其治疗前后的临床和实验室指标变化、治疗不良反应及其预后情况.结果经血液净化治疗,除1例(8.3％)患儿合并呼吸衰竭转院后失访,11例(91.6％)临床表现均改善.治疗后血红蛋白、血小板、血清尿素氮、肌酐、尿酸、乳酸脱氢酶水平、总胆红素及间接胆红素等实验室指标均好转(P＜0.05).8例(66.7％)患儿遗留蛋白尿、伴/不伴镜下血尿.3例(37.5％)患儿PE期间出现过敏反应.1例(25％)PD的患儿继发急性腹膜炎.随访期间,2例(17.4％)出现病情复发,其中1例再予多次PE后好转.结论 PE、CRRT、HD及PD等血液净化治疗能够缓解HUS患儿的临床症状、改善血液学及肾功能指标,是治疗儿童HUS的有效方法.【期刊名称】《医学研究杂志》【年(卷),期】2018(047)009【总页数】5页(P34-38)【关键词】溶血尿毒综合征;血液净化;血浆置换;肾脏替代治疗;儿童【作者】胡小涵;张玉桦;陈丽虹;林洪洲;余灵芳;杨青;庄捷秋【作者单位】325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科;325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科;325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科;325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科;325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科;325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科;325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童肾内科【正文语种】中文【中图分类】R72溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一种以非免疫性溶血性贫血、血小板减少症和急性肾衰竭为临床特征的临床综合征。
儿童血浆置换临床应用专家共识(完整版)
儿童血浆置换临床应用专家共识（完整版）血浆置换(plasma exchange，PE)是重要的血液净化方法之一，通过置换原理，弃掉致病因子，同时补充新鲜血浆或人血白蛋白等物质。
1914年Abel等[1]首次提出PE这一术语的概念，20世纪60年代晚期，离心式PE分离器推出，1978年Tamai等[2]首次提出使用膜式分离法，1981年Martini首次报道PE用于治疗1例8岁肺出血肾炎综合征患儿。
随着疾病发生机制的不断阐明，生物材料、技术的革新及临床实践，PE治疗疾病的适应证逐渐扩大，1986年美国血浆置换协会(American Society for Apheresis，ASFA)第1版特刊对疾病进行了分类，提出PE可用于治疗的疾病；随着研究逐渐增多，证据等级的提高，在2016年ASFA的PE指南[3]中，PE已被应用于87种疾病，适应证179个，如系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)一种疾病对应重症狼疮和狼疮性肾炎2个适应证，尤其在非典型溶血尿毒综合征(atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS)、中重度重症肌无力(myasthenia gravis，MG)、吉兰－巴雷综合征(Guillain－Barre syndrome，GBS)、透析依赖的抗中性粒细胞胞质抗体(anti－neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关急进性肾炎等疾病中作为一线辅助治疗手段，可以挽救生命。
迄今为止，国内外所发表的PE指南均针对成人制定，并无儿童PE临床应用指南或共识；我国儿童PE技术存在地区不均衡、治疗不足及过度应用共存的问题。
为进一步规范PE在儿童中的应用，中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会于2016年10月正式启动制定儿童PE临床应用共识，筛选12种疾病并在全国开展PE应用情况调查，根据流行病学结果及现有的循证医学证据，专业委员会共经过6次讨论，最终选择9种疾病制定此共识。
血浆置换联合连续血液滤过救治小儿溶血尿毒综合征的机制探讨
血浆置换联合连续血液滤过救治小儿溶血尿毒综合征的机制探讨荣鹏,孟建中,白晓玲,王素霞,刘文渊,于颖,高飞(济南军区总院,济南250011)摘要:血浆置换(PE)联合连续血液净化(CB P)对小儿溶血尿毒综合征(HUS)的疗效观察及机制探讨。
回顾性分析21例重型HUS患儿在内科综合治疗同时,采用序贯血浆置换(PE)加连续性静-静脉血液滤过(C V VH)治疗前后生命体征、炎性细胞因子、生化指标等的变化。
经序贯PE加CBP治疗后患儿全身状况迅速改善,溶血控制,尿量增加,肾及其他各脏器功能检测指标逐步恢复正常,治疗前后炎性细胞因子、生化指标等具有显著差异。
