第八节 溶血尿毒综合征

第八节溶血尿毒综合征
溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS），是由多种病因引起血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭为特点。

本病可发生于各种年龄，主要见于婴幼儿及学龄儿童，是小儿急性肾衰竭常见的原因之一。

本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例多有家族史，且易复发。

该病尚无特殊疗法，死亡率高，近年采用早期腹膜透析等综合治疗，病死率已明显下降。

[病因及分型]
本病的确切病因尚不清楚，目前较公认的分型有：
1．腹泻后HUS（post—diarrhealHUS，D+HUS）占全部病例的90％左右，又称典型HUS。

已知本病与产生螺旋毒素（verotoxin，VT）的致病性大肠杆菌Ol57：H7、0266、Olll、O113、O121、O145等株及志贺痢疾杆菌I型有关。

2．无腹泻HUS（non—diarrheal HUS，D—HUS）约占10％的病例，又称非典型HUS。

常见于：
（1）感染：包括肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等感染和病毒感染如流感、EB、柯萨奇、埃可、人类免疫缺陷和粘病毒等均可导致本病。

（2）药物：使用环孢菌素、丝裂菌素、光辉霉素，长期服用避孕药等也可致本病。

（3）免疫与遗传缺陷：继发于无丙种球蛋白血症、先天性胸腺发育不全，部分HUS患者G—6—PD缺陷，HUS为常染色体隐性或显性遗传，有家族中同患本病的报道。

（4）其他：器官移植、肺癌、恶性高血压及自身免疫性疾病等。

[发病机制]
各种有害因素（包括螺旋毒素、神经氨酸酶、前列环素、内毒素及炎性细胞因子、细胞粘附因子、活性氧反应物质等）造成肾小球毛细血管内皮细胞损伤，血小板在肾小球毛细血管内皮细胞损伤处聚积，继而纤维蛋白沉积，形成纤维素血栓沉积，微血管血栓形成，导致肾脏局部微血管性溶血及血管内凝血。

由于内皮细胞肿胀及广泛肾内微血管栓塞，肾内血循环障碍、肾小球滤过率下降，而出现肾功能损害，重者可发生肾皮质坏死，而致急性肾衰竭。

另一方面，由于红细胞通过病变部位时受机械变形作用发生溶血性贫血。

HUS的发病可能与免疫有关。

理由是：①大部分HUS患者，尤其是儿童发病前有呼吸道或消化道感染的前驱症状，符合抗原—抗体反应的发病过程；②部分HUS患者病初IgA、IgM升高，IgG、补体C3减少，血中可测得Qb、Q，碎片、C3NeF 及B因子；③肾组织免疫病理学检查可见IgM、C3、C1q纤维蛋白原及备解素的沉积。

[病理]
主要病理改变位于肾脏。

光镜下急性期肾脏呈微血管病变，表现为广泛的纤维蛋白沉积，形成纤维素性血栓，毛细血管腔栓塞，内皮细胞肿胀，并不同程度地与基底膜分离，系膜增生，偶有新月体形成。

严重者可见系膜溶解，小动脉血栓形成及纤维素样坏死、肾皮质坏死。

缓解及治愈时内膜纤维增生闭塞、中层纤维化、轻至中度肾小管间质病变，晚期可见肾小球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩及间质纤维化。

免疫荧光检查可见纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ及血小板膜抗原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、Cl。

备解素沉积，电镜下可见内皮细胞增生、肿胀，内皮和基底膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基底膜，上皮细胞足突融合。

除肾脏受累外，尚可累及中枢神经系统、胃肠道、肺、心脏及其他器官，亦可见到微血管血栓形成及纤维素样坏死性病变。

上述病理改变可为局灶性，重者可呈广泛的肾小球及血管血栓形成伴肾皮质坏死。

[临床表现]
主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。

散发多见，少数地区呈暴发流行，国内以晚春及初夏为高峰。

典型临床表现为：
1．前驱症状近80％的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，伴中度发热。

腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，约1／3病例以呼吸道感染症状为前驱症。

前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。

2．溶血性贫血此期多在前驱期后数日或数周突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。

患儿突然面色苍白、黄疸（约占15％～30％），头昏乏力，皮肤粘膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分病人出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大，皮肤瘀斑及皮下血肿等症。