说明PE联合CBP救治重型溶血尿毒综合征能显著清除致病性细胞因子,稳定内环境,改善内皮细胞功能增强疗效,尽早治疗可缩短病程,改善预后。
关键词:血浆置换;连续血液净化;溶血尿毒综合征;小儿;内皮细胞中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:1672-6278(2011)01-0046-03Mechanism of Sequential Plasma Exchange and Continuous Blood Purification in the Treatment o f Children Hemolytic Uremic SyndromeRONG Peng,MENG Jianzhong,BAI Xiaoling,WANG Suxia,LIU Wenyuan,YU Ying,GAO Fei(Jinan M ilitary A rea G eneral Ho spital o f PL A,Jinan250011,China)Abstr act:To discuss the mechanism of sequential plasma exchange(PE)and continuo us blo od purification(CBP)in the treatment of children hemoly tic uremic sy nd rome(HU S)as well as the therapeutic effectiveness.The change in vital sign,so me cytokine and biochemical indicato r befo re and after PE+CBP treatment in21cases of HUS w ith conventional treatment were analyzed.A fter PE+CBP,rapid i mprovement occurred in sy stematic co nditions,hemolytic co ntrol,urine increase.Functio ns o f kidney and other o rgans g radually reco vered to normal,they w ere all survived patients at acute phase and hemoly tic control,the function of kidney and o ther o rgan recovered.There w ere sig nifican tly differences in some cytokine and biochemical indicator before and after PE and CBP treatment.PE+CBP treat hemoly tic uremic sy ndro me can significantly remove so me of the pathogenic cy to kines,stablize internal environ ment,impro ve endothelial cell function to enhance efficacy,early treatmen t can shorten the course o f the di sease and improve prog nosi s.Key wor ds:Plasma exchange;Continuous blo od p uri ficatio n;Hemoly tic uremic syndro me;Paediatrics;Vascular endo thelial cells1引言溶血尿毒综合征(hemo ly tic uremic sy ndro me, HUS)是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能不全为主要特征的临床综合征。
血浆置换治疗儿童神经系统疾病的专家共识解读(完整版)
血浆置换治疗儿童神经系统疾病的专家共识解读（完整版）《儿童血浆置换临床应用专家共识》(简称《共识》)中提及血浆置换(plasma exchange，PE)在儿童神经系统疾病中的应用。
PE广泛应用于神经系统疾病的治疗，尤其对神经系统免疫性疾病如重症肌无力、吉兰－巴雷综合征(Guillain－Barrésyndrome，GBS)、急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)、感染相关脑病、自身免疫性脑炎、视神经脊髓炎谱系疾病、慢性脱髓鞘疾病[如多发性硬化(multiple sclerosis，MS)]及异型蛋白相关性神经病等均有不同程度的效果，而到目前为止，关于儿童神经系统疾病PE治疗的研究还缺乏大规模流行病学资料和高质量的临床研究。
近些年来我国临床医师多次报道过PE 在儿童神经系统疾病中的应用，但多数是回顾性临床分析，样本量也较小，效果评估无严格的金标准对照。
临床使用PE治疗免疫损伤相关的儿童神经系统疾病仍处于摸索阶段，《共识》中提及的3种主要疾病是有代表性的儿童神经系统免疫损伤性疾病，包括重症肌无力(myasthenia gravis，MG)、GBS和ADEM，这样的病种安排的目的是除了提供这3种疾病的具体PE外，也为其他发病机制主要是免疫损伤的脱髓鞘病变提供参考。
1 GBS1.1 临床特点GBS主要包括急性感染性脱髓鞘多神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)，影响运动和感觉外周神经，表现为急性进行性弛缓性麻痹。
其余类型根据病原及临床表现分为急性运动轴索神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acute motor and sensory axonal neuropathy，AMSAN)、Miller－Fisher综合征及急性自主神经病，不同类型的患者其自身抗体分布不同[1]，不同的临床分型及特异抗体见表1。
用血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过法治疗小儿溶血尿毒综合征
106《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium2020年第18卷第3期•临床医学*用血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过法治疗小儿溶血尿毒综合征的效果评析陶静，邱钟燕*（贵州省人民医院儿科，贵州贵阳550000）［摘要］目的：探讨用血浆置换（PE）联合连续性静-静脉血液滤过（CVVH）法治疗小儿溶血尿毒综合征（HUS）的临床效果。
方法：将2011年1月至2013年1月期间贵州省人民医院儿科ICU内收治的3例重症HUS患儿作为研究对象。
对这3例患儿均进行对症治疗，在此基础上为其使用PE联合CVVH法进行治疗。
然后，观察这3例患儿的治疗效果。
结果：治疗后，这3例患儿的病情均得到有效的控制，其肾功能及其他脏器功能的各项检测指标均恢复正常，其均未发生明显的并发症且均病愈出院。
在1年的随访期内，这3例患儿肾功能的各项检测指标均正常，其尿蛋白检测的结果呈阴性。
结论：用PE联合CVVH法治疗小儿H US的效果显著，可有效地清除患儿体内的致病因子，改善其肾功能。
［关键词］血浆置换；连续性静-静脉血液滤过；小儿溶血尿毒综合征［中图分类号］R725.5［文献标识码］B溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrone,HUS）是一种以急性微血管溶血性贫血、血小板的数量减少、急性肾功能衰竭（ARF）为主要临床特征的急性综合征［1］。
HUS患儿临床表现的轻重程度相差悬殊，重症HUS患儿的病死率高。
目前，临床上对重症HUS患儿尚无统一、有特效的治疗方法［2］。
有研究表明，单纯地对重症HUS患儿进行对症治疗，并不能有效地控制其病情。
本次研究主要是探讨用血浆置换（PE）联合连续性静-静脉血液滤过（CVVH）法治疗小儿HUS的效果。
1资料与方法1.1一般资料本次研究的对象为2011年1月至2013年1月期间贵州省人民医院儿科ICU内收治的3例重症HUS患儿。
本次研究对象的纳入标准是：1、患儿发生微血管性溶血性贫血、急性肾衰竭和血小板数量减少［3］。
CRRT儿科共识
持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识（急救学组提供）发布时间：2014-2-11 16:35:12持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会中华医学会儿科分会急救学组中华医学会急诊分会儿科学组一、引言脓毒症（Sepsis）是指感染（确诊或疑似）引起的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），是ICU病人死亡的主要原因之一，亦是当今危重病医学所面临的棘手难题。
2001年召开的国际儿科脓毒症会议，明确了儿童SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及器官功能障碍的定义，为大规模、多中心的临床研究奠定了基础。
虽然国际拯救脓毒症战役的开展为严重脓毒症诊治提供了指南，但严重脓毒症的病死率仍居高不下。
持续血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）又称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质治疗方式的总称。
CBP可通过滤过、吸附和透析等清除血液中大分子炎症介质、降低组织炎症介质水平、改善重要脏器功能，有助于脓毒症治疗。
因此CBP技术的引入为严重脓毒症的救治提供良好的前景。
二、与脓毒症相关的定义[1-2]1．严重脓毒症[Severe Sepsis]定义：脓毒症病人出现下列任何一种情况: ①循环功能障碍；②急性呼吸窘迫综合征；③两个或以上器官功能障碍。