3．急性肾衰竭与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒。

4．其它尚可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。

[实验室检查]
1．血液学改变血红蛋白下降明显，可低至30～50g／L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。

白细胞（WBC）数大多增高，可达（20—30）×109／L，血小板减少见于90％的病人，可低至10×109／L，持续1～2周后逐渐升高。

骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体，Coomb试验阴性。

2．凝血与纤溶早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及X减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。

弥散性血管内凝血（DIC）表现者罕见。

3．生化改变血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆结合珠蛋白降低，血浆乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（丙酮酸脱氢酶）均升高。

超氧化物歧化酶（SOD）降低及红细胞膜脂质过氧化产物丙乙醛（MDA）增高提示自身红细胞抗氧化能力降低。

少尿期血尿素氮、肌酐增高，血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。

4．尿常规可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。

5．肾组织活检是确诊的依据并可估计预后，有人主张在急性期过后病情缓解时进行，因为急性期有血小板减少和出血倾向，肾活检表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。

[诊断和鉴别诊断]
典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、出血／血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。

确诊需行肾活检。

本症应与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）相鉴别。

HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别，后者中枢神经系统损害较HUS多见且较
重，而肾损害较HUS轻，TTP主要见于成人，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。

另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、急性肾小球肾炎、各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。

[治疗]
本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早进行腹膜透析和血液透析是治疗的关键。

1．一般治疗包括抗感染、补充营养、维持水电解质平衡等。

2．急性肾衰竭的治疗治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似（详见急性肾衰竭节），除强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡外，提倡尽早进行透析治疗。

3．纠正贫血一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。

如贫血严重，Hb在50-60g／L以下，可输少量血，尽可能输洗过3次的新鲜红细胞2．5～5ml／（kg·次），于2～4小时内缓慢输入。

必要时可隔6～12小时重复输入。

4．抗凝与纤溶治疗包括肝素、尿激酶、链激酶、双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林等。

5．输注新鲜冻血浆以恢复PGI2活性。

开始剂量为每次
30—40ml／kg，以后改为每次15~20ml／kg，直到血小板数升至正常或>150X109／I．，溶血停止。

由肺炎球菌所致的HUS 患者禁输血浆。

6．血浆置换疗法以补充、刺激PGl2生成所需的血浆因子或去除血浆中抑制PGI2的物质。

7．去纤维肽系一种多脱氧核糖核酸盐，具有抗血栓和纤维蛋白溶解活性，促进PGI2合成，用药后可迅速改善甚至消除神经症状、凝血异常现象，高血压得到有效控制，肾功能也可部分或完全恢复。

用法：10mg／（kg·d）静脉滴人1～2周后，可酌情改口服维持1～6月。

8．肾移植部分病人对上述治疗反应不佳，而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾脏移植手术，但肾移植后可再发本病。

[预后]
二十世纪60年代本病的急性期病死率达50％以上，近几年随着治疗方法的改进，病死率可降至5％～10％以下。

HUS 的预后主要取决于肾脏损伤的程度，偶可由于神经系统严重损害或因少尿、严重贫血、电解质紊乱、高血压诱发充血性心力衰竭、心跳骤停而致死。

影响预后的因素包括：①年龄及性别：婴幼儿预后好，男性较女性预后好；②类型：流行型较散发型为好；③肾损害重者预后差；④伴中枢神经系统受累者预后差；⑤反复发作者及有家族倾向者预后差；⑥Hb
和WBC数：高Hb水平（约100g／L），WBC数大于20．0X109几者预后不佳；⑦治疗方法：早期诊断，正确治疗、及早进行腹膜透析是降低急性期HUS病死率的关键。

HUS患者可在病情缓解后部分演变为慢性肾功能不全甚至需长期透析维持生命。