2．脓毒性急性肾损伤（Septic AKI）定义：脓毒症病人合并AKI。
3. 急性肾损伤（AKI）定义：出现下列任一情况：①48小时内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；②Scr较基础值升高1.5倍；③尿量少于每公斤体重0.5ml/小时，持续6小时。
三、持续血液净化治疗儿童严重脓毒症的原理[3-5]CBP的主要原理为弥散、对流以及吸附；弥散主要能够清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等，对流可以清除中分子如细胞因子、炎性介质，而吸附主要针对不能通过对流清除的大分子如内毒素（LPS）、体内形成三聚体的肿瘤坏死因子（TNF）、体内与白蛋白结合的白介素10（IL-10）等，特异性吸附可通过选择性（如多粘菌素B）、特异性（如抗体等）方法清除内毒素。
《儿童血液灌流临床应用专家共识》评析重点内容(全文)
《儿童血液灌流临床应用专家共识》评析重点内容（全文）血液灌流(hemoperfusion，HP)是血液通过体外循环中灌流器的吸附作用，清除外源性和内源性毒物、药物及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到净化血液的目的[1]。
HP是目前临床上一种非常有效的血液净化治疗手段，尤其在药物及毒物中毒等治疗方面，是临床抢救危重中毒患者行之有效的方法。
药物治疗可以抑制炎症介质的产生，抑制毒物活性，而HP主要是快速清除已经产生的炎症介质和毒物，以达到迅速缓解临床症状的效果，所以HP在治疗相关危重疾病中具有重要价值。
1946年，Yatzidis[2]首次采用活性炭对尿毒症患者进行HP试验。
Chang[3]于1969年提出人工细胞概念，并制备出活性炭微胶囊，解决了在HP中由于血液相容性差和微小炭粒脱落造成血栓和白细胞、血小板下降问题，使得活性炭HP在医疗领域中的应用成为可能。
而高分子吸附材料用于HP是1970年由Rosenbaum等[4]首先提出和研究的，他们采用吸附树脂进行了药物中毒HP治疗，取得较好的效果。
1979年Terman 首次采用DNA免疫吸附技术成功治疗了1例系统性红斑狼疮(SLE)患者，开创了DNA免疫吸附治疗的先河，至此以后，DNA免疫吸附技术不断发展完善，并开始广泛应用于多种风湿免疫性疾病的治疗。
2001年在英国召开的欧洲第一届免疫吸附研讨会中，各专家一致认为免疫吸附是继药物、手术治疗风湿免疫性疾病的一种重要方法和前沿技术，它能使患者平稳度过危重期，最大限度地提供"治疗窗口期"。
2002年美国风湿病学会将免疫吸附疗法纳入类风湿关节炎治疗指南。
21世纪初国产DNA免疫吸附柱的诞生为危重SLE患者提供了新的治疗手段，2007年首次应用于儿童危重SLE的治疗[5]。
迄今为止，国内外所发表的文献均未见HP临床应用指南或共识，且发表的文献均为临床经验性总结，而缺乏前瞻性的随机对照临床研究，成人的文献较多，但这些成人临床经验在很多情况下并不适合于儿童。
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血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读（完整版）
溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的临床综合征，按病因可分为典型HUS和非典型HUS。
典型HUS又称腹泻相关性HUS，主要是志贺毒素大肠杆菌引起的HUS(STEC－HUS)；非典型HUS(atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS)是指补体旁路调节蛋白的异常。
补体调控蛋白包括H因子、I因子、B因子、C3、膜辅蛋白(membrane cofactor protein，MCP)及血栓调节蛋白(thrombomodulin, THBD)等。
分为先天性及获得性。
随着近几年对HUS 发病的认识，对于病因的治疗大大改善了患儿的预后。
目前国际上陆续发布了HUS治疗的指南和共识[1,2,3]，我国于2017年发布了中国儿童非典型HUS的诊治专家共识[4]，但目前国际上对于血浆置换(plasma exchange，PE)治疗典型及非典型HUS尚存在一定争议，为规范我国儿科医师对HUS的PE治疗，本课题组查阅了文献，结合我国HUS治疗的现状，单就PE治疗儿童HUS制定了共识。
现就共识解读如下。
1 关于典型HUS的PE的解读
典型HUS常有腹痛、呕吐及腹泻(脓血便)病史，与大肠杆菌O157型产生的志贺毒素有关。
近些年也发现除O157型大肠杆菌感染外，其他病原也可分泌志贺毒素产生HUS表现[5]。
志贺毒素可引起血管内皮细胞分
泌过度的VW因子，促进血小板的凝集及黏附。
体内及体外实验证实志贺毒素也可诱导补体旁路途径过度活化[6]。
PE可降低升高的VW因子及志贺毒素，抑制补体旁路的过度激活，理论上具有可行性。
但目前的研究显示，STEC－HUS患者血中未检测到游离的志贺毒素，也无足够证据表明PE治疗可使STEC－HUS患者获益。
在2011年德国爆发的STEC－HUS中，PE被用来治疗251例患者，但未观察到明显的获益[7]。
在2013年及以前的美国血浆置换治疗学会(American Society for Apheresis，ASFA)颁布的指南[8,9]上，PE治疗STEC－HUS的推荐等级均为Ⅳ级。
但近年有研究显示，PE对典型HUS 的严重神经系统症状改善具有积极作用[10,11]。
在2016年ASFA颁布的新版指南进行了调整，将伴有严重神经系统症状的STEC－HUS推荐等级列为Ⅲ级[12]。
但若不伴有严重神经系统症状的STEC－HUS，仍不推荐应用。
2 关于aHUS的PE的解读
主要是指由补体旁路途径调节蛋白的异常导致的aHUS，如H因子、I 因子、MCP等基因缺陷或自身抗体的产生，约60%的患者可以检测出补体调节蛋白基因的缺陷[13,14]。
血浆治疗包括PE和血浆输注(plasma infusion，PI)。
PE可以有效地清除抗体及功能异常的补体调节因子，同时补充缺乏的正常补体调节蛋白。
但需要指出的是，不同的补体调节蛋白异常因其分布、作用机制存在差异，对PE治疗反应不同，应该区分对待。
H因子是aHUS的重要调控因子，CFH基因突变在先天性aHUS占比最高，为20%～30%[15]。
而获得性aHUS被认为与抗H因子抗体相关，
抗H因子抗体可见于CFH1/3蛋白基因异常[16,17]。
欧美国家aHUS患者6%～10%抗H因子抗体阳性，而亚洲aHUS患者这一比例高达40%～60%[18,19,20]。
PE对抗H因子抗体阳性的患儿疗效显著，诱导缓解率高达70%以上[20,21,22,23]，在2010年至2016年ASFA的指南中，抗H 因子抗体相关的aHUS均为Ⅰ类推荐。
治疗方案参考欧洲儿科协会2009年颁布的指南，对于血浆治疗的持续时间，存在一定争议，有观点认为，在血浆治疗后完全缓解，并且肾功能正常的情况下，无并发症及血浆不耐受的患者，可继续进行血浆维持治疗[3]。
有英国学者观察了一个CFH基因突变的家系，发现每2周1次的维持性PI对于该家系患者能够起到预防复发的作用，他们认为H因子的半衰期为6 d，故诱导缓解后可尝试将PI过渡到每2周1次，但由于CFH基因突变的多样性，该治疗手段可能并不适合所有CFH基因突变患者[24]。
也无证据表明aHUS患儿必须接受终生治疗，部分患者在停止血浆治疗后达到长期缓解[25]。
除CFH基因突变外，补体调控蛋白基因还包括CFI、CFB、THBD、MCP等，由于发病率低，尚缺乏大样本PE治疗的临床研究[26,27,28]。
有小样本文献报道，血浆治疗CFI基因突变相关的aHUS，疗效欠佳，仅约25%的CFI基因突变患者获得缓解。
而血浆治疗可能有益于C3和THBD 基因突变的患者，一项研究显示对于THBD基因，PE治疗6例患者总计8次发病，其中7次成功诱导缓解[13]。
然而，因样本量所限，不能明确PE治疗有益于THBD基因突变相关的aHUS。
MCP被认为是表达在细胞膜上的跨膜蛋白，理论上PE对其治疗无效，该型复发频率较高，但相比其他先天型预后尚好，既往指南不推荐应用PE治疗[10]。
但近3年，有
报道PE可以诱导MCP相关的aHUS，临床症状迅速缓解，并且未监测到严重的不良反应[29]，2016年ASFA的新版指南中认为在基因突变的aHUS患儿中，PE应根据病情严重程度采取个体化决策。
需要特别说明的是，延误治疗是HUS预后不良的重要因素，一旦临床怀疑aHUS，应首先开展经验性的血浆治疗，待志贺毒素、ADAMTS13、抗H因子抗体及基因等结果回报后，酌情调整治疗方案。
依库丽单抗通过结合补体蛋白C5，阻断其裂解，从而阻止了末端补体成分C5a和膜攻击复合物(MAC) C5b－9的生成，阻止了其对内皮细胞的破坏，已经被大量应用于治疗aHUS，获得了不错的疗效。
其对aHUS患儿肾功能恢复，以及远期预后的改善优于PE。
因此发达国家已推荐依库丽单抗作为aHUS的一线治疗，并提出采用PE治疗的患者明确诊断aHUS 后停止PE改为依库丽单抗治疗的方案[2,3]。
对于PE治疗无效的患者，以及PE不能耐受的患者，也推荐应用包括依库丽单抗在内的免疫抑制剂治疗。
但在无依库丽单抗的情况下，应首选PE治疗。
值得注意的是，依库丽单抗虽然可以抑制补体的过度激活，却不能清除体内过多的抗H因子抗体，存在较高的复发风险[25]，且目前价格昂贵，应用仅局限于部分发达国家。
在2016年发布的关于aHUS国际共识[3]中指出，对抗H因子抗体阳性患儿PE需联合免疫抑制剂治疗。
在疾病确诊的24～48 h尽快行PE治疗。
根据病情可以采用PE加激素及免疫抑制剂治疗。
印度的队列研究显示，在早期应用PE联合免疫抑制剂治疗抗H因子抗体阳性aHUS患儿，预后得到了明显改善，在PE治疗后的缓解期，配合激素和吗替麦考酚酯
的治疗，可以显著提高疗效[18]。
因此，认为对aHUS应将血浆治疗及包含依库丽单抗在内的免疫抑制剂治疗作为整体，列为aHUS的治疗方案，通过协同作用达到治疗效果，根据抗体及基因结果调整治疗方案。
总之，积极的病因治疗，可以明显改善aHUS患儿的预后